Blödning

Praktiska rutiner vid blödning och transfusion

En plomberad traumablodbox med universalblod (kan ges till alla, oavsett blodgrupp) innehållande två e-konc och två tinade färskfrusna plasmer (FFP) ska hämtas till akutrummet av anhörig-undersköterska innan nivå 1-trauma – detta behövs inte beställas. Om boxen återlämnas oöppnad inom fyra timmar så går blodprodukterna in i produktionen igen, annars kasseras de. Om blodboxen öppnas, oavsett om/hur många som används, kasseras enheterna. Dokumentationsansvarig sjuksköterska tillser att obruten blodbox återlämnas till blodcentralen inom denna tid.

Om patienten har en stor/okontrollerad blödning och/eller mer blod än de första fyra enheterna förväntas/kommer att behövas, beställs ett massivt transfusionspaket från blodcentralen enligt rutinen för Massivt Transfusionprotokoll 00716 Länk till annan webbplats.. Paketet innehåller 4 erytrocytkoncentrat (e-konc), 4 tinade färskfrusna plasma (FFP) och en påse trombocytkoncentrat (Trc) och förpackas i en kylbox (Trc i en separat påse). Det tar blodcentralen några minuter att färdigställa det första paketet men betydligt längre för efterföljande paket (p g a att man måste tina FFP) så informera blodcentralen vid beställning att det kan bli ett mycket stort behov närmaste timmen/timmarna. Alla beställda blodprodukter måste hämtas på blodcentralen. Givna blodprodukter skall dokumenteras och registreras på sedvanligt vis.

Vid akut transfusion på akutrummet finns i regel ingen blodgruppering eller BAS-test varför universalblod/-plasma ska användas tills att blodgruppering och BAS-test finns tillgängligt. När blodgruppering och BAS-test (ca 45 min analystid) föreligger beställs i första hand gruppspecifikt blod men det får inte fördröja nödvändig transfusion så använd universalblod tills det gruppspecifika blodet är levererat. Säkra traumaprover, inklusive fullständigt koagulationsstatus så fort som möjligt.

Blodtransfusion ska ske med blodvärmare undantaget i extrema situationer då man inte hinner koppla upp denna. Blödningspendlar med två tryckluftsdrivna övertrycksinfusorer och en blodvärmare finns att tillgå på akutrummen och på centraloperation. Blodvärmarinsats finns i två modeller, ett Hi-Flowset och ett normalflödesset. Vid misstänkt pågående blödning bör HiFlowsetet användas. Det är tidskrävande att koppla upp så förbered det så tidigt som möjligt. Om det ej finns tid att förbereda, överväg att hoppa över värmning initialt, alt koppla upp normalflödesset. Om akutrummets blödningspendel har börjat användas och man sedan går till operation tas den med in dit för fortsatt användning under operation. Se lokal film om uppkoppling av blodvärmare Länk till annan webbplats.

För medicinska indikationer och behandlingsstrategier vid blödning, se separat information i Blödning, blodtransfusion och Damage Control Resuscitation i appendix.

Om patienten bedöms/misstänks ha en allvarlig pågående blödning där man tror att det akuta behovet av blodprodukter kan bli stort (t ex mer än de fyra enheterna i Traumablodboxen), även om man ännu inte har hunnit ge patienten så mycket ännu, ska ett Massivt Transfusionspaket genast beställas från blodcentralen enligt rutinen för Massiv transfusion Länk till annan webbplats.. Vid pågående större blödning vid trauma (inte bara vid “massiv” blödning) ska blodtransfusion ges med ration 4:4:1 (e-konc: plasma: trombocytkoncentrat) så långt det är möjligt. Detta är så likt helblod som vi kan uppnå med våra fraktionerade produkter men trots detta innebär det en spädning av patienten med ca 40% p g a bärarvätskan i e-konc och trombocytkoncentrat. Ge därför inte ytterligare klara vätskor om patienten misstänks ha en pågående blödning eller stor blodförlust. Aktuellt kunskapsläge rekommenderar att plasma bör komma in så tidigt i förloppet som möjligt för att minska risken för/graden av koagulopati varför varannan plasma/e-konc bör ges från start, när så är möjligt och att man bör börja med plasman

