Traumamottagande

De nationella traumalarmskriterierna gäller för Region Jämtland/Härjedalen. Patienterna triageras till Trauma nivå 1 eller nivå 2 enligt ovan. Patienter utsatta för trauma men som inte uppfyller något traumalarmskriterium triageras enligt RETTS.

Fördjupad beskrivning av nationella traumalarmskriterier

Nationella-traumalarmskriterier-2024.pdf Länk till annan webbplats.

Förtydligande angående misstanke om ryggmärgsskada

Många traumapatienter har smärta från ryggkotpelaren, vilket kan indikera en ryggskada med eller utan fraktur. Detta innebär inte nödvändigtvis att patienten har en ryggmärgsskada, även om man ska ha en hög misstankegrad speciellt hos patienter med sänkt medvetande. Tecken på ryggmärgsskada är neurologisk påverkan i en eller flera extremiteter. Bedömningen av akut ryggmärgsskada kan försvåras av ett fluktuerande förlopp. De initiala symtomen kan gå i regress trots att patienten har en ryggmärgsskada med vävnadsskada i ryggmärgen, utan vävnadsskada (spinal chock) eller kombinationsskada. Vid bedömning av ryggmärgsskada på skadeplats bedöm och fråga patienten om:

• Påverkan i en eller flera extremiteter i form av pågående
  • känselstörning
  • smärta
  • nedsatt muskelfunktion

• Påverkan i en eller flera extremiteter i form av övergående
  • känselstörning
  • smärta
  • nedsatt muskelfunktion

Det finns en utförligt text om behandling av spinala skador i avsnittet Särskilda diagnoser.

Tillägg/förtydliganden angående skademekanism

Det finns ett oändligt antal variationer på sätt att råka ut för en traumatisk skada. I forskningen har fokus varit på de globalt vanligaste och därav är de kriterier som finns beskrivna ovan de som tagits med. Här i Jämtland-Härjedalen har vi ofta skador relaterade till bland annat utförsåkning, downhillcyckling, skotrar, hästar och fyrhjulingar. Dessa skademekanismer talar för att patienten oskyddad har utsatts för högenergetiskt våld, och att det finns risk för svåra skador trots stabila vitalparametrar, varför tillägg/förtydliganden enligt nedan tillkommit under 2024.

Förtydligande angående observandum

I registerstudier av traumapatienter noteras det en relativt hög frekvens av svårt skadade traumapatienter som inte har utlöst traumalarm pga. att de ej har uppfyllt de vanliga larmkriterierna. Vid eftergranskning av dessa fall har det uppdagats att om hänsyn tagits till de observandum som anges nedan, så hade flera av dessa patienter kunnat utlösa nivå 2-larm. Det är sannolikt att dessa patienter kunde ha fått snabbare och effektivare behandling om de hade identifierats tidigt och fått ett ordentligt traumaomhändertagande. Huvuddelen av dessa hör till gruppen äldre patienter och/eller har någon form av ökad blödningsrisk.

Traumastyrning

I regionen hanteras den avancerade traumasjukvården på sjukhuset i Östersund. Alla patienter som uppfyller traumalarmskriterier, både Nivå 1 och 2 och där det bedöms finnas risk för svåra skador ska transporteras direkt till Östersunds sjukhus oavsett var i länet de skadats. Patienter som utsatts för trauma och som inte förefaller allvarligt skadade men uppfyller traumalarmkriterier för Nivå 2 kan initialt bedömas på vissa hälsocentraler där vana och utbildning för att hantera denna patientkategori finns. Frikostig kontakt med kirurgbakjour uppmuntras. Undantag för transport till Östersund sker när ambulanshelikoptern i några få fall transporterar patienter direkt till universitetssjukhus efter beslut av medföljande läkare, eller efter kontakt med relevant bakjour på sjukhuset.

