Skall- och ansiktsskador

Skallskador

Det initiala omhändertagandet av skallskadade patienter skiljer sig inte mot andra traumapatienter. De undersöks och resusciteras enligt ATLS.

 Misstänk intrakraniell skada vid

• tecken till yttre våld mot huvudet
• blod/ likvor från näsa eller öron
• palpabel skallfraktur
• medvetandepåverkan vid olyckstillfället eller senare
• pupillförändringar
• neurologiskt bortfall - hemipares
• allvarlig traumamekanism
• medvetandesänkt patient där trauma inte kan uteslutas.

Dessa patienter kräver noggrann monitorering och stabila vitalparametrar. En enstaka kort episod med hypoxi eller hypotension efter skallskada är korrelerat till sämre utfall och även en mindre ICP-stegring kan försämra prognosen. En medvetslös eller gravt medvetandepåverkad neurotraumapatient bör intuberas, få adekvat oxygenering och ventilation och monitoreras med blodgaser och pulsoxymetri. Det systoliska blodtrycket ska ligga över 110 mmHg eller ännu hellre ett medelartärtryck >80 mmHg mätt vid hörselgångs nivå. Patienten ska skyndsamt göras klar för att tas till röntgen. Alla patienter med befarad skallskada skall genomgå DT hjärna innan beslut om eventuell operation tas. Patienter med skallskada skall ha höjd huvudända 15–30°.

Primärt omhändertagande A-E

A Luftvägar

Neurotraumapatienten kan ha svårt att hålla fri luftväg p g a nedsatt/sjunkande vakenhet, aspirationsrisk, kraniofaciella- och halsskador. Av dessa skäl ska medvetslösa neurotraumapatienter intuberas. Medvetandesänkta patienter som ej har förmåga att hålla god syresättning och normoventilation (se B nedan) ska även de intuberas för att möjliggöra optimering i syresättning/ventilation för att förhindra sekundär hjärnskada. Intubation av neurotraumapatient är ett riskfyllt ingrepp och skall göras kontrollerat under optimerade omständigheter utan blodtrycksfall-/stegring eller hypoxi. Om ingen urakut indikation för intubation finns, ta tiden att optimera intubationsbetingelserna med kompetens, läkemedel och invasiv artärtrycksmonitorering. Ketamin/esketamin är ok att använda vid misstänkt instabil cirkulation, gärna med tillägg av opiat. En vasopressor bör finnas till hands, helst som pågående infusion (obs risk för maskering av blödning). Intuberade patienter skall vara väl sövda och ev relaxerade, ffa under transporter, för att undvika hosta p g a tuben då det höjer ICP. Innan intubering ska patientens neurologstatus bedömas. Risken för skador på halskotpelaren är stor på skallskadade patienter och halsryggen måste skyddas. Detta bör ske med manuell stabilisering och/eller kuddar/block och inte med halskrage då detta riskerar att hämma det venösa återflödet från hjärnan och därmed höja ICP.

B Andning

God syresättning, utan hyperoxi (saturation 95–98%) är särskilt viktigt för neurotraumapatienten, då hypoxi och till mindre grad, hyperoxi, är associerat med sämre prognos - titrera syrgasen. Hyperkapni leder till ökat cerebralt blodflöde (CBF) vilket ökar det intrakraniella trycket (ICP), samtidigt som hypokapni kan orsaka cerebral ischemi p g a vasokonstriktion. Normokapni ska därför eftersträvas och end-tidal koldioxid samt artärgaser skall noggrant monitoreras (PaCO2 4.5-5 kPa alt EtCO2 3.5-4.5 innan artärgassvar)

C Cirkulation

Neurotraumapatienter har nedsatt cerebral autoregulation, vilket innebär att kontroll över blodtrycket är av yttersta vikt. Med högt ICP och samtidigt ökad känslighet för syrebrist är neurotraumapatienten särskilt känslig för hypotension. Det är därför viktigt att blodtryck monitoreras och hålls stabilt och att invasiv artärtrycksmonitorering etableras så snart som möjligt. MAP> 80 mmHg eftersträvas, helst mätt i hörselgångsnivå om medvetandepåverkad patient (eller SBT >110-120 mmHg). Även om det inte föreligger någon allvarlig blödning kan neurotraumapatienten vara hypotensiv p g a neurogena effekter av traumat (som påverkar hjärtat), av möjlig samtidig spinal skada samt ev sedering. Undvik klara vätskor (ffa med lågt Natriuminnehåll) då detta ökar risken för hjärnsvullnad och således försämrad skada. Hypotension behandlas i första hand med Albumin, E-konc och ev lågdos noradrenalin. Vid hypotension med samtidig relativ bradykardi där blödning uteslutits, bör spinal skada misstänkas, vilket ska behandlas med vasopressorer snarare än volymexpanderande vätskor. Vid förekomst av hypertension, bradykardi och oregelbunden respiration misstänks Cushings respons, tydande på sena effekter av högt ICP och inklämning.