Efter den initial fasen ska proportionerna av fortsatt administration av FFP, E-konc, Trc och läkemedel guidas av blodprover och fortsatt resuscitering riktas utifrån dessa målvärden:

• pH > 7,2 (helst normalt pH)
• Temp > 37°C
• Joniserat Ca > 1,1 mmol/l
• Hb > 100 g/l
• PK INR < 1,5
• APTT < 45s
• Fibrinogen > 2 g/l
• Trc > 100 x 109/l
• ROTEM Normalvärden (se specifika PM för detaljer i behandling)

Utöver 4:4:1-konceptet innebär detta att vi måste monitorera patientens temperatur och vissa blodprover samt tillsätta komponenter som inte finns i tillräcklig mängd i tillförda blodprodukter:

• Tranexamsyra är en fibrinolyshämmare. Traumapatienter har ofta en uppreglerad fibrinolys som bryter ned bildade koagler och riskerar att förvärra en avstannad/reducerad blödning.
• Alla patienter som misstänks ha en större blödning, avstannad eller pågående, skall ges Tranexamsyra (TXA) 2g IV snarast möjligt men senast tre timmar efter skadetillfället. Effekten är större ju tidigare efter traumat det ges men får inte fördröja volymresusciteringen av en sviktande patient. Ges under 5-10 minuter. Risk för blodtrycksfall och illamående om det ges för snabbt. Om blödning, pågående/avstannad, bekräftas bör detta följas upp med 1g till efter 6-8 timmar.
• Calcium-gluconat (börja med 10 ml) ges direkt på akutrummet på en uppenbart blödande patient. Följs upp av en ny dos efter 2-3 st FFP/e-konc om inte en aktuell blodgas visar på adekvata nivåer. Kalcium behövs för många processer i kroppen inklusive koagulationen och hjärtfunktionen. Citratet i e-konc binder kalciumjoner och sänker således blodnivåerna vid större transfusioner.
• Fibrinogen finns normalt i plasma (inkl. FFP) och är substratet som bildar koagel tillsammans med aktiverade trombocyter. Detta konsumeras fort vid aktiv blödning, både pga att det “rinner ut” och att det har använts till befintliga koagel. Vid stora blödningar bör fibrinogen (Riastap/FibClot) 2-4g ges empiriskt tidigt i förloppet och kan därefter doseras baserat på provtagning och klinisk bild. Mäts lämpligast med ROTEM men även genom direkt prov men avspeglas även genom förhöjt APTT.
• Faktorkoncentrat (Confidex/Ocplex) är en blandning av olika koagulationfaktorer och ska ges till waranbehandlade patienter i reverseringsdos (se FASS) tillsammans med Vitamin K men kan även ges till patienter som står på NOAK vid livshotande blödning (25-50 U/kg). Utvärderas främst med PK INR.
• Desmopression (Octostim) (0.3 mikrogram/kg) kan ges till patienter med trombocythämmande läkemedel där trombocyttransfusion inte ger tillräckligt bra koagulation.

Blodprover som ska analyseras fortlöpande är:

• Artärgas (pH, BE, elektrolyter inkl joniserat-Ca, laktat, Hb)
• Trc
• ROTEM
• PK
• APTT
•  

Vid allvarlig blödning bör

• Artärgas tas var 20-30:e minut,
• ROTEM tas var 30-60:e minut
• Trombocyter tas minst var 30-60:e minut
• PK, APTT och Fibrinogen tas ungefär var 60:e minut.

Utvärdering av chock, perfusion, syresättning och given behandling sker utöver vitalparametrar i huvudsak genom att följa artärgaser och se om laktat och Base Excess (BE) normaliseras samt om patienten har urinproduktion. En ökande metabol acidos talar för att patienten fortsatt är i chock och behandlas således med mer e-konc/plasma och syrgas, inte buffring. Under pågående akut operation är det ovanligt att urinproduktionen hinner komma i gång tillräckligt utan det sker troligare senare på IVA.

