Luftväg

Denna text vänder sig främst till anestesiläkare, anestesi-ssk och IVA-ssk.

Intubation och RSI

Intubation av en traumapatient på akutrummet är en riskfylld åtgärd och inte att jämföra med en vanlig sövning på op. Risker inkluderar bl.a. svår hypoxi, aspiration, cirkulationskollaps och i värsta fall död. Extra svårigheter är ovan miljö, stökigt och hög volym, ovant och stort team, ev. förändrad anatomi, begränsningar i positionering och multipla och ibland okända skador som kan påverka fysiologin. Anestesiologen ansvarar för intubation tillsammans med anestesi-ssk och IVA-ssk. Beslut att intubera tas gemensamt av traumaledare och anestesiolog men anestesiologen har alltid möjligheten att välja att inte intubera eller skjuta upp intubationen för att optimera förutsättningarna.

Indikationer för intubation på akutrummet är:

Ofri eller hotad luftväg.
Respiratorisk svikt/oxygeneringsproblem.
Kontrollerad ventilation krävs (neuroprotektion).
Humanitära skäl t ex p g a svår smärta.
För att kunna genomföra undersökning, behandling eller transport av t ex medvetandepåverkad eller svårt agiterad patient.

Dessa indikationer är ofta relativa och timingen av behovet av intubationen kan variera beroende på typ av patient, skada och kompetens hos personal. Cirkulationssvikt och medvetslöshet anges ofta som indikationer men egentligen är det när de ovanstående tillstånden uppstår/förväntas uppstå som intubation bör göras. Otillräcklig oxygenering med andra metoder är egentligen den enda omedelbart obligata intubationsindikationen.

Den korta versionen

Söv inte svårt blödande patienter på akutrummet. Gå omedelbart till op.
Uppmuntra övriga traumateamet att fortsätta att jobba med sina uppgifter parallellt med sövning.
Sövning kan och bör nästan alltid anstå till efter den primära undersökningen och stockvändningen.
Alltid kapnografi och revivator med PEEP-ventil för preoxygenering.
Förbered allt före Gå igenom doser innan sövning. Rocuronium 1.5 mg/kg.
Mycket önskvärt med minst två venösa infarter.
Artärnål och noradrenalin är rekommenderat att ha innan sövning, ffa vid skallskador.
Videolaryngoskop som första alternativ, gärna med bougie.
Grov/styv sug påslagen och vid huvudändan.
Önskvärt med ultraljudsdiagnostik av thorax innan/samtidigt med induktion om risk för thoraxskada föreligger.
Gå igenom RSI-checklistan varje gång, samtidigt med preoxygeneringen - särskilt om det är bråttom.
Vid omedgörlig patient, använd DSI för att möjliggöra adekvat preoxygenering.
Optimera preoxygenering och undvik gärna ventilation under apnén om inte komplicerande faktorer föreligger.
Vänta ut muskelrelaxationen innan laryngoskopi påbörjas.
Använd Thomas-tubhållaren liberalt.
Använd postintubations-lathunden på baksidan av RSI-checklistan.
Tillse fortsatt sedering med infusionpump innan ni lämnar akutrummet. Analgesi gärna med intermittent Fentanyl.