D-E Neurologisk undersökning

I Sverige används två parallella system för värdering av patientens neurologiska status, Glasgow Coma Scale (GCS) samt Reaction Level Scale (RLS85). GCS är väl etablerad internationellt, men ögonöppning och verbalt svar kan vara svåra att poängsätta om en patient är intuberad eller har skador i ögonregionen. Av bl.a. denna anledning använder man i Sverige ofta skalan RLS85 som endast grundar sig på det motoriska svaret. Med andra ord är det lämpligt att kunna redogöra för både RLS och GCS vid kommunikationen med neurokirurgisk klinik. GCS eller RLS ska användas med verbala kommandon hos medvetna eller central smärtstimulering (supraorbitalt eller retromandibulärt) hos medvetslösa patienter. Patienten bedöms med GCS/RLS så snart som möjligt av två skäl: Det ger en indikation om underliggande skador (tex spinal skada, skallfraktur) vilket kanske inte är helt uppenbart för traumateamet. Ett utgångs-GCS/RLS är av värde för det fortsatta vårdförloppet och är viktigt för att bedöma en eventuell klinisk försämring. Pupillerna undersöks tillsammans med GCS/RLS. En ensidigt dilaterad pupill som inte reagerar för ljus ska behandlas som tecken på uncal ipsilateral transtentoriell herniering (s k “inklämning”) tills motsatsen är bevisad. Bilateralt dilaterade pupiller kan vara svåra att upptäcka och kan utöver skalltrauma bero på hypoxi, hypotension, läkemedel och kramper.

Skalpen och ev sår/ blåmärken undersöks nogsamt över huvud, ansikte, rygg. Förekomst av cerebrospinalvätska eller blod ur näsa/ mun/öronen kontrolleras. Patienten ska stockvändas med 20-graders vändning enligt sedvanlig rutin. Patienter som misstänks ha en intracerebral blödning bör få Tranexamsyra (TXA) 1g IV snarast möjligt, men senast tre timmar efter skadetillfället men ska samtidigt inte fördröja den basala handläggningen.

Rekommenderade målvärden vid handläggning av medvetandesänkt neurotraumapatient

• Syresättning Saturation 95–98%
• Ventilation PaCO2 4.5–5 kPa (EtCO2 3.5-4.5 alt justerad efter artärgas)
• Blodtryck MAP >80 mmHg (helst mätt i höjd med hörselgången)
• Temperatur Normotemp
• B-Glukos Normoglykem (hypoglykemi är sämst)
• S-Natrium > 140 mmol/l
• S-Albumin Normalt-högt
• Hemoglobin > 100 g/l
• Läge 15–30° höjd huvudända

Dessa mål är generella riktvärden och gäller tills att en neurokirurg ger andra rekommendationer.

Glasgow Coma Scale (GCS)

Reaction Level Scale (RLS)

Hotande cerebral herniering

Cerebral herniering är ett akut livshotande tillstånd. Det kan uppstå på grund av intrakraniella hematom med tryck mot hjärnan eller hematom i bakre skallgropen med sekundär hjärnstamspåverkan. Kliniska tecken på cerebral herniering är dilaterad(e) och ljusstel(a) pupill(er), sträckmönster vid smärtstimulering eller sjunkande medvetandegrad.

Vid tecken till inklämning gäller följande:

• Höjd huvudända 20–30⁰
• Intubering av patienten
• Hyperventilering: ska patienten hyperventileras (PaCO2 3,5–4 kPa). Detta sänker ICP snabbt vid inklämning. Hyperventilering skall fortgå så länge patienten uppvisar kliniska tecken till herniering. Förlängd behandling är dock skadligt och skall undvikas.
• Osmoterapi: Om patienten är hemodynamiskt stabil, ge infusion Mannitol (250–500 ml till en vuxen eller 0.5–1 g/kg). Alt kan hyperton NaCl-lösning ges. Dessa kan upprepas var 4:e till 6:e timme. Denna behandling sänker ICP.