Akuta sekundärtransporter inom Region Jämtland Härjedalen

I vissa fall kan patienter som uppfyller traumalarmskriterier komma in på en hälsocentral. Orsak till detta kan vara att patienten själv tagit sig dit, undertriagering på skadeplats eller försämring under transport. I de fall då det bedöms finnas risk för svåra skador, ska patienten snarast transporteras till Östersunds sjukhus efter en kort primär undersökning enligt ABCDE-rutin. Fokus ska ligga på att vid behov etablera fri luftväg, avlasta signifikant hemo-/pneumothorax, om möjligt med drän, samt initiera resuscitering. Ingen tidsfördröjande åtgärd ska utföras. Vid tveksamheter frikostig kontakt med kirurgbakjour. Samtliga traumapatienter som initialt bedöms på HC skall vid intransport till akutmottagningen Östersund inrapporteras som traumapatient och bedömas av ledningssjuksköterska utifrån kriterierna för trauma nivå 1 och 2 utan att ta hänsyn till att de initialt blivit bedömda på HC. Vid ankomst till akutmottagningen omhändertas sedan patienten utifrån given traumanivå.

Se länk: Riktlinje för handläggning av traumapatienter i primärvården Länk till annan webbplats.

Ambulansorganisationen i Region Jämtland Härjedalen arbetar utifrån ett regionalt beslutsstöd. Organisation av prehospitala sjukvårdsresurser och samarbete med olika aktörer på olycksplats (tex. polis, räddningstjänst) sker enligt konceptet PS (Prehospital Sjukvårdsledning) Allmänna riktlinjer för verksamheten inom skadeområdet(pdf) Länk till annan webbplats.-.Det kliniska omhändertagandet följer de principer som lärs ut inom kursen PreHospital Trauma Life Support, PHTLS™ med vissa regionala och nationella tillägg.

Resursoptimering vid prehospitalt traumaomhändertagande

Ambulansbesättningen ska analysera tillgänglig information på väg ut till olycksplatsen och bedöma om det redan i utlarmningen finns indikation på att ytterligare resurser (vägambulans, ambulanshelikopter, läkare, IVPA, räddningstjänst, polis, fjällräddning etc.) behöver utlarmas. Vid behov ska högre medicinsk kompetens övervägas. SOS, inre befäl och helikopterläkare kan vara stöd i denna samordning.

Ambulanshelikopter

Larmas via SOS. Bemannas av pilot, HTC (specialistsjuksköterska) och anestesiläkare. Ambulanshelikoptern kan i utvalda fall erbjuda snabbare transport till sjukhus, högre medicinsk kompetens och fler behandlingar och mer utrustning. Teamet har extra resurser vid traumaomhändertagande i form av ökad förmåga till luftvägshantering, smärtlindring, kärlaccess, hantering av thoraxskador och tillgång till omedelbar administration av blodprodukter (erytrocytkoncentrat och tinad plasma) samt bäckengördel. Läkare på helikoptern kan sökas direkt eller via SOS om ambulansbesättning önskar medicinskt stöd eller råd i utvalda fall av svåra patientfall (ej lämna-hemma-patienter) även om helikopterteamet inte kan/behöver komma.

Tid på skadeplats, blödande patienter och spinal rörelsebegränsning

Tänk alltid på att om möjligt korta ner tiden på skadeplats om patienten är allvarligt skadad. Om patienten är kritiskt skadad ska endast åtgärder göras som krävs för att avvärja livshotande tillstånd eller för att kunna genomföra transporten säkert göras innan avfärd. Detta då definitiv behandling av allvarliga traumaskador oftast sker inne på sjukhuset. Det gäller framför allt patienter som misstänks ha en pågående inre blödning med cirkulationspåverkan. I dessa fall prioriteras snabb avtransport efter att livshotande tillstånd har åtgärdats. Tidskritiskt skadade patienter ska skötas med försiktig hantering, men regelrätt urtagning ur fordon eller tidskrävande applikation av tex. SCOOPbår/Vakuummadrass eller dylikt ska inte göras på en cirkulationspåverkad patient om det signifikant förlänger tid till avfärd. Fortsatt undersökning/behandling ska ske under färd. Syrgas och intravenös infart prioriteras. Omhändertagande av traumapatienter prehospitalt görs enligt PHTLS och de lokala behandlingsriktlinjerna. För spinal rörelsebegränsning gäller de Nationella riktlinjer för prehospital rörelsebegränsning (LÖF) . Styv halskrage används dock inte i Region JH. Detta betyder inte att patienten har en frikänd kotpelare bara för att den inte har halskrage eller ligger på en SCOOPbår/vakuummadrass.

