Barn

x Katastrofal extern blödning

Stoppa pågående stor extern blödning. Detta är framför allt en prehospital åtgärd. Det är mycket ovanligt att det inte är åtgärdat vid ankomst till akutmottagningen men det kan förekomma när patienten kommer in med egen transport. Blödning stoppas i första hand med manuellt tryck över blödningskällan följt av tryckförband. Om detta inte fungerar bör en tourniquet anläggas tillfälligt (vanlig tourniquet finns i blödningsbacken och tryckluftstourniquet finns på rum B22 på akutmottagningen), ortopeden är i huvudsak ansvarig för att praktiskt genomföra detta. Denna blodstillning pågår i praktiken samtidigt med att A och B börjar undersökas och åtgärdas.

A Luftväg med halsryggskontroll barn

Det större huvudet i förhållande till kroppen hos små barn ger lättare ofri luftväg och ett dåligt intubationsläge när barnet ligger platt på rygg. Polstra under barnets axlar för att ge neutralläge (“sniffing position”) hos barn under ca 2–3 år. Spänn inte fast barn som är rädda och kämpar emot. Rörelsebegränsning medför då enbart ökad risk för spinal skada. Använd manuell stabilisering och/eller block eller filtar runt barnets huvud. Observera att barn kan ha ryggmärgsskada utan kotpelarskada. Luftvägen innehåller ofta lösa tänder. Ökad risk för främmande kroppar. Smalare, högre liggande larynxingång kan ge svårare visualisering av stämbanden vid intubation, använd videolaryngoskop. Kort trachea ger större risk för bronkintubation och risk för tubluxation. Auskultera, utvärdera, reevaluera. Använd alltid vågformskapnografi för omedelbar tublägesverifikation. Koniotomi på små barn kan ge svårbehandlade strikturer och på barn under 8 år rekommenderas trakeotomi om möjligt. Nålkoniotomi och jetinsufflation rekommenderas ej men kan användas som en kortvarig brygga till definitiv åtgärd.

B Andning och ventilation barn

Barn är vanligtvis hjärtfriska. Den vanligaste orsaken till hjärtstopp är hypoxi, som leder till bradykardi och i värsta fall asystoli. Säkerställ fria luftvägar och adekvat oxygenering!

Liten FRC (Funktionell Residualkapacitet) och hög metabolism ger snabb desaturation vid dekompensering. Koppla alltid syrgas med reservoar på påverkade barn. Vid ventilation är det relativt sett högre AF och mindre tidalvolymer än vad vi ger till vuxna. Betänkt deadspace vid mask- och slangkopplingar. Luftfylld ventrikel vid maskventilation kan ge försämrad ventilation hos det lilla barnet, sätt V-sond tidigt eller sonda temporärt under pågående maskventilation. Barn har en elastisk bröstkorg och intrathorakala skador som lungkontusioner kan på grund av detta förekomma utan att revbensfrakturer uppstår. Barn har dessutom ett mer rörligt mediastinum och är mer benägna att få övertryckspneumothorax. Nåldekomprimering och thoraxdränsättning följer samma principer som för vuxna.

C Cirkulation och blödningskontroll barn

Hög förmåga att kompensera kan initialt ge till synes normala parametrar trots stor blodförlust. Barn kompenserar hypovolemi främst med takykardi, och cardiac output blir frekvensberoende. Symtom på blödning kan vara blekhet, dålig kapillär återfyllnad (> 2 sek efter 5 sek kompression centralt), tilltagande konfusion och försämrad diures (spädbarn <2 ml/kg/h, barn <1 ml/kg/h). Försämring sker snabbt när kompensationsmekanismerna uttömts och hypotoni är ett sent och allvarligt tecken vid chock. Två grova venösa infarter eftersträvas men venös access kan vara svårt. Intraosseös nål sätts efter två misslyckade nålsättningsförsök eller tidigare på ordination om påverkat barn. Intraosseös nål finns på akutrummet (ge lokalbedövning Carbocain 10 mg/ml, upp till max 5mg/kg om vaket barn). Häri kan vätskor, blodprodukter och läkemedel ges akut. Primärt stickställe på barn är medialt om tuberositas tibia. Eftersträva säkra venösa infarter även efter satt intraosseös nål. Uppskattad blodvolym beräknas till ca 80 ml/kg kroppsvikt. Som för vuxna, använd kristalloider med måtta. Första bolus av Ringer-Acetat ges med högst 10 ml/kg och kan möjligen upprepas beroende på effekt. Vid utebliven/övergående effekt och cirkulationspåverkat barn med misstänkt blödning, byt omedelbart till enbart blodprodukter (i förhållande 2:2:1). Aktivera Massivt blödningsprotokoll på samma indikationer som för vuxna (se avsnittet Blödning, blodtransfusion och Damage Control Resuscitation). Blodprodukter ges initialt med 10 ml/kg men titreras därefter utifrån fysiologisk respons. För maximal kontroll kan transfusionen ges för hand med t ex en 50 ml-spruta via trevägskran till mindre barn. Barns koagulationssystem skiljer sig åt från vuxnas och vid mer avancerad koagualtionsmodulerande terapi än nedanstående bör koagulationsjour konsulteras. Detta har i regel ingen plats på akutrummet och vid utebliven respons på given resuscitation bör istället kirurgiska åtgärder övervägas.