Den längre versionen

Förberedelser inför intubationen

Intubation på akutrummet kan nästan alltid anstå till efter stockvändningen. Detta är mycket önskvärt för att möjliggöra borttagning av blött/kallt underlag samt att övriga åtgärder kan göras parallellt.
Traumateamet ska fortsätta att jobba parallellt medan intubationen förbereds och genomförs. Narkosteamet bör uppmuntra övriga teamet till detta då de annars ofta stannar upp av otillbörlig respekt för narkosteamet. Detta medger dessutom att god förberedelse kan göras utan att det menligt förlänger tiden på akutrummet.
Ultraljud av lungor görs med fördel under intubationsförberedelserna/preoxygenering, innan intubationen startar för att utesluta/bekräfta signifikant pneumothorax.
Ett grovt neurologstatus ska vara gjort innan patienten sövs.
Förbered utrustning och läkemedel för sövning på luftvägsvagnen. Det uppfällbara sidobordet på höger sida av vagnen är lämpligt för att ställa akutväskan på. Använd gärna det blå underlägget att lägga upp utrustning på. Bougieledare hänger på vänster sida av vagnen. Kolla snabbt igenom nedersta lådan för oförväntad svår luftväg. På det sättet behöver man bara i undantagsfall plocka fram utrustningen för en alternativ luftvägsplan förrän det behövs. När det är dags för sövning bör vagnen rullas fram för att stå bredvid/bakom luftvägsassistenten på vänster sida om patientens huvud.
När det är dags för sövning ska alla i rummet vara medvetna om att intubation är på gång och att de begränsar ljudvolymen. De flesta aktiviteter kan vanligen fortgå parallellt med intubationen så länge man inte fysiskt stör anestesipersonalen. Lämpliga åtgärder kan t ex vara eFAST, bladderscan, PVK-sättning, provtagning, klippning av kläder, rengöring/omläggning av sår/skador eller packning av patienten.
Vid förmodat svår intubation eller andra försvårande omständigheter ska anestesiologen meddela detta och då skall endast direkt livräddande åtgärder göras (t ex blodtransfusion, kärlacces) till dess att luftvägen är säkrad.
En luftvägsplan för intubationen ska verbaliseras där det tydligt framgår för narkosteamet vad som ska göras för att oxygenera patienten om första försöket misslyckas, om ett andra intubationsförsök misslyckas, om mask/larynxmask inte fungerar osv. Uttalas t ex som plan A, B och C. Se baksidan på intubationskortet på luftvägsvagnen.
Den som sprutar läkemedel assisterar vanligen med luftvägsutrustning och vem det är ska verbaliseras. Det rekommenderas starkt att detta alltid sköts av anestesi- och/eller IVA-ssk. I normalfallet bör den av sköterskorna som inte assisterar med luftvägen (vanligen IVA-ssk) hålla noggrann uppsikt över monitoreringen och meddela akuta förändringar.
Val av läkemedel, administrationsföljd samt dos i milligram/mikrogram och milliliter ska verbaliseras i anestesiteamet. Risken för feldoseringar i denna ovana, högljudda och ofta stressiga miljö ska inte underskattas och det är värt att vara övertydlig. Använd closed loop communication.
Artärnål och noradrenalininfusion är ofta fördelaktigt att ha innan induktion. Allt material för detta finns på akutrummet och i anestesins/IVA:s akutväskor. Om det är svårt att hinna kan man fråga IVA om de kan ordna med en Noradrenalininfusion omedelbart.
Kapnografi ska vara kopplat till revivatorn redan vid preoxygenering.
Ha alltid grov/styv sugkateter redo vid huvudet och sugen påslagen. Finns i luftvägsvagnen.
Ställ blodtrycksmätningen på 2 min auto-cycling (om inte artärnål används) och ha manschetten på motsatt arm från den infart där induktionsläkemedel ska ges. EKG-övervakning och saturation ska vara kopplat.
Om möjligt, se till att det finns en extra venväg då det är lätt hänt att en venväg förloras i pågående traumaomhändertagande. Kan sättas under pågående preoxygenering.
Om spinal rörelsebegränsning är aktuell ska en person ska utföra sk MILS (Manual In-Line Stabilization). Ortopeden är vanligen den som gör detta och står då vid sidan av patienten (helst höger sida) och håller patientens huvud nedifrån, utan att begränsa underkäkens rörlighet. För att underlätta intubation kan ett ihopvikt lakan/handduk e dy (3–5 cm högt) försiktigt läggas under patientens huvud under pågående manuell stabilisering.
Det finns stöd för att oxygenering med näsgrimma (>15 l/min), s k apnoisk oxygenering och höjd huvudända ger längre tid innan desaturation och därmed bättre förutsättningar för intubation om patienten bedöms ha tillräckligt stabil cirkulation.
När alla förberedelser är klara och preoxygenering pågår ska RSI-checklistan läsas av assistenten. Alla deltagare i “Narkosbubblan”, dvs narkosläkare, narskos-ssk och ev. IVA-ssk skall var stilla, uppmärksamma och lyssna/delta i genomgången av RSI-checklistan. När listan är klar (ca 45-60 sek) kan man direkt ge läkemedel under föreutsättning att preoxygeneringen är tillräcklig. RSI-checklistan är inte tänkt som en diskussionslista. Ev. frågor ska vara avklarade innan listan läses.