Ambulansjournal

Prehospitala enheter ska tillgodose att relevant information från skadeplats förs vidare till efterföljande vårdkedja. Det är viktigt att uppgifter från skadeplatsen, händelseförlopp, behandling och åtgärder och transporten dokumenteras så detaljerat som möjligt. För att denna information ska bli användbar senare i vårdkedjan och vid journalgranskning måste informationen skrivas i fritext. Syftet är att en senare del av vårdkedjan får tillgång till god förstahandsinformation från skadeplats och transport.

Inrapportering av traumapatient och utlösande av traumalarm

Bedöm utifrån larmkriterierna om traumalarm ska aktiveras. Om observandum eller tveksamhet föreligger ska primärjour kirurgi sökas via växeln (prio 2-sökning).

Trauma nivå 1-patienter

Larmas in till akutmottagningen ungefär 60 minuter innan ankomst. Om kortare tid, larma in snarast möjligt.

Trauma nivå 2-patienter

Ska larmas in ungefär 30 minuter innan ankomst.

Larmrapport

Uppge att ni vill utlösa traumalarm (ange rekommenderad nivå). Ledningssjuksköterskan på akutmottagningen antecknar informationen på särskilt rapportblad. Sträva efter att rapportera:

• Namn och personnummer
• Skadeplats
• Skadetid
• Utlösande larmkriterier
• Misstänkta skador
• Aktuella vitalparametrar
• Given behandling
• Risk för hot eller våld?
• Beräknad ankomsttid

Uppge vid behov specifika farhågor eller rekommendationer. Om inrapporterande ambulanspersonal ej har uppgivit all ovanstående information ska ledningssjuksköterskan specifikt efterhöra den saknade informationen. Larmmottagande ledningssjuksköterska på AKM tar beslut om vilken larmnivå som gäller i samråd med inrapporterande ambulanspersonal. Vid osäkerhet rådfrågas primärjour kirurgi som då tar definitivt beslut.

Allmänna riktlinjer för verksamheten inom skadeområdet(pdf) Länk till annan webbplats.

Syftet med den sekundära undersökningen är att upptäcka samtliga skador och avgöra behov av vidare undersökningar, tex radiologi och blodprover. Sekundär undersökning sker då patienten är resusciterad och någorlunda stabil eller under pågående resuscitering, vilket vanligen sker på akutrummet efter den primära undersökningen men hos kritiskt skadade patienter kan bli uppskjuten till senare på IVA/OP efter röntgen eller operation. Detta måste tydligt dokumenteras och rapporteras till mottagande enhet. Traumaledaren är ansvarig för att en sekundär undersökning alltid blir utförd inom rimlig tid. Om resuscitering pågår, tex blod går in, thoraxdrän förbereds etc så ska den sekundära undersökningen fortgå tills att man antingen måste avbryta för att patienten försämras eller att någon åtgärd måste utföras av kirurgen (drän, bäckengördel etc). I en situation då man inte hinner göra hela den sekundära undersökningen bör man prioritera att undersöka thorax/buk/bäcken, grovneurologi och ev uppenbar större skada.

Utförande

Kirurgen börjar med undersökningen, varefter ortopeden, efter klartecken från kirurg, fortsätter med extremitetsundersökning och eventuell neurologisk nivåbedömning. Ortopeden assisterar kirurgen med tex utrustning. Endast en person i taget undersöker patienten. Ortopeden kan med fördel samtidigt inspektera och exponera extremiteter men ska inte genomföra undersökningar som kan distrahera patienten från den undersökning kirurgen genomför.

Försök att få så noggrann anamnes som möjligt av patienten, ambulansteamet och övriga inblandade. AMPLE är ett sätt att strukturera informationsinhämtningen:

A (Allergies) Allergier

M (Medications) Mediciner (ffa betablockare & blödningspåverkande lm)

P (Past medical history) Nuvarande/tidigare sjukdomar.

L (Last meal) När åt/drack patienten senast?

