Brännskada

Principerna för initial bedömning av brännskadepatient är densamma som för traumapatienter enligt ATLS. Bedömning och behandling av livshotande tillstånd har alltså alltid högre prioritet än bedömning och behandling av själva brännskadan.

Viktiga anamnestiska uppgifter:

• När skedde skadan?
• Typ av skada? (skållning, flam-, elektrisk, kemisk),
• Exponering (duration? temperatur?)
• Brand i slutet rum? Risk för inhalationsskada?
• Annan skada? Medvetslöshet?

Patient med medelsvår och svår brännskada skall bli föremål för vård hos någon av de två brännskadecentrum som finns i Sverige, Akademiska sjukhuset i Uppsala samt Universitetssjukhuset Linköping. För mer utförlig beskrivning av kriterier för vård på Brännskadecentrum, se Brännskadekompendium Länk till annan webbplats..

Primärt omhändertagande A-E

Tänk på egen säkerhet. Eld, rök, elektricitet, kemikalier. Använd full skyddsutrustning med hela förkläden, munskydd och glasögon/mask och handskar.

A Luftväg

• Alla patienter skall ha O2 100 % >15 l/min via mask (helst 30–60 l/min - fortsätt skruva upp O2 förbi 15 l/min). Alternativt kan Non-Invasiv Ventilation med 100% O2 användas.
• Ödem och obstruktion av luftvägen kan uppkomma genom brännskada på halsen eller inhalation av brandrök.
• Misstanke om inhalationsskada bör beaktas vid:
  • Brännskada i ett slutet rum
  • Produktion av sotigt sputum
  • Perioral eller intraoral brännskada
  • Förändrad medvetandegrad
  • Ansträngd andning
  • Heshet
  • Kliniska tecken på ofri luftväg är stridor, agitation, oro, ångest, dyspné, näsvingeandning och interkostala indragningar.
• Vid tecken på ofri luftväg skall patienten intuberas. Succinylcholin (Celocurin) kan användas under de första 24 timmarna efter brännskada. Observera att luftvägen kan vara svullen och att luftvägen tappas helt i samband med intubation. Ha hög beredskap för alternativa induktions-/intubationsmetoder samt kirurgisk luftväg. Halsryggen bör stabiliseras vid eventuell intubation.

B Andning

• Inhalation av brandrök kan ge upphov till ödem i nedre luftvägarna och bronkobstruktion, risk finns för toxisk lungskada.
• Circumferent djup brännskada runt thorax kan hämma andningsrörelse varvid behov av eskarotomi kan föreligga. Se appendix.
• Kliniska tecken på akut andningssvikt är oro, agitation, ångest, sänkt medvetandegrad, dyspné och cyanos.
• Vid tecken på akut andningssvikt skall patienten intuberas och ventileras med 100% syrgas.
• Observera att kolmonoxidförgiftning kan ge falskt höga värden på saturationsmätare.

C Cirkulation

• Hypovolemi i kombination med den centralnervösa reaktionen på brännskada kan snabbt leda till hypotension och chock. Vid cirkulär brännskada kring extremitet kan ödem ge upphov till compartmentsyndrom.
• Ångest och motorisk oro är tidiga tecken på hypoxi till följd av hypovolemi och chock.
• Kliniska tecken på otillräcklig vävnadsgenomblödning är blek hud, nedsatt sensibilitet, svaga perifera pulsar, dålig kapillär återfyllnad.
• Vätskebehandling:
  • Sätt två grova infarter, helst genom icke bränd hud. Om detta ej går att göra, stick i bränt område eller frilägg. Tänk på att fixera infarter säkert, ev med suturer. Glöm ej att v femoralis oftast lätt går att punktera perkutant, f f a med ultraljudsguidning.
  • Uppskatta dygnsbehovet till 2–4 ml/kg x % bränd yta/24 h. Infusionshastigheten ställs in för att ge hälften av denna mängd jämnt fördelat under de 8 första timmarna. Denna formel är endast en riktningsvisare och därför anpassas infusionshastigheten anpassas sedan upp/ned med ca ⅓ efter patientens urinproduktion och övriga kliniska bild. Vid svårigheter att bedöma mängden svårt bränd yta bör man sikta på det lägre intervallet. Mål för urinproduktion: Vuxna 0,5 ml/kg/h, Barn 1ml/kg/h. Använd infusionspump. Se Brännskadekompendium Länk till annan webbplats..

