Thoraxskador

Detta tillstånd uppstår vid större skador (framför allt penetrerande) på bröstkorgsväggen. Stora mängder luft kan då passera in och ut genom skadan mellan pleurahålan och omgivningen. Detta är inte lika allvarligt som en övertryckspneumothorax, men det leder till helt/nästan utebliven ventilation i den drabbade lungan. En frisk person klarar sig med en lunga, men en svårt skadad patient behöver all sin lungkapacitet för att upprätthålla en adekvat ventilation.

Symtom

Liknar dem man ser vid pneumothorax – framför allt andnöd och låg saturation, men patienten har ofta ett “suckande, sörplande” ljud från såret p g a defekten i bröstkorgsväggen.

Behandling

Såret omlägges med ett lufttätt förband som tejpas ordentligt på tre sidor. Därefter sätter man ett pleuradränage på den sidan. Sätt aldrig ett dränage genom skadan, som anses som kontaminerad. När dränet är på plats täcks samtliga sidor på förbandet. Ofta måste patienten även intuberas för att få adekvat ventilationsförmåga. Ge antibiotika och överväg tetanusprofylax.

En pneumothorax uppstår när luft läcker in i pleurahålan mellan de två pleurabladen. Orsaken kan vara antingen en skada på bröstkorgsväggen och yttre pleurabladet, lungan och inre pleurabladet eller båda. Om skadan är sådan att luft kan komma in i pleurahålan vid inandningen men inte ut vid utandningen uppstår en ventilpneumothorax. Detta innebär att trycket i pleurahålan stiger för varje andetag. Allt eftersom detta fortgår komprimeras lungan mer och mer. Till slut pressas även mediastinum samman och över till andra sidan varvid vena cava böjs/obstrueras och/eller höger förmak/kammare komprimeras, vilket till slut leder till att det venösa återflödet till hjärtat minskar/upphör - Övertryckspneumothorax. Inget återflöde – ingen cardiac output. Om patienten har en lindrig övertryckspneumothorax så kan det te sig som en vanlig pneumothorax, d v s lindriga besvär. Om en sådan patient utsätts för övertrycksventilation, t ex genom CPAP, maskventilering eller efter intubation kan en total övertryckspneumothorax uppstå mycket snabbt.

Symtom

Allmänpåverkan och oro/ångest. Svår andnöd, bröstsmärta och takykardi är de vanligaste symtomen. Övriga symtom är mycket varierande och inte så frekventa men kan vara t.ex. takypne, desaturation, halsvensstas, trachealdeviation, hypotoni. När övertrycket fortsätter att öka inträder (obstruktiv) chock med snabbt fallande blodtryck och patienten förlorar medvetandet. Detta sker oftast då patienten erhåller övertrycksventilation och kan gå väldigt fort. Spontanandning utan övertryck kan ge cirkulationskollaps sent i förloppet när patienten har blivit trött och inte orkar upprätthålla det höga andningsläget. Till slut upphör pulsen helt och patienten får PEA (Pulslös Elektrisk Aktivitet) och slutligen asystoli (Se traumatiskt hjärtstopp) Med stetoskop kan diagnostisering underlättas– andningsljuden på den drabbade sidan är vanligen nedsatta vid pneumothorax. Vid övertryckspneumothorax kan dock mycket biljud göra auskultationen svår. eFAST är ett bra hjälpmedel att bekräfta/utesluta pneumothorax men det är den kliniska bilden som sen ger misstanke om övertryckseffekt.

Behandling

Omedelbar fingerthoracostomi och därefter inläggning av thoraxdrän.

Prehospitalt görs nåldekompression (Obs! I3-5 - midaxillärt) men detta måste följas upp med ett thoraxdrän.

En hjärttamponad uppkommer när blod kommer in i perikardiet, vanligen efter en skada på hjärtat som läcker blod ut i perikardiet från något av hjärtrummen eller från ett skadat kranskärl. Eftersom hjärtsäcken är oeftergivlig och blodet snabbt koagulerar och således inte kan rinna ut via ev perikardskada leder detta till ett stigande tryck runt hjärtat. Detta medför att ffa högersidan (lågtryckssystem) av hjärtat inte längre kan expandera under hjärtcykeln vilket i sin tur leder till upphävd cirkulation. Det räcker med små mängder blod, 50–100 ml, för att tamponera hjärtat fullständigt. Hjärttamponad förekommer oftare vid penetrerande trauma.