E (Event/Environment) Vad har hänt? Yttre omständigheter?

Parallellt med den sekundära undersökningen tas venösa blodprover, temperatur och bladderscan. KAD och sond sätts vid behov på ordination från traumaledaren (överväg att använda Termistor-KAD/esofagus-termistor vid nedkyld patient).

EKG ska tas på äldre patienter, hjärtsjuka och vid thoraxtrauma. Ska ordineras av traumaledare men övrig personal får gärna fråga/påminna om det känns aktuellt.

Den sekundära undersökningen är en genomgång av patienten från “topp-till-tå” och innefattar även en grundligare undersökning av områden som redan undersökts under den Primära undersökningen:

Huvud

• Palpera huvud/skalp. Leta efter deformiteter, lacerationer och/eller blödning. Echymoser/hematom bakom örat eller runt ögonen eftersöks och vid ansiktstrauma palperas mellanansiktet noggrant efter misstänkta frakturhak. Patienten tillfrågas om bettet känns som det brukar. Vid medvetslös patient, känn även på käkarna med ett finger på insidan av tandraden. Inspektera munhåla efter skador om misstanke finns.
• Undersök pupiller. Bedöm storlek och symmetri. Testa direkt/indirekt ljusreflex.
• Undersök hörselgångarna bilateralt samt näsa. Cerebrospinalvätska och blod eftersökes.
• Skalplacerationer som blöder bör sys eller förslutas med en hudstapler på akutrummet då de kan blöda omfattande över tid. Övriga ansiktsskador kan oftast täckas med förband och vänta till senare.

Hals

• På medvetslös patient skall halsryggen vara stabiliserad manuellt, med kuddar, filt e dy.
• Halsen undersöks efter tracheas position för att eventuellt kunna hitta en deviation, krepitationer eller subkutana emfysem. Leta efter sårskador och svullnader
• Palpera halsryggen. Om låg misstanke om skada på en vaken patient utan större distraherande skador och utan större mängd analgesi kan patienten försiktigt röra på huvudet som test. Rotation, lateralflexion, flexion och extension testas i tur och ordning. Om ua kan rörelsebegränsning för halsryggen vanligen avslutas. (ortopedens riktlinjer ska användas)

Thorax

• Titta efter sårskador, hematom och uppenbara asymmetrier.
• Bröstkorgen auskulteras både anteriort och i axillerna.
• Palpera klaviklar, revben och sternum och leta efter subkutana emfysem, asymmetri och smärta.

Buk

• Titta efter sårskador och hematom. Hematom periumbilikalt kan vara tecken på intraperitoneal blödning. Hematom i flankerna kan likaså vara tecken på intraperitoneal eller retroperitoneal blödning.
• Inspektera buken med avseende på smärta. Palpera samtliga fyra kvadranter. Buken auskulteras för tarmljud.

Genitalia

• Perineum undersöks hos alla patienter med potentiell skademekanism avseende blödning eller echymoser/hematom.
  • Män – skrotalt hematom som kan vara ett tecken på bäckenfraktur eller trubbigt våld mot skrotum.
  • Kvinnor – blödning från vagina som kan vara tecken på bäckenfraktur, uterusruptur eller direkt intravaginalt våld.
• Blod kring meatus som kan vara tecken på uretraskada och innan uretraruptur uteslutits hos dessa patienter får man inte föra in en kateter via uretra. Använd suprapubisk kateter om urin måste tappas genast. I dessa fall bör FAST göras för att verifiera att det är/finns urin i blåsan och inte rör sig om annan vätska i buken.

I det här läget har kirurgen undersökt klart och ger klartecken till ortopeden som slutför sin undersökning.

Bäcken

• Titta efter sårskador, hematom och asymmetri.
• Palpera bäckenet. Börja med symfysen, crista iliaca-kanten och sedan över SI-lederna. Avsluta med tryck mot tuberositas ischi bilateralt.
• Om det finns misstanke om en bäckenfraktur bör du inte manipulera bäckenet p g a den potentiella risken för dislokation av koagel och efterföljande blödning. Om undersökningen hittills inte gett misstanke om bäckenfraktur och detta inte gjorts under den primära undersökningen av kirurgen kan du komprimera bäckenskovlarna försiktigt från lateralsidan för att bedöma indirekt smärta. Utåtriktad stabilitetsundersökning skall inte göras. Bäckengördel används endast på patient med instabil cirkulation och misstänkt bäckenskada.