D Medvetandepåverkan

En typisk brännskadepatient är klar och vaken. Vid eventuell medvetandepåverkan - överväg annat tillstånd som kolmonoxid-/cyanidförgiftning, fysisk skada, substansintoxikation, hypoxi eller annan sjukdom som orsak. Medvetandegraden skall bedömas enligt GCS/RLS.

E Exponera och undersök

Avlägsna alla kläder och smycken. Kläder som sitter fast i brännskadesår skall lämnas kvar. Gör bedömning av brännskadans yta och djup, se Brännskadekompendium Länk till annan webbplats.. Täck med torra, rena dukar. Brännskadade patienter tappar fort värme. Ge aktiv hypotermiprofylax.

För detaljerad medicinsk information se Brännskadekompendium Länk till annan webbplats. från Brännskadecentrum i Uppsala samt anestesiläkar-PM 00773 Länk till annan webbplats..

Länk till brännskadekompendium från Brännskadecentrum i Uppsala

Brännskadekompendium Länk till annan webbplats.

Lokala rutiner

Brännskade-PM Länk till annan webbplats.

Eskarotomi

Vid eskarotomi incideras genom den brända vävnaden till det subkutana fettet. Så snart vävnaden ger med sig och glipar är incisionen tillräckligt djup. Eskarotomi på extremiteterna görs som långa obrutna snitt medialt och lateralt längs hela det brända områdets omfattning från obränt område till obränt område. Görs extra omsorgsfullt över leder där även incisionen kurveras. Vid djupa cirkulära brännskador på händer/handleder skall carpaltunnelklyvning övervägas. Diskutera med erfaren specialist innan eskarotomi görs på händer. Eskarotomi på bålen görs så att andningsrörelserna underlättas, till exempel som ett stort ”W” längs thorax främre begränsning och med de laterala vertikala skänklarna i främre axillarlinjen.

Kolmonoxid (CO)- och cyanidförgiftning

Brännskadepatienter som är eller har varit medvetslösa ska behandlas som misstänkt CO- och/eller cyanidförgiftade, samtidigt som annan genes till medvetslösheten ska utredas. I praktiken är det nästan bara vid rökexponering i slutet utrymme som symtomgivande intoxikation kan uppnås. Dessa patienter ska handläggas i samråd med medicinläkare och anestesiläkare. Säkerställ redan på olycksplatsen maximal syrgasleverans då behandlingen består i att tränga bort kolmonoxiden med supranormala nivåer av syrgas. CPAP/NIV med 100% syrgas (dvs ej CPAP som ansluts direkt till syrgasuttag) är rekommenderat tills dess att intubation kan genomföras säkert men reservoirmask med maximalt syrgasflöde (helst >30 l/min) kan också användas om övriga metoder ej är tillgängliga. Observera att pulsoximetern kan visa falskt högt saturationsvärde. Ta snarast ett artärgasprov och se PM Kolmonoxidförgiftning Länk till annan webbplats.för detaljer.

I praktiken finns inga möjligheter att diagnostisera cyanidförgiftning, även om anamnes tillsammans med ett högt laktatvärde och samtidig medvetandepåverkan gör diagnosen sannolik.

Vid medvetandepåverkan som kan bero på rökexponering ges därför omedelbart Hydroxykobalamin (Cyanokit) som är antidot (finns på akutmottagningen och i ambulanshelikoptern). För att behandlingen ska vara meningsfull bör den ges omedelbart. Kan vb upprepas. Redan under infusionen färgas hud, slemhinnor, plasma och urin rödviolett. Blodprovsanalyser kan påverkas markant pga detta. Missfärgningen försvinner vanligen inom någon vecka.

Dosering av Hydroxykobalamin (CyanokitTM)

• Vuxna: 5 g ges iv under 15 minuter. Dosen kan upprepas en gång om patienten inte vaknar efter infusionen. Max dos är 10 g.
• Barn: 70 mg/kg.