Diagnostik

Ångest, bröstsmärta, takypné, takykardi och hypoxi är vanliga symtom. I slutförloppet sker också cirkulationskollaps. Dämpade hjärtljud och halsvensstas är ospecifika symtom som dessutom kan saknas trots tamponad. Tänk på att penetrerande trauma mot övre delen av buken och nästan hela ryggen också kan vara orsak till hjärtskada. Hjärteko/eFAST kan eventuellt utesluta och i vissa fall bekräfta orsaken men diagnosen måste ställas i relation till den kliniska bilden. Det är svårt att i en stressig situation skilja perikardvätska utan tamponad från en bild med tamponad. Symtomen utvecklas ofta mycket snabbt. En patient kan komma in fullt vaken och klar till traumarummet och bara några minuter senare gå in i en svår (obstruktiv) chock med förlust av medvetande och puls. Vid en manifest cirkulationskollaps kan EKG visa helt normala QRS-komplex, d v s en PEA, under ganska lång tid, men övergår så småningom i asystoli, eventuellt efter en episod med ventrikelflimmer. VF/VT kan även vara första rytm pga direkt hjärtskada och ska då omgående defibrilleras.

Behandling

Thorakotomi (se avsnitt). Har patienten ett manifest hjärtstopp måste detta åtgärdas genast, på traumarummet. Under tiden ingreppet pågår bör patienten volymresusciteras aggressivt för att öka preload och således öka sannolikheten för att få viss fyllnad av hjärtat. Vid cirkulationsstopp bör hjärtkompressioner utföras medan ingreppet förbereds. Pericardioscentes (aspiration av blod med nål/kateter från hjärtsäcken) rekommenderas inte vid traumatisk hjärttamponad då det oftast är ineffektivt p g a att blodet i hjärtsäcken vanligen koagulerar fort.

Indikationen för thoraxdrän på akutrummet är pneumothorax och hemthorax som ger en pågående respiratorisk insufficiens, eller starkt hot om uppkommande sådant. Det vill säga alla andra lägen är det att föredra att lägga thoraxdrän i ett lugnare skede för att minska risken för komplikationer i samband med eller p g a dräninläggning. Detta görs vanligen på IVA med seldingerteknik. På akutrummet läggs thoraxdrän med öppen teknik.

Genomförande

1. Sterilt ingrepp. Området tvättas och dukas. Operatören sterilklädd. Assisterande sjuksköterska har sterila handskar om möjlighet finns. Ögonskydd är obligatoriskt. Sterilitet anpassas efter situation vid urakuta lägen.
2. Drän placeras i medioaxillarlinjen, 4–5 interkostalutrymmet. Tänk på risken att hamna subdiafragmalt.
3. På vaken patient: Lokalbedövning Carbocain® 10 mg/ml minst 20 ml subkutant, intramuskulärt och pleuralt. Intravenös smärtlindring i narkosens regi.
4. Lagom stor incision rymmer ett finger. Använd trubbnosig peang för att penetrera pleuran och finger för att palpera pleurakaviteten. Drän, 24 Ch vid pneumothorax och upp till 33 Ch vid misstänkt hemothorax, riktas uppåt/posteriort. Se till att alla sidohål är inne. Sy fast dränet med grov sutur, gärna på två ställen för att säkerställa att dränet ligger kvar. Eventuellt extra hudsutur för att minimera hudincisionen.
5. Koppla omedelbart till dräneringssystem; Heimlichventil alt aktivt sug. Sätt aldrig klämma eller peang på ett installerat thoraxdrän!
6. Om patienten medverkar - rekommendera några djupa andetag eller be narkosen att ordentligt ventilera lungor. Det är viktigt att tidigt reexpandera lungan och utrymma blodet innan det hinner koagulera.
7. Kloxacillin 1g iv. En dos. Vid PC allergi Klindamycin 600mgx1 iv.
8. Röntgenkontroll av dränläge och dess effekt ska göras inom en timme.
9. Vid massiv blödning överväg thorakotomi. Persisterande och omfattande luftläckage kan tyda på bronkusruptur. Överväg kontakt med thoraxkirurg.

Lokal rutin

Traumatisk pneumo-/hemothorax Länk till annan webbplats.

