Bilddiagnostik

eFAST - extended Focused Assessment with Sonography in Trauma

Med en standardiserad och ganska enkel undersökning med en ultraljudsapparat kan man identifiera fri vätska (blod) i buken, hjärttamponad, stillastående hjärta samt pneumo- och hemothorax. Undersökningen har relativt låg sensivitet men desto högre specificitet – hittar man t ex fri vätska så finns det där men hittar man inget så kan det bero på att det är svårundersökt eller att vätskan ligger på något ovanligare ställe. Kvantifiering av blödning är svårt. Bedömning av parenkymskada görs ej. Retroperitoneal blödning kan inte heller säkert identifieras. Undersökningen är användarberoende och ersätter inte DT. Radiolog ska genomföra eFAST på akutrummet vid alla nivå 1-trauma. Nyttan med eFAST på alla traumapatienter är omdiskuterad men rätt använd ger undersökningen i utvalda fall värdefull vägledning och stöd i den omedelbara kliniska handläggningen och för differentialdiagnostik vid respirations- och cirkulationssvikt är eFAST mycket relevant. Svårigheten att förutse hos vilka patienter som undersökningen gör skillnad gör att eFAST-kompetens alltid ska finnas på akutrummet vid nivå 1-trauma. I de fall radiolog inte finns närvarande kan undersökningen utföras av annan läkare med kompetens att utföra eFAST.

Radiologi av barn

Bedömningen av skadeläget hos ett barn vid trauma kan vara mycket svår och inkluderar ofta ett behov av både radiologisk utredning och observation. För att undvika onödig strålningsbelastning hos barnet skall beslutet om aktuell radiologi tas på en så hög kompetensnivå som är möjligt, företrädesvis efter samråd mellan bakjourer på kirurg- och röntgenkliniken. Slätröntgen, MR och ultraljudsundersökning kan vara fullgoda alternativ till Trauma-DT. Försök även göra riktade radiologiska undersökningar baserat på undersökningsfynd och anamnes för att på så sätt begränsa stråldosen. Varje barn skall bedömas individuellt utifrån behovet av radiologisk utredning!

Akut radiologi av traumapatient

För larmvägar och rutiner för kontakt med vederbörande radiolog och övrig personal på DT-lab se avsnittet Larmrutin vid Trauma Nivå 1 samt Larmrutin vid Trauma Nivå 2.

Observera att vid all transport av traumapatienten så saknas det utrustning för akut ABC-hantering på vägen. Ingen sådan akututrustning finns heller på DT-lab/rtg. Om patienten kan förmodas bli sämre eller är dålig bör lämplig utrustning medtagas under transporten. Tex. finns sådan utrustning på de rullande akutpendlarna på akutrummen. Där finns även en luftvägsväska (Blå intubationsväska) som kan tas med även om inte pendeln medföljer.

Förberedelser på akutrummet för att underlätta och optimera DT-undersökning

• Avveckla överflödiga EKG-kablar från eventuellt 12-avlednings EKG
• Se till att nödvändiga infusioner har tillräckligt långa slangar för att räcka till vid undersökningen (dubbla sprutpumpsslangar rekommenderas).
• Om möjligt, dedikera och funktionskontrollera en PVK för intravenös kontrast och se till att den är fri från pågående infusioner.
• Häng ev. påsar, drän och utrustning på patientens högra sida för att underlätta överflyttning.
• Värdera om patienten kan få upp armarna över huvudet under undersökningen.

Förberedelser av röntgenpersonal för att ta emot traumapatienten

• Förbereder undersökningsbord. 3 glidbrädor läggs dit.
• Kontrastinfusion laddad och förberedd, förlängningsslang kopplad.
• Förbereder blyförkläden för tillkommande traumapersonal.
• En röntgensjuksköterska kör maskinen, den andra ansvarar för överflytt och patient.
• Röntgensjuksköterska har förberett protokoll så att maskinen är redo för körning.
• Vid nivå 1-trauma: Röntgenläkare på plats i kontrollrummet (initialt på akutrummet, sedan med under undersökningen).

Patienten anländer

När traumateamet anländer ger patientansvarig läkare eller sjuksköterska röntgensjuksköterskan en kort rapport:

• Status på patienten, tex om patienten är cirk/resp stabil.
• Om särskild hänsyn behöver tas pga skador.
• Om patient kan få upp armarna ovan huvudet.
• I vilken arm användbar PVK finns och om nålen är testad för kontrastinjektion.

Röntgenpersonal ser till att alla med behov har blyförkläden. Patienten körs vanligen in i rummet med fötterna först. Sladdar till övervakningsutrustning (EKG, pulsoximeter) dras om möjligt inte intill huvudet vid första delen av undersökningen. Kontroll att slangar, sladdar och övervakningsutrustning löper fritt och är tillräckligt långa för hela undersökningen. Dropp med kort slang som inte behövs, stängs av och läggs mellan patientens ben.