Extremiteter

Alla extremiteter undersöks. Inspektera efter uppenbara skador och felställningar och palpera sedan noggrant.

• Kontrollera perifiera pulsar.
• Palpera de långa rörbenen samt lederna.
• Om ingen uppenbar fraktur upptäcks och patienten inte reagerar med svår smärta kan du sedan flektera i samtliga leder.
• Belasta rörbenen med kompression
• Palpera ben och leder i hand/fingrar och fot/tår översiktligt.

Grovreponera och fixera frakturer. Använd färdig skena, tex SAM-splint, Quick-splint, HARE eller dylikt. Gipsning kan ske på uttalat mekaniskt instabila rörbensfrakturer men enbart på en patient med stabila vitalparametrar och efter samråd med traumaledaren. Grovrengör och lägg förband på sårskador. Ge antibiotika vid öppna frakturer och överväg antibiotikabehandling vid stora eller kontaminerade mjukdelsskador.

Utökat neurologstatus

Om patienten är vaken och om behov finns, dvs en möjlig spinal skada kan föreligga, görs en mer noggrann bedömning av ryggmärgsfunktionen genom att testa sensibiliteten, exempelvis enligt följande.

• Klaviklarna (C3)
• Tummens dorsalsida (C6)
• Långfingrets dorsalsida (C7)
• Lillfingrets dorsalsida (C8)
• I höjd med bröstvårtorna (T4)
• Epigastriet (T6)
• Arcus (T8)
• Naveln (T10)
• Buken strax ovan symfysen (T12)
• Patella (L3)
• Fotryggen på lateralsidan (S1)

Motorisk bedömning enligt följande:

• Armbågsflexion (C5)
• Handledsextension (C6)
• Armbågsextension (C7)
• Flektion av långfingret (C8)
• Abduktion av lillfingret (T1)
• Höftflektion (L2)
• Knäextension (L3)
• Dorsalflexion av fotleden (L4)
• Långa tåextensorn (L5)
• Plantarflexion av fotleden (S1)

På en medvetslös/sövd patient får man nöja sig med att kontrollera förekomst och symmetri av djupa senreflexer.

• Biceps/Triceps/Brachioradialis (alla endast om fynd/misstanke om skada)
• Patellarsenan
• Achillessenan
• Babinski

Observera att sövda patienter och framför allt de som är muskelrelaxerade har svagare/uteblivna reflexer. Undersök alltid grovneurologi innan en patient sövs.

Tertiär undersökning

Kort efter att patienten har genomgått radiologisk undersökning och/eller genomgått akut operation eller en observationsperiod och är kliniskt stabiliserad, ska en förnyad klinisk undersökning, sk tertiär undersökning, genomföras. Denna undersökning ska göras samtidigt av ansvariga läkare från kirurgi, ortopedi och ev annan inblandad specialitet. Patienten befinner sig vanligen på IVA eller akutmottagningen i detta skede. Undersökningen är en topp till tå-undersökning av hela kroppen motsvarande en upprepad sekundär undersökning med extra fokus på oupptäckta skador. Kontroll av blodprover, radiologisvar samt ordination av ev antibiotika, tetanusprofylax, trombosprofylax och rörelsebegränsning/mobilisering görs i samband med undersökningen.

När patienten har genomgått DT-undersökning söker ansvarig sjuksköterska på AKM eller IVA primärjour kirurgi som i sin tur samordnar en snar undersökning av patienten med berörda läkare från kirurg, ortoped och ev. andra inblandade kliniker. Dvs samma dag/natt.

Traumaledarens roll

Vid trauma nivå 1 skall en läkare med specialistexamen i kirurgi närvara utöver den primärjour i kirurgi som utför det praktiska arbetet, dennes roll blir då att vara traumaledare. Traumaledarens uppgift skall vara att leda och prioritera traumateamets arbete, för att optimera omhändertagandet.