Neurokirurgisk intervention

Den grundläggande principen är att patienter med behov av neurokirurgisk intervention i första hand skall skickas till neurokirurgiska kliniken vid Norrlands Universitetssjukhus (NUS) innan en inklämningssituation uppstår. Om denna klinik inte har resurser att ta emot patienten får undersökning göras gällande möjlighet att skicka patienten till annan neurokirurgisk klinik. Vid urakut behov och ej flygbart väder med helikopter till Umeå men när Trondheim eller Uppsala fungerar bör dessa alternativ övervägas då det kan skynda på transporten signifikant jämfört med att invänta flygplanstransport till Umeå. Om patienten har utsatts för svårare former av polytrauma kan det vara lämpligare att skicka patienten till Traumacentrum vid Karolinska universitetssjukhus om patienten är stabil nog att klara transporten. Om tid för transport ej är möjligt utifrån patientens urakuta tillstånd eller p g a logistiska- eller väderrelaterade skäl kan det uppstå en situation där neurokirurgisk intervention måste göras vid Östersunds sjukhus. Dessa tillstånd är:

• Akut epiduralblödning med hotande inklämning.
• Akut subduralblödning med hotande inklämning.

En neurokirurgisk intervention vid Östersunds sjukhus ska alltid föregås av en konsultation med bakjour neurokirurgen NUS. Efter utfört ingrepp sker sedan en diskussion med neurokirurgiska kliniken NUS var patientens postoperativa vård skall ske.

Lokala riktlinjer för handläggning och diagnostik av mild-måttlig skallskada

Handläggning av skallskador/commotio/hjärnskakning/TBI/traumatisk hjärnskada hos vuxna Länk till annan webbplats.

Riktlinje för vård av skallskadade patienter på kirurgavdelning Länk till annan webbplats.

Ansiktsfrakturer

Primärt omhändertagande

Vid primärt omhändertagande av ansiktstrauma har en fri luftväg högsta prioritet. Trauma mot ansiktet kan ge frakturdislokation med kompression av nasofarynx och orofarynx. Blödningar, ökad sekretion och dislocerade tänder kan i sin tur hota en säker luftväg. En patient som inte vill ligga ner kan indikera luftvägsproblem och bör därför sitta upp. Överväg tidig intubation/trakeotomi. Massiva blödningar, speciellt maxillärt, stoppas med hjälp av tamponad och tidig fixation. Om dessa åtgärder är otillräckliga överväg embolisering.

Klinisk undersökning

• Inspektion: asymmetrier, svullnader, hematom, hudskador
• Sensibilitet region. trigeminus (n. supra- och infraorbitalis och n. mentalis, d v s panna, kind, runt ögat, läpp och haka)
• Motorik n. facialis (rynka pannan, knipa med ögonen, rynka på näsan, le, truta med munnen)
• Palpation av hela ansiktsskelettet för att leta efter hak, impressioner och patologisk rörlighet
• Ögonundersökning: syn, pupillreaktion, motorik, dubbelseende (barn anger ofta illamående och inte dubbelseende), blödningar, enoftalmus/exoftalmus. Palpera bulben försiktigt– sänkt tonus indikerar perforation, höjd tonus indikerar retrobulbärt hematom.
• Käkledsundersökning: inskränkt gapförmåga, deviation vid gapning, försämrad sidorörlighet
• Intraoral undersökning: slemhinneskador, hematom, tandskador, patologisk mobilitet maxilla/mandibel, bettfunktion
• Främre rhinoskopi för att utesluta septumhematom (svullnad av septum som fluktuerar vid palpation)
• Otoskopi för att utesluta hematotympanon

Radiologisk undersökning

Vid misstanke om ansiktsfraktur skall DT ansiktsskelett inklusive mandibel inkluderas i beställningen av trauma-DT.

Antibiotikaprofylax

Ansiktsfrakturer kräver normalt ingen antibiotikaprofylax. Undantag: Öppna frakturer med kommunikation till munhålan. Ge fenoximetylpenicillin (Kåvepenin). Fraktur av tandbärande fragment är per definition öppen. Vid intrakraniell kommunikation överväg Cefuroxim i.v (Zinacef).

Vid positiva fynd kontakta ÖNH-primärjouren. De allra flesta fall kräver inte akut operation och kan därför utredas och opereras på icke jourtid. Kontakta dock ÖNH/käkkirurg om patienten sövs för operation av annan anledning.