Vid patient med respirator/akutpendel:

• Akutpendel/respirator placeras bredvid röntgenbritsen, närmast gantryt (se bild längst ner på sidan). Notera även hur den vita O2-slangen från väggen till respiratorn med fördel dras under britsen närmast gantryt.
• Anestesiläkare/-sjuksköterska står vid huvudändan och ansvarar vid överflytt av ev respiratorslang, infusionsslangar, dränageslangar och övervakningsutrustning.

Röntgensjuksköterska kopplar kontrast.

Om patientens tillstånd tillåter, läggs armarna ovanför huvudet. Om det inte är möjligt, försök skapa ett mellanrum mellan armar och kropp – det finns särskilda kuddar för detta.

Enklare kommunikation mellan patientnära personal och kontrollrummet sker lämpligast med teckenspråk under undersökningen (tummen upp, vänta, fortsätt, avbryt etc.)

Vid körning stannar endast personal med övervakningsansvar (anestesiläkare eller IVA-/anestesisjuksköterska) inne på undersökningsrummet, om möjligt där strålningen är så liten som möjligt (se bild längst ner på sidan).

Placering av personal i Kontrollrum

Medföljande personal ska lämna fritt för röntgenpersonal vid manöverpanel och skärmar. Respektera tejpmarkeringar på golvet.

Kommunikation

Kommunikation som inte rör patienten och utförandet av undersökningen ska inte förekomma i manöverrummet under körning.

Bildtagning

Inför kontrastinfusionen dras den förfyllda förlängningsslangen mellan akutpendel och röntgenapparat. Övervakningsutrustning/sladdar först nedåt vid körning av hjärna/halsrygg och därefter helst uppåt, längs patientens huvud. Röntgenläkare ger så fort som möjligt klartecken till undersökningsrummet att inga fler bilder behöver tas och att patienten kan flyttas tillbaka till britsen med hjälp av övrig personal. Hela teamet ska ha mental förberedelse under hela undersökningen för komplikationerna man kan vänta sig (kräkning – patient tippas och sug tas fram, kramp, sjunkande medvetande, anafylaxi, övertryckspneumothorax, tubluxation, hypotoni mm)

Avveckling

När bildtagningen är klar tar den patientansvariga röntgensjuksköterskan hand om tillbakaflytten tillsammans med medföljande personal utifrån grundplacering. Röntgenförkläden tas av och lämnas i DT-rummet. Traumaledare meddelar preliminära fynd och plan för fortsatt handläggning innan avfärd (tex destination - IVA/operation/akutmottagning). Vid nivå 2-trauma har oftast beslut tagits om vart patienten ska tagits innan undersökningen. Akutmottagningens medföljande sjuksköterska ansvarar för att alla patientens papper tas med från röntgenavdelningen.

Bildgranskning

Jourhavande radiolog gör en snabb preliminärgranskning och meddelar fynd till traumaledaren. Vid nivå 1-trauma ska ett skriftligt preliminärsvar enligt färdigt formulär, DT multitrauma-akutsvar Länk till annan webbplats. fyllas i omgående av radiologen. Detta formulär följer sedan med patienten. Vid nivå 2-trauma bör allvarliga och oväntade fynd meddelas remittenten telefonledes omgående. I övriga fall svaras undersökningsfynd ut som vanligt.

DT Multitraumaprotokoll

DT – Trauma nivå 1

Remiss “Trauma nivå 1” - ej behov av remisstext då radiolog ska närvara på traumarummet och i kontrollrummet. Följande undersökningar görs i sekvens:

• Scoutbilder av hjärna och halsrygg.
• DT hjärna och halsrygg utan i.v. kontrast.
• Nya scoutbilder över thorax och bäcken, kontrastpump kopplas till PVK i armveck, armar läggs om möjligt upp ovanför huvudet.
• DT thorax-buk med i.v. kontrast.
• Om patienten är lång flyttas hen ner på undersökningsbritsen ca 20–30 cm
• En frontal Scout från bäcken ner till fotleder för att få en helkroppsundersökning.
• Beredskap för ytterligare riktade undersökningar utifrån undersökningsfynd och skadepanorama/-mekanism.

DT – Trauma nivå 2

Remiss “Trauma nivå 2” – Remisstext behövs och avsteg från standardundersökningen kan anges.

Ett fullt DT-traumaprogram vid ett nivå 2-trauma är i sin grundform identiskt med den som görs vid nivå 1. Vid nivå 2-trauma är det dock ofta som man kan göra avsteg från ordinarie undersökning för att minska strålbördan på patienten, tex genom att hoppa över hjärna/halsrygg och/eller buk/bäcken baserat på undersökningsfynd och anamnes. Detta bör utnyttjas mer hos yngre och mindre hos äldre patienter.

Utbredning av strålning vid CT-undersökning på undersökningsrummet

Placering av akutpendel bredvid röntgenbritsen