• Ansvarar för omhändertagandet på traumarummet.
• Deltar inte primärt i de patientnära arbetsuppgifterna på traumarummet, men kan vara behjälplig vid vissa åtgärder.
• Leder check-in (se nedan)
• Kontrollerar traumateamets sammansättning inför patientens ankomst, behövs någon ytterligare resurs med specialkompetens?
• Övervakar traumaomhändertagandet och ser till att strukturen enligt ATLS-konceptet följs, men kan när som helst välja att teamet ska avvika från handläggningen enligt ATLS-konceptet utifrån patientens tillstånd, tex. om patienten bedöms ha lindriga skador eller behöver ett omedelbart operativt ingrepp eller annan åtgärd utförd.
• Konfererar med övriga läkare i traumateamet om den fortsatta utredningsgången.
• Sammanfattar och meddelar fortsatt behandlings-/utredningsplan – OP/DT/IVA/AKM?
• Avgör när övriga medlemmar i traumateamet inte längre behöver närvara.
• Informerar anhöriga om fynd och fortsatt utredning.

Check-in

Inför omhändertagandet bör teamet samlas på akutrummet i god tid innan patienten anländer. Minst 10 minuter innan beräknad patientankomst vid trauma nivå 1, men helst tidigare i händelse av att patienten ankommer tidigare. Alla i teamet tar på sig skyddskläder och namnlappar. Traumaledaren (eller ev. annan personal), leder därefter en strukturerad genomgång där alla ska lyssna/delta:

• Presentation av teamet, namn och funktion.
• Kort genomgång av larminformation. Om det prehospitala larmmeddelandet eller initial undersökning på akutrummet ger information om följande omständigheter bör förstärkning av det primära teamet övervägas:
• Penetrerande thoraxskada med cirkulationspåverkan – kärlkirurg.
• Spädbarn – primärjour barn.
• Gravid patient – primärjour gynekologi.
• Komplex luftvägspatologi, svåra ansiktsskador etc. – öron/näsa/hals-jour.
• Traumateamets säkerhet
• Sammanfattning av vilka skador/problem och åtgärder som kan bli aktuella.
• Genomgång/bekräftelse av att förväntat relevant utrustning och läkemedel är förberett/förbereds, tex blod/blodvärmare (ev. upphängt och klart), thoraxdrän, intubationsutrustning, bäckengördel, splintar, BairHugger etc. Förtydliga vem som gör vad.
• Gärna en snabb genomgång av planen för omhändertagandet. Brådskande?
• Uppmaning till tydlig kommunikation och en allmänt låg ljudnivå.
• Uppmuntra till frågor/synpunkter.

Externa specialister som ansluter till teamet uppger vid ankomst sin funktion för dokumentationsansvarig sjuksköterska, placerar sig bakom den röda linjen på akutrummet och inväntar direktiv från traumaledaren. Dessa konsulter förväntas inte praktiskt att delta i omhändertagandet på akutrummet utan utgör i regel rådgörande stöd för fortsatt handläggning. När förberedelserna är klara bör en sjuksköterska från traumateamet gå ut i ambulanshallen och möta upp ambulansen för att assistera ambulansbesättningen med urlastning. På akutrummet ges en kort rapport av prehospital personal då alla i teamet står stilla och lyssnar. Därefter flyttas patienten över till akutrummets brits (som är förberedd med traumatransfer och lakan) efter rapport. Vid kritiskt instabil patient kan överflyttning och start av behandling ske innan/parallellt med rapporten. I de fall den skadade inkommer på scoopbår kvarstannar ambulanspersonalen för att hjälpa till att avlägsna denna. Undersökande läkare delger högt och tydligt sina fynd till teamet från A-E samt den sekundära undersökningen. Övrig personal kommunicerar koncist och tydligt om hela teamet/traumaledaren behöver höra informationen. Övrig kommunikation ska vara lågmäld och riktad direkt till berörd person. Infoga länk till kirurgens dokument gällande arbetssätt för undersökande läkare gällande primär och sekundär undersökning

För en detaljerad arbetsbeskrivning av varje teamdeltagares arbetsuppgifter v.g. se arbetsbeskrivning för traumateamets medlemmar.

