Smärtlindring

Smärtlindring är en viktig del i omhändertagandet av traumapatienter. Smärta ger förutom det uppenbara lidandet också ofta ökad ångest.

Smärtlindring är en viktig del i omhändertagandet av traumapatienter. Smärta ger förutom det uppenbara lidandet också ökad ångest hos dessa patienter som redan är i en hemsk situation. Det finns få tillstånd då god analgesi inte ska prioriteras. Undantagen då man ska vara försiktig är hos svårt cirkulationspåverkade patienter eller gravt medvetandepåverkade patienter. I dessa fall kan det övervägas att ge små och långsamma doser av esketamin för att inte skapa en total cirkulatorisk- eller respiratorisk svikt. Analgesin sköts initialt av anestesi-/IVA-personal i samråd med Traumaledaren. Val av farmaka sker med hänsyn till formell och reell kompetens och förtrogenhet. Följande kan betraktas som allmänna riktlinjer. I första hand ges kortverkande opiater intravenöst. Det är viktigt att tänka på att hypovolema patienter har en ökad känslighet för opiater och skall ges i små upprepade doser tills effekt uppnås.

• Fentanyl är en mycket bra akutrumsdrog med snabbt men mjukt tillslag och lindrig andningspåverkan i lägre doser. Durationen vid enstaka doser är 30–45 min. Titrera med ca 25–50 ug åt gången.
• Alfentanil är ett mycket potent opiat med snabbt tillslag och kort duration (ca 10–15 min). Nackdelen är större risk för andnings- och cirkulationspåverkan. Titrera med 0.25-0,5 mg åt gången.
• Esketamin är ett kraftfullt analgetikum som i högre doser ger dissociation/sedering. Det ger liten/ingen påverkan på andning och cirkulation i analgetiska doser. Nackdelen är en stor sannolikhet för psykotropa biverkningar i form av hallucinationer och ångest. Detta kan begränsas med låga doser, långsam tillförsel samt tillägg med opiat och ffa anxiolytika (se midazolam) och att patienten förbereds med information om biverkningarna. Infusion är mest gynnsamt för patienten men försiktig injektion går bra i det akuta skedet. I spannet mellan analgesi och dissociation är risken störst för ytterst ogynnsamma psykiska reaktioner så försök att inte hamna där. Esketamin ges med fördel som adjuvans till opiater vid svår smärta. Doseringsförslag:
  • Måttlig smärta - 0.05-0.1 mg/kg på 3–5 minuter.
  • Svår smärta 0.1–0.2 mg/kg på >5 minuter.
• Midazolam kan användas med försiktighet för behandling av oro och ångest (inte smärta) i doserna 0,5–2 mg iv. Risk för medvetandesänkning och andningsdepression på äldre/sköra/hypovolema patienter. Ges ej till medvetandepåverkade patienter.
• Morfin bör undvikas i det akuta skedet pga. långsamt tillslag och lång duration. På en stabil patient kan man dock med upprepade små bolusdoser titrera upp en bra nivå inför/under DT-undersökning.

Vid större extremitetsskador hos i övrigt stabila patienter är perifiera nervblockader utmärkt för att hålla nere doserna av systemiska analgetika och ger ofta en mycket god smärtlindring och det kan således vara värt att ta tid på akutrummet i samband med den sekundära undersökningen att lägga blockaden som vanligen utförs av anestesiläkare. Ortopedläkaren måste dock alltid godkänna om en blockad får läggas. Femoralisblockad är dock i princip alltid ok att lägga och särskilt lämplig vid femurfrakturer. Underbensfrakturer ska däremot aldrig smärtlindras med popliteablockad på grund av risken att compartmentsyndrom maskeras.