Gravida

Även om det i praktiken är två patienter att ta hand om vid omhändertagande av den gravida kvinnan, är det bästa sättet att säkerställa att barnet mår så bra som möjligt att resuscitera mamman optimalt enligt ABCDE.

Vad gäller diagnostiken skall nödvändiga röntgenundersökningar ej undvikas, dock bör barnet i möjligaste utsträckning skyddas. Tänk på att alltid kontakta gynekolog/obstetriker direkt för bedömning av gravid traumapatient. Vissa specifika saker bör beaktas:

• Uterus når vid 20:e graviditetsveckan navelplanet och kommer reducera utrymmet i buken och därmed så småningom thorax. Ventrikeltömningen är förlångsammad. Från andra trimestern är fostret inte skyddat av bäckenet, från tredje trimestern är uterus stor och tunnväggig.
• I sen graviditet finns hög risk för aspiration och svår intubation = van intubatör samt använd videolaryngoskop vid RSI.
• Det förekommer ofta en mindre mängd fri vätska i buken vilket kan ge falskt positivt eFAST.
• Förändrade fysiologiska parametrar under graviditet ger svårare triage.
  • Pulsen är förhöjd med 10–20 slag/min
  • Blodtrycket reducerat 5–15 mmHg.
  • ST-sänkningar och extraslag förekommer i ökad utsträckning på EKG.
  • Residualvolymen i lungorna är reducerad medan minutvolymen är ökad (sänkt pCO2)
• Plasmavolymen ökar under hela graviditeten, mer än de röda blodkropparna varpå EVF är reducerat (EVF på 31–35% är normalt). Kvinnan kan blöda 1,2–1,5 liter utan att hennes egna vitalparametrar påverkats, dock kan barnet vara påverkat innan dess. Tidig och aggressiv resuscitering är viktigt.
• Kompression av uterus mot v. cava kan uppträda från 20:e graviditetsveckan och ger minskat venöst återflöde och minskad hjärtminutvolym vilket kan ge cirkulationspåverkan och chock i ryggläge, vinkla alltid patienten åt vänster vid transport och immobilisering. Som akutåtgärd av cirkulatoriskt påverkad gravid patient på akutrummet rekommenderas dock först tippning av uterus.

• Placentacirkulationen är extremt känslig för katekolaminer, behandla chock med blod/vätska och undvik vasopressorer så lång det är möjligt.
• Prematurt förlossningsarbete är den vanligaste komplikationen till följd av trauma hos den gravida patienten, men detta kan vara svårt att upptäcka hos en medvetandesänkt eller intuberad patient.
• Tänk på att hypertension och kramper kan vara tecken på eklampsi.
• Buksmärtor och blödning per vagina vid trauma kan vara tecken på placentaavlossning eller uterusruptur. Atypisk svår chock med grav (höger) hjärtsvikt kan vara fostervattenemboli.
• Glöm inte Rh-immuniseringsprofylax till Rh-negativa mammor.

Peri mortem sectio (Resuscitiv Hysterotomi)

Algoritmen för traumatiskt hjärtstopp gäller även för gravida. Peri mortem sectio vid hjärtstopp hos kvinnan kan dock vara livräddande både för modern och barnet. Förberedelse för peri mortem sectio skall påbörjas omedelbart när cirkulationsstopp inträffar och om patienten ej återfått cirkulation. Inom 4 minuter bör ingreppet påbörjas omgående där patienten är, det finns ej tid att flytta patienten eller att vänta på ytterligare kompetens. Det finns dokumenterade fall av peri mortem sectio >30 minuter (och även prehospitalt) efter cirkulationsstillestånd där fostret har överlevt utan neurologiska sequele men sannolikheten för positiva utfall ökar ju tidigare ingreppet utförs och om effektiv HLR har förekommit genom hela förloppet.

Kontraindikationer:

Graviditet säkert <20v (påverkar inte återupplivningen så mycket och fostret är ej viabelt).

Återkomst av cirkulation hos patienten efter en kort stund.