Avslut - Checkout

I slutet av omhändertagandet skall traumaledaren i samråd med teamet, tydligt göra ett muntligt “avslut” eller “checkout” med en tydlig fortsatt plan där alla närvarande får information om:

• Reevaluering av ABCD.
• Sammanfattning av patientens skador, kliniska status och behandlingsplan.
• Om patienten ska ha spinal rörelsebegränsning.
• Var patienten skall ta vägen nu.
• När och hur bråttom det är.
• Vilka som skall åtfölja patienten.
• Vad som behöver göras innan eller under tiden.
• Var patienten skall ta vägen efter eventuell röntgenundersökning.

För instabila patienter är målsättningen ≤ 15 minuter från ankomst till avtransport till operation/DT eller IVA och för mer stabila patienter ≤ 30 minuter.

I samband med avtransport från akutrummet ska hela teamet hjälpas åt så att patient och utrustning kan flyttas på ett snabbt och säkert sätt.

• Infusioner, blodvärmare, övervakningsmodul (om ej akutpendel används), ev thoraxdrän flyttas över till brits.
• En sjuksköterska från AKM följer alltid med vid transport och sammanställer dokumentationen i traumajournalen.
• Hypotermiprofylax med värmetäcke och/eller varma filtar.
• För att underlätta förflyttning av patient från akutbrits till DT-brits på röntgen placeras vidhängande dränage, kateterpåsar etc på höger sida av akutbritsen redan på akutrummet. Ska patienten till operation placeras de på patientens vänstra

Arbetssättet på akutrummet vid trauma nivå 2 är i princip detsamma som vid nivå 1. Skillnaderna är huvudsakligen:

• En separat traumaledare är inte obligatoriskt. En senior ST/specialist i kirurgi/anestesi kan med fördel agera traumaledare om de finns som extra resurs. Annars har kirurgläkaren rollen som både undersökande läkare och traumaledare.
• Ansvarig läkare från Kirurgi, Anestesi och Ortopedi ska vara minst legitimerade men det är inget krav att de ska vara specialister.
• Operationssjuksköterska kommer ej.
• Intensivvårdssjuksköterska kommer ej.
• Blodcentralen förbereder inte blod.
• Operationsavdelningen hejdar ingen verksamhet.
• Röntgenpersonalen fortsätter verksamheten på DT:n som vanligt.

Om patienten verkar lindrigt skadad efter att den primära undersökningen är gjord ska ansvarig kirurg besluta vilka medlemmar av traumateamet som behöver kvarstanna för vidare handläggning av patienten.

Uppgradering av nivå 2- till nivå 1-larm

Om patienten befinns vara mer skadad än befarat kan ledningssjuksköterska eller teamledare/kirurg uppgradera till nivå 1-larm. Detta görs genom att göra en ny traumasökning med nivå 1, utan tidsangivelse, vilket förstärker teamet med IVA-ssk och Op-ssk samt att blodcentralen färdigställer en Traumablodbox och att DTn och OP får signal att förbereda verksamheten. Notera dock att inga bakjourer eller radiolog får denna sökning utan måste sökas manuellt.

Traumapatienter skrivs in i akutliggaren i Cosmic som vanligt. Som besöksorsak anges Trauma Nivå 1, Trauma Nivå 2.

På akutrummet fyller dokumentationsansvarig sjuksköterska i traumajournalen (pappersdokument) enligt vad undersökande läkare ropar ut. I traumajournalen antecknas även regelbundet (minst var 5:e minut) de vitalparametrar som noteras på akutrummet. Läkemedelsadministrationer som genomförs dokumenteras även de i traumajournalen.

När patienten lämnar akutrummet ska traumajournalen medfölja patienten till nästa instans. Under denna tid fortsätter ansvarig sjuksköterska som är med patienten att dokumentera vitalparametrar och givna läkemedel i traumajournalen. Om patienten läggs in på sjukhuset ska ansvarig kirurg och ortoped göra en formell inläggningsanteckning i Cosmic samt upprätta en ordinarie läkemedelslista som därefter är den som ska gälla vid ordination och dokumentation av läkemedel. Traumajournalen ska scannas in i datorjournalen efter avslutad vårdtid. Beslut om avvikande kliniktillhörighet dokumenteras i Cosmic.