Intubationen

Preoxygenera via tät mask och blåsa med PEEP-ventil (standard 5 cmH2O), men reservoirmask med högt flöde (vrid förbi 15 l/min) kan vara bra att använda initialt under förberedelsetiden för att fria upp anestesiologens händer för t ex artärnål/ultraljud e dy. Av samma anledning kan preoxygenering även göras av anestesi-/IVA-ssk om övrig utrustning/läkemedel är förberett. Subanestetiska doser av t ex Esketamin rekommenderas för att få en agiterad patient så lugn så att syrgasmask för preoxygenering accepteras (kallas ofta DSI - Delayed Sequence Induction). Detta har i studier visat sig minska risken för grav desaturation. För att preoxygenera patienter med grav obesitas, lungsjukdom eller förmodade lungkontusioner så är det ofta effektivt att använda NIV/CPAP på respiratorn för att erhålla bättre FRC/apnétid.
Ventilation under apnétiden är ett kontroversiellt ämne och rekommenderas traditionellt inte rutinmässigt då traumapatienter har ökad risk för aspiration. Ventilation bör göras vid sjunkande saturation eller då man inte fått upp saturationen till en bra baslinjenivå före sövningen. På patienter med förmodad kort apnétid, t ex överviktiga, hjärt-/lungsjuka, små barn, kan ventilation också övervägas. Försök i första hand att optimera preoxygeneringen med PEEP/NIV, svalgtub/kantarell, höjd rygg mm. Använd låga tryck och få andetag om inte pat är förmodat sur (chock) eller hyperkapnisk (skallskador).
Vänta ut muskelrelaxationen innan laryngoskopi påbörjas. Prematur laryngoskopi ökar risken för aspiration.
Videolaryngoskop med MAC-blad ska användas redan vid första intubationsförsöket även om operatören primärt använder det som ett direktlaryngoskop. Om slem eller blod misstänks, gå med sugen före För att ytterligare minimera intubationstiden vid dålig insyn, överväg att använda bougieledare direkt då detta slipper tas fram om behov föreligger. Annars ska styv ledare användas.
Val av induktionsläkemedel görs av ansvarig anestesiolog. Esketamin är förstahandsmedel till cirkulatoriskt instabila patienter. Reducerade doser av ffa opiater och Propofol/Tiopental ges till cirkulatoriskt påverkade patienter, medan dosen muskelrelaxantia istället ska ökas. Rocuronium 1.5 mg/kg rekommenderas. Även Esketamin kan behöva dosjusteras hos hos svårt cirkulationspåverkade patienter (se nedan).

Efter intubationen

Verifiera tubläge med kapnografi och stetoskop. Observera att en bronkintubation kan se ut som en kontralateral pneumothorax på lungultraljud (det finns dock oftast lungpulsationer vid intakt pleura)
Fixera tuben ordentligt. Laerdals Thomas-tubhållare rekommenderas om det är bråttom eller patienten har skägg, är kladdig i ansiktet. Tänk på att patienten kommer att förflyttas mycket framöver och att risken för att tuben disloceras är överhängande.
Var mycket uppmärksam på förändringar i vitalparametrarna då det i denna period är lätt att missa t ex hypotoni eller desaturation.
Ge klartecken till resten av teamet att de kan fortsätta med patientarbetet som vanligt.
Koppla upp patienten på respirator snarast för att optimera ventilationen och frigöra händer. Kontrollera noga respiratorinställningarna och uppmätta värden. Välj ett ventilationsmode du känner dig trygg med. Lätt hypokapni eller normokapni eftersträvas vanligen.
Fortsatt sedering bör ges i infusionspump och bör förberedas omgående. Om Esketamin/Propofol finns kvar i sprutan (helst 20 ml-spruta med Luerlock) kan man koppla på en infusionslang och använda i infusionspumpen på akutpendeln. Beroende på hur mycket som finns kvar i sprutan köper det dig 10-20 minuter då man kan förbereda en ny spruta. Analgesi kan under transport/röntgen ges intermittent, förslagsvis med Fentanyl eller Esketamin tills att patienten är på operation eller IVA.
Sond bör sättas snarast efter att luftvägen är säkrad om inte kontraindikation föreligger.