• E-konc 10 ml/kg IV/IO
• Plasma 10 ml/kg IV/IO
• Trombocyter 10ml/kg IV/IO
• Tranexamsyra 20 mg/kg IV/IO (15 mg/kg om mindre allvarlig blödning)
• Fibrinogen 50 mg/kg IV/IO (Max 4g)
• Calciumglukonat 0,5 ml/kg IV/IO (Max 20 ml/dos)

D Bedömning av medvetandegrad barn

Barns huvud är förhållandevis större och tyngre. Detta gör att barn är mer benägna att drabbas av skallskador. Skalltrauma utgör 50 % av barntrauma och är den vanligaste orsaken till död. Medvetandegrad bedöms enligt RLS eller AVPU. Särskild pediatrisk GCS-skala finns.
Medvetandepåverkan kan vara hypoglykemi, glöm inte kontrollera B-glukos. Smärtlindring är om möjligt ännu viktigare hos barn än hos vuxna. Detta bör prioriteras tidigt, innan stockvändning och frakturstabiliserande åtgärder om patienten inte är i ett kritiskt tillstånd. Opiater är att föredra, t.ex. fentanyl/alfentanil, före esketamin/ketamin. Var liberal med perifera nervblockader på i övrigt stabila barn, t.ex. femurfrakturer.

E Exponering, hypotermiprofylax barn

Stor kroppsyta i förhållande till vikt ger stor känslighet för värmeförluster och snabb hypotermi. Täck över med varma filtar, och helst varmluftstäcke (lämpligast undertäcke). All tillförd vätska ska vara varm.

Akutvagn för barn (“barnvagnen”) finns på triaget. Denna ska alltid hämtas in till akutrummet vid larm om förväntat barntrauma och tas in av akutpersonalen. Lådorna i vagnen är indelade enligt ABCDE med utrustning för olika viktklasser. Tabeller med normala vitalparametrar för olika ålder/vikt finns på vagnen, samt riktlinjer för storleksval av utrustning och dosering av vanliga läkemedel vid resuscitering. Observera att blodtrycksmanchett och saturationsmätare för barn måste användas. Vid användning av IVA:s övervakningspendel måste i skrivande stund barnövervakningssladdar mm tas med från IVAs Barnakutvagn. Respiratorn på akutrummet kan användas för barn över 7 kg kortvarigt med befintligt slangset. För mindre barn måste det bytas till neoslangar (Finns i låda i respirationsskåpet på akutrummen). Använd barnfilter och minimalt med mellankopplingar för att reducera dead space.

Teamet ska vara samlat i god tid och anhörigmottagare är extra viktig i dessa fall. Sträva efter en så lugn miljö som möjligt. Anhöriga ska få närvara i akutrummet om de vill, om de inte utgör en fara för personal/patient eller uttalat stör omhändertagandet. Hos vakna barn är det ofta värt att ha en anhörig vid barnets sida, med möjlighet att trösta och lugna, under hela omhändertagandet, även om det är något trängre att arbeta för teamet.

Beakta observandum i traumakriterierna och var frikostig med upptriagering vid tveksamheter eller misstänkt högenergivåld med polytrauma hos oskyddad ung patient. Barn kan hastigt bli försämrade. Överväg således ytterligare förstärkning av teamets kompetens med närvaro av bakjourslinjer. Barnläkare ska inte sökas regelmässigt. Vid fall med spädbarn eller barn med avancerad kronisk sjukdom kan närvaro av barnläkare övervägas. Beslut tas av traumaledare i samråd med narkosläkare.

Förbered TraumaTransferens remmar för barnets förmodade storlek. Arbetsordning och traumaomhändertagande följer i övrigt samma principer som för vuxna.