Oidentifierad patient

Om en patient inte kan identifieras får hen en tillfällig identitet. Det finns färdiga mappar på akutrummen. Det reservnumret används sedan på röntgen, kem.lab, blodcentralen och på avdelningen. Det id-band som patienten fått med reservnumret behålls på patienten hela vårdtiden, även sedan den riktiga identiteten fastställts. Då man har fått fram rätt identitet ska reservnummer och riktigt personnummer kopplas ihop i Cosmic.

Närstående

Vid alla traumalarm uppmuntras att närstående till den drabbade närvarar på akutrummet med stöd av anhörigmottagare från AKM. Det är dock rimligt att antalet anhöriga närvarande inne på akutrummet begränsas till max två personer.

Personal

Personal under utbildning/inskolning samt studenter kan närvara i traumarummet om de har en handledare som samtidigt närvarar eller är del i traumateamet. Dessa åskådare ska vara helt tysta och ska hålla sig bakom den gula linjen i traumarummet och i övrigt vara uppmärksamma på att inte vara i vägen för ordinarie personal och eventuell utrustning som behövs för omhändertagandet. Iakttag respekt och utrymme för anhöriga som närvarar. Om det upplevs som för trångt eller för hög ljudnivå i rummet får traumaledaren avgöra om vissa/alla åskådare ska gå ut från rummet. ST-läkare, sjuksköterskor och undersköterskor under inskolning har företräde att närvara på akutrummet i de fall antalet åskådare behöver begränsas.

Kliniktillhörighet och patientansvar

Alla traumapatienter med bekräftade eller misstänkta skador på flera lokalisationer av kroppen tillhör Kirurgkliniken det första dygnet. Patienter som konstaterats ha enbart lokaliserade extremitetsskador och där inga kirurgiska skador har hittats och där ingen observation eller intervention behövs utöver för de ortopediska skadorna, tillhör efter det initiala omhändertagandet ortopedkliniken. Samma princip gäller för övriga kliniker. Detta ska beslutas gemensamt av traumaledare och ansvarig läkare från berörd klinik. Beslutet gäller från att det är dokumenterat (och skrivet) i datorjournalen av kirurg/traumaledare.

Ansvarig läkare från berörd klinik är ytterst ansvarig för vården av patienten och att driva handläggningen även på IVA med hjälp av personal på anestesikliniken. Detta ansvar gäller även inför sekundärtransport till regionsjukhus eller annat traumacenter. Detta för en bedömning av hur brådskande transporten är och hur man ska förhålla sig till ev förseningar eller förändringar i patientens tillstånd.

Vid stor/smutsig mjukdelsskada, öppen fraktur, öppen buk-/thoraxskada, öppen skallbasfraktur och ansikts-/käkfraktur öppen till munhåla bör antibiotikaprofylax ges. För vuxna ges initialt en första dos av IV Cefotaxim 2g (vid PC-allergi: IV Clindamycin/ Dalacin 600 milligram x 3). Ansvarig kirurg/ortoped, ev i samråd med infektionsläkare avgör fortsatt antibiotikastrategi. Vid smutsiga sårskador bör Tetanusprofylax övervägas. Vid misstanke om att den skadade kan vara ovaccinerad, och där läkare bedömer att det finns risk för stelkramp, ges immunglobulin samt fulldos vaccin efter provtagning för bestämning av antikroppsnivå mot stelkramp. Vidare handläggning bestäms utifrån detta svar.

• Fulldosvaccin med full antigenhalt:
  • 1 ml Tetanusvaccin SSI i.m i vänster arm.
• Immunoglobulin:
  • 1 ml = 250 IU Tetagam i.m i låret (finns på akutmottagningen).

Hos patient som erhållit tetanusvaccin ges en dos med påfyllnadsvaccin oavsett antal tidigare doser. Innan utskrivning skall klargöras om ytterligare doser behövs.

• Påfyllnadsvaccin med reducerad antigenhalt:
  • 0,5 ml diTeBooster i.m.