Akut thorakotomi ska helst genomföras på operationsavdelningen och ska endast genomföras på akutrummet, så kallad nödthorakotomi, i de fall det bedöms som patientens enda möjliga chans att överleva (se traumatiskt hjärtstopp). Ingreppet skall utföras av en operatör med tillräcklig kompetens. Ansvaret för beslut att thorakotomera bärs av traumaledaren, men beslutet bör tas i samråd med andra läkare i traumateamet.

Indikationer för nödthoracotomi (omedelbart, där patienten är)

• Trubbig eller penetrerande thoraxskada (eller övre buk)
• Inom 10 min efter senaste livstecken vid cirkulationsstillestånd.

Indikationer för akut thoracotomi (genomförs på operationsavdelning)

• Trubbig/penetrerande thoraxskada (eller övre buk)
• Mycket uttalad blödning från pleuradrän (>1500 ml direkt utbyte från drän).
• Hypotension som inte svarar på resuscitering med SBT <70 mmHg.
• Relativa indikationer
• Abdominell aortaskada.
• Okontrollerad blödning intraabdominellt eller i bäckenet.

Teknik

Lateral thorakotomi i nivå med 5:e interstitiet är den rekommenderade metoden, denna incision kan vid behov av bättre åtkomst utökas till att involvera andra sidan (sk clamshell) Gå in på samma sida som skadan sitter: knivstick höger sida – gå in på höger sida, knivstick vänster sida – gå in på vänster sida. Vid extrathorakal skada (hals/buk) görs vänstersidig lateral torakotomi (tillkomst till aorta) Sterilitet är i dessa lägen oftast av sekundär vikt men bör hållas i den utsträckning det är möjligt. Operatören sterilklädd. Assisterande sjuksköterska har sterila handskar om möjlighet finns. Patienten behöver oftast behållas i ryggläge för övriga samtidiga åtgärder, om möjligt lägg en hopvikt filt under bröstkorgen på den sida thorakotomin planeras för att höja upp sidan något samt abducera armen.

Beskrivning av ingreppet

Ett thorakotomigaller finns färdigpackat på respektive akutrum på akutmottagningen. Duka upp alla instrument på ett sterildraperat bord som står på samma sida av patienten som thorakotomin skall göras. Området tvättas och dukas. Anterolateral torakotomi i 5:e eller 6:e interstitiet (pektoralismuskulaturens nedre kant). Incision genom hud/subkutan vävnad ner till interkostalmuskulatur, följ övre kanten av revbenet. Dela interkostalmuskulatur och pleura parietale m h a sax och förstora därefter öppningen med trubbig dissektion och sax. Incisionen skall gå från sternum till medioaxillarlinjen För in revbenshake och sära revbenen Vid behov av att utvidga thorakotomin över på andra sidan delas sternum på tvären med bensax och fullfölj sedan incisionen som vid beskrivning ovan men spegelvänt. Parallellt med sternum ligger arteria mammaria som delas vid thorakotomi och måste ligeras innan operationen avslutas.

Väl inne i brösthålan:

Åtgärdande av hjärttamponad: Öppna perikardiet nerifrån med sax, akta nervus phrenicus som ligger ovanpå perikardiets framsida samt koronarkärlen när du kommer in mot myokardiet.

Blödningskontroll

• Penetrerande skada på hjärtat kan initialt kontrolleras med direkt tryck med finger, hålet kan därefter sutureras med 3.0 prolene med pledgets alt. sätta in en Foleykateter i hålet som sedan blåses upp och ett lätt drag anläggs.
• Klampning av aorta kan göras för att få temporär kontroll över massiv blödning mer perifert i kärlsystemet. Tryck aortadescendens mot kotpelaren med handen eller med kärlklämma och åstadkom kompression, tänk på att vara försiktig med esofagus. Skall försöka göras så distalt som möjligt för att spara blodförsörjningen till ryggmärg. Om kompetens finns för att lägga aortaocklusionsballong (REBOA) är det också ett alternativ.
• Massiv blödning från lungan eller lunghilum kan temporärt kontrolleras genom att komprimera hilum med fingrarna.

Öppen hjärtkompression

• Öppen hjärtkompression skall helst göras med två handflator för att ge bästa utflöde samt för att undvika perforation av myokardiet

Om blödningskontroll och slående hjärta uppnås, lägg över sterila kompresser, häll över koksaltlösning, därefter transport till operationsavdelningen för en mer definitiv åtgärd.