Särskilda patientkategorier

Patienter i uttalad blödningschock

Patienter i uttalad blödningschock ska endast intuberas på akutrummet om det föreligger ett manifest A-problem. Om patienten ska direkt till operation rekommenderas starkt att vänta med intubationen tills patienten ligger på operationsbordet, tvättad, draperad, kirurgen knivklar och pågående/kopplad infusion av blodprodukter. Vid sövning av en patient i blödningschock ska patienten resusciteras med blodprodukter innan sövningen sker men även i dessa fall bör man ge en snabb bolus (1-2 enheter med övertrycksinfusion) med e-konc/plasma samtidigt som man ger anestesiläkemedlen för att motverka den överhängande risken för blodtrycksfall och ev. cirkulationskollaps. I en situation där detta inte är möjligt och man måste intubera omedelbart bör en bolus med vasopressor (t ex adrenalin, fenylefrin, efedrin) ges i samband med att anestesiläkemedlen ges. Beakta att detta då ytterligare stryper perfusionen och således måste följas upp snarast möjligt med volymsresuscitering. Dosjustera induktionsdosen av Esketamin och ge hög dos muskelrelax (Rocuronium 1.5 mg/kg). Överväg att dissociera patienten med Esketamin långsamt innan muskelrelax ges.

Efter intubationen måste man vara mycket försiktig med ventilationen då övertrycksventilation av en gravt hypovolem patient hämmar återflödet av blod till hjärtat vilket kan ge en cirkulationskollaps, även om patienten inte har fått några läkemedel. Använd respiratorn, ha lågt PEEP och sträva efter låga topptryck om möjligt. Samtidigt bör man beakta risken för att patienten hyperventilerade för att motverka en annars fatal acidos. Undvik således hypoventilation och överväg försiktig hyperventilation i dessa lägen. I extrema fall kan stödventilation behöva ges under induktionen och det är problematiskt att göra en regelrätt RSI men detta ska vägas mot risken för aspiration. Dessa negativa effekter kan vanligen undvikas/lindras genom att man resusciterar patienten innan man söver och övertrycksventilerar.

Skallskadade patienter

Skallskadade patienter kräver en försiktig och väl kontrollerad sövning för att inte få hypotension eller hypoxi i anslutning till intubationen. Dessa patienter ska alltid sövas på akutrummet innan DT (om inte samtidig katastrofal blödning). Det är rekommenderat att ha invasiv tryckmätning inför sövning och det är väldigt sällan mer bråttom än att man hinner få till en artärnål (använd ultraljudet liberalt). Det är bättre att fördröja sövningen några minuter än att få ett enda blodtrycksfall/hypoxi. Samtidigt bör kraftigt förhöjt blodtryck också undvikas. Esketamin är ok att använda men tillägg med opiat rekommenderas. Vid isolerad skallskada hos patient med stabil cirkulation är det lämpligt att använda en hög dos Alfentanil/Fentanyl samt Esketamin/Propofol och en vasopressor. Noradrenalininfusion i samband med sövningen är starkt rekommenderat och/eller blodtransfusion vid samtidig cirkulationspåverkan. En mjuk sövning med så lite apnétid (hyperkapni) som möjligt är att föredra och måste således vägas mot risken för aspiration. Lätt stödventilation enbart om det misstänks att patienten annars hinner bli hypoxisk. En aspiration garanterar en hypoxisk episod. Ha gärna britsens huvudända höjd 10-20 grader för att minska risken för passiv regurgitation och underlätta det venösa avflödet från skallen men var medveten om samtidig påverkan på cirkulationen (volym/vasopressor). Efter intubation ska patienten hyperventileras lätt (etCO2 3.5-4.5, PaCO2 4.5-5) och ha så lågt PEEP som möjligt med bibehållen syresättning och låga topptryck för att inte hämma det venösa avflödet från skallen. Inför t.ex. radiologisk undersökning och transporter, även inom sjukhuset, är det lämpligt att ha patienten relaxerad för att minska risken att få hostningar p g a tuben och induktion med Rocuronium på akutrummet är således inget problem. Om behov för snar medvetandekontroll föreligger efter genomförd radiologi kan reversering med Sugammadex göras men betänk i så fall behov av ytterligare relaxation inför ev. sekundärtransport. Oavsett relaxation eller ej ska patienten ha god analgesi och vanligen även sedering. Se avsnittet om neurotrauma för mer detaljer kring handläggning.

