Traumatiskt hjärtstopp

Etiologin vid detta tillstånd är sällan primärt ett hjärtstopp utan initialt en fråga om uttalad cirkulationskollaps p g a andra faktorer och det kan vara viktigt att utifrån behandlingsalternativ tänka på detta tillstånd som en mycket svår hypotoni/hypoxi snarare än ett hjärtstopp (LOST - Low Output State in Trauma). De senaste åren har flera publikationer rapporterat en ökad överlevnad vid traumatiskt hjärtstopp (TCA - Traumatic Circulatory Arrest) jämfört med historiska data. I svenska HLR-rådets riktlinjer från 2021 presenteras nedanstående algoritm som bygger på European Resuscitation Councils (ERC) rekommendationer från 2021.

Riktlinje/Algoritm vid traumatiskt hjärtstopp/cirkulationsstopp

Cirkulationskollaps hos en traumapatient ska behandlas enligt traumatiska hjärtstoppsalgoritmen om inte starka belägg finns för att det är ett medicinskt hjärtstopp som är orsaken. Bedöm rimligheten för traumatiskt hjärtstopp utifrån känd traumamekanism och överväg samtidigt om orsaken till hjärtstoppet kan vara medicinsk. VF/VT/Arytmi som initial EKG-rytm kan tala för medicinsk åkomma även om det kan förekomma vid traumatiskt hjärtstopp (t ex hjärtkontusion) och ska under alla omständigheter defibrilleras omgående - parallellt med övrig resuscitering. Om traumatisk orsak förefaller osannolik ska HLR utföras enligt standard A-HLR algoritm. Vid osäkerhet om orsaken ska algoritmen för traumatiskt hjärtstopp följas och när man har utfört alla åtgärder går algoritmen automatiskt över till A-HLR. 

Vid traumatiskt hjärtstopp ligger fokus på att åtgärda reversibla orsaker simultant. Hjärtkompressioner är sannolikt mindre/inte effektiva hos en patient med traumatiskt hjärtstopp p g a obstruktiva orsaker och/eller hypovolemi. Hjärtkompressioner har lägre prioritet än nedanstående åtgärder och ska utföras när det är möjligt men får inte fördröja/försvåra åtgärd av reversibla orsaker. Ett effektivt genomförande av den traumatiska hjärtstoppsalgoritmen kräver en snabb och tydlig koordinering av personal och resurser och ett traumateam som kan sina uppgifter i detta skede. Traumaledaren styr resusciteringen.

Omedelbara åtgärder som ska göras parallellt om resurser finns - annars i denna ordning:

• Stoppa extern blödning - AKM-usk/ssk och ev. ortoped.
• Oxygenera/intubera - Anestesiläkare eller anestesi-ssk.
• Övertrycksinfusion av blodprodukter/vätska - IVA-/Anestesi-ssk
• Bilateral fingerthoracostomi - Kirurg & ev. anestesiläkare/traumaledare.
• Bäckengördel vid trubbigt polytrauma Ortoped och akm-usk/ssk.
• Grovreponera frakturer - Ortoped och akm-usk/ssk.
• (Ultraljud Hjärta, uteslut/bekräfta tamponad - Anestesiläkare)
• Thorakotomera och öppna perikardiet - Traumaledare (eller annan lämplig läkare)
• Samtidiga hjärtkompressioner - Övrig personal som ej gör ovanstående.
• Samtliga åtgärder fram till ev. thorakotomi tar högst ett par minuter för ett samspelt team.

Hypovolemi

Blödning är den vanligaste reversibla orsaken till traumatiskt hjärtstopp. Komprimerbar blödning åtgärdas med direkt tryck, tryckförband eller tourniquet. Påbörja övertrycksinfusion/-transfusion, helst med varm balanserad blodtillförsel av E-konc och Plasma i 1:1-förhållande. Om blodvärmare ej är uppkopplad finns ej tid att koppla upp det initialt. Vänta inte på blodprodukter om de inte finns i rummet utan använd kristalloid vätska tills blodprodukter finns. Sätt intraosseös infart omedelbart om inte befintlig pålitlig infart finns och försök att få in t ex ultraljudsledd infart samtidigt. Om pågående stor blödning i thorax eller buk misstänks och acceptabelt resultat ej erhålls på transfusion bör omedelbar thorakotomi övervägas med avsikt att komprimera/klampa aortadescendens för att temporärt minska blödningen och centralisera resterande blodvolym.

Hypoxi

Svår eller långvarig hypoxi p g a t ex ofri luftväg eller mekaniskt hämmade andningsrörelser leder till slut till hjärtstopp. Luftvägen ska säkras och syrgas ska tillföras. Maskventilation påbörjas omedelbart. Om intubation kan göras omgående är det bäst - läkemedel behövs normalt inte. Om intubation inte förväntas kunna genomföras inom ca 60 sekunder kan en larynxmask appliceras till dess intubation kan genomföras. Observera att oxygenering är målet - om syre går ned i lungorna får inte intubation fördröja övriga åtgärder.

Övertryckspneumothorax

Det är inte ovanligt att patienter med traumatiskt hjärtstopp har en övertryckspneumothorax, ffa vid penetrerande trauma. Om inte thoraxskada omedelbart och med säkerhet kan uteslutas ska bilateral thoraxdekompression utföras omedelbart med bilateral fingerthorakostomi (avlasta snabbt bilateralt som vid dränläggning med skalpell, peang och finger men vänta med drän för att spara tid). Sterilitet är av underordnad prioritet i detta skede. Prehospitalt utförs nåldekompression (Obs! I3-5 - midaxillärt), vilket inte alltid är tillräckligt och alltid måste följas upp med thorakostomi eller repeterade nåldekompressioner.

Bäcken-/lårbensfrakturer

Applicera bäckengördel och grovreponera stora frakturer för att potentiellt minska blödning i lilla bäckenet och/eller långa rörben.

Hjärttamponad

Ska uteslutas, antingen med ultraljud eller med nödthorakotomi. Vid misstänkt eller konstaterad hjärttamponad i samband med cirkulationskollaps ska nödthorakotomi övervägas. ERC:s rekommendation är att nödthorakotomi (se specifikt avsnitt) ska göras om tiden sedan sista kliniska livstecken är mindre än 15 minuter. Penetrerande trauma, ung patient och misstänkt tamponad talar för thoracotomi. Trubbigt trauma, äldre patient och troligen ej tamponad talar emot thoracotomi. Det finns inte tid att flytta patienten i detta skede utan thorakotomin ska göras på befintlig plats. Om ett snabbt hjärtultraljud kan göras och tamponadbild/perikardvätska kan uteslutas är det en stark indikator på att inte gå vidare med thorakotomi då man i studier ej haft några överlevare efter nödtorakotomi där tamponadbild saknats vid ultraljud.

Avbrytande av återupplivning

Återupplivningsförsök kan avbrytas när reversibla orsaker till hjärtstopp uteslutits eller åtgärdats och patienten trots detta inte återfått spontan cirkulation. Observera att man bör ha transfunderat en betydande mängd volym (>1L) innan man har tillräcklig cirkulerande volym. I övrigt gäller samma riktlinjer som vid medicinska hjärtstopp.