Thoraxtraumatiserade patienter

Om möjligt, undersök lungor och hjärta med ultraljud innan sövning. Det är ok att söva en patient med en enkel pnumothorax innan denna är avlastad om man har beredskap för att åtgärda en ev. övertryckspneumothorax omedelbart efter sövning. Blodtrycksfall/cirkulationspåverkan efter sövning är vanligt och kan fördröja identifiering av övertryckspneumothorax eller hjärttamponad om man inte är uppmärksam. Förnyad ultraljudsundersökning efter att övertrycksventilation påbörjats är således lämpligt hos patienter med thoraxtrauma. Intuberade patienter med signifikant pneumothorax (enl. ultraljud) bör avlastas med thoraxdrän innan man går på röntgenunderökning.

Patienter med påverkad/hotad luftväg

Vid t ex svåra blödningar i mun/svalg/farynx, skador med svullnad i/på hals/tunga, inhalations-/brännskador, anafylaxi etc. är risken ökad för att en vanlig intubation inte lyckas. I dessa lägen bör intubationen planeras väl och göras under optimala omständigheter även om det bör ske snarast möjligt. Detta innebär oftast att ta patienten till en operationssal, se till att både anestesibakjour och ÖNH-läkare är närvarande och rätt utrustning finns till hands. Vilket tillvägagångssätt som sedan används varierar med patient, skadepanorama och kompetens hos ansvariga läkare. Nyckeln till framgång är att inte förhastat försöka sig på en vanlig intubation på akutrummet om inte situationen är kritisk.

Maximal oxygenering är högsta prioritet hur man än uppnår det, t ex tät mask med 100% syrgas. Reservoarmask med maximalt flöde och/eller näs-/högflödesgrimma med >40 l/min är sämre alternativ men kan ibland vara enklaste lösningen.
Håll patienten i det läge som ger bäst möjlighet för oxygenering och helst med huvud/hals så högt som möjligt för att minimera svullnad/blödning. Ofta föredrar vakna patienter att sitta upp, ev framåtlutade. Patienter med medvetandepåverkan eller skador som inte medger att sitta upp kan ev ligga i sidoläge med stöd under huvudet. Tippa i så fall britsen med huvudet uppåt. Spinal rörelsebegränsning har i detta läge sänkt prioritet.
I alla lägen ska utrustning för kirurgisk luftväg vara framtagen, förberedd och följa med patienten hela tiden.

Kirurgisk luftväg

Om man ej kan oxygenera patienten med tub, larynxmask, mask eller apnoeisk oxygenering måste kirurgisk luftväg etableras omedelbart. Vänta inte tills saturationen är kritiskt låg. Den öppna tekniken med skalpell - finger - bougie rekommenderas starkt, men välj den teknik du är mest förtrogen med. Observera att patientens huvud ska bakåtflekteras maximalt för att optimera ingreppet och att det har företräde före eventuell halsryggsprotektion. Utrustning för kirurgisk luftväg finns i nedersta lådan i luftvägsvagnen på akutrummen. Överst ligger en #6-tub, skalpell och barn-bougieledare. Under dessa ligger ett Melker-set för Seldingerassisterad koniotomi. Snabbset för oxygenering med nålkoniotmi (med armerade nål) rekommenderas främst för barn under ca 8 år (cave hyperinsufflation/barotrauma). Teamets sammansättning avgör vem som bör göra ingreppet (anestesiolog, ÖNH-läkare eller kirurg), men generellt ska detta göras av den som har mest övning/erfarenhet med tekniken och bör vara verbaliserat innan situationen uppstår. Att backa tillbaka och väcka patienten är i princip inte en framkomlig väg vid trauma, utan både en plan B och C måste finnas redan från början.

Senast uppdaterad:: 15 apr, 2026