Se lokal film om uppkoppling av blodvärmare Länk till annan webbplats.

I trauma- och blödningssammanhang bör vasopressorer undvikas i det initiala skedet då det troligen försämrar den metabola chocken och prognosen. Vasopressorer (t ex adrenalin, efedrin, noradrenalin, fenylefrin, vasopressin) kan användas kortvarigt i nödsituationer där blodprodukter saknas, för att undvika total cirkulationskollaps. Genom att använda en vasospressor kortvarigt kan man reducera tillförseln av klar vätska i väntan på blodprodukter och därmed motverka en förvärrad spädningskoagulopati. Undantagen där vasopressorbehandling är rekommenderat, nästan alltid i kombination med volymsresuscitering, är:

• Neurogen chock pga ryggmärgsskador ovan ffa Th 6 (men kan vara lägre). Vasokonstriktionen nedom skadan är då utslagen p g a att sympatikusinnerveringen är bruten (se avsnitt spinala skador). Vid höga skador (över Th5-6) slås även sympatikusinnerveringen till hjärtat ut med risk för paradoxal bradykardi. Samtidig blödning måste uteslutas.
• Isolerad traumatisk hjärnskada (TBI) där signifikant extrakraniell blödning inte misstänks. Vid TBI skall hypotoni men även onödig volymsbelastning undvikas (se avsnitt neurotrauma) varför vasopressorer kan användas som tillägg till volymsresuscitering. Samma försiktighet som vid neurogen chock gäller dock för att inte missa ev. blödning och blodtransfusion kan med fördel användas innan genomförd trauma-DT. Vid samtidigt TBI och allvarlig blödning ska patienten i huvudsak resusciteras med blodprodukter men kan ofta behöva en vasopressor i komplement.
• Hos en väl volymsresusciterad patient efter ett tag (t ex under pågående operation) där patienten börjat utveckla SIRS, ett sepsisliknande tillstånd p g a begynnande systemisk inflammation och ev. multiorgansvikt. Detta tillstånd märks ofta på att patienten inte svarar så bra på volym, hjärtat slår dåligt (vid ultraljudsundersökning), oliguri och ev feber.
• När en blödning är under kirurgisk kontroll och patienten har resusciterats till en god cirkulerande volym behövs ofta en vasopressor. Delvis för att kompensera för pågående sedering/analgesi, begynnande systemisk inflammation och/eller ev. multiorgansvikt men också för att undvika övervätskning.

Noradrenalin eller Vasopressin är de vasopressorer som för stunden rekommenderas för ovanstående tillstånd.

Inotropi kan i akutskedet användas vid påverkad cirkulation p g a sviktande hjärtfunktion, tex efter en hjärtkontusion eller vid primära kardiella orsaker. Var mycket uppmärksam på ev. maskering av blödningssymtom.

Strategin bakom konceptet är aggressiv resuscitering med blodkomponenter, minska blödningstrycket och att snarast utföra de mest nödvändiga kirurgiska åtgärderna på patienter med livshotande traumatisk blödning. Alla åtgärder som görs innan och under kirurgin syftar till att minimera blodförlust, koagulopati och kontamination. Priset för detta är att patienten initialt inte får full resuscitering och gradvis kommer att bli sämre och sämre med tilltagande acidos och metabol störning till dess att blödningskontroll uppnås och cirkulationen kan återställas. Fördelen anses vara att man har bättre förutsättningar att få blödningen under kirurgisk kontroll för att man minskar koagulopati, blödningshastighet och risk för reblödning.

Konceptets nyckelbegrepp är:

• Permissive Hypotension - tillåtande lågt blodtryck, se nedan.
• Omgående övergång till blodprodukter och koagulationsfaktorterapi.
• Undvik klara vätskor. Endast i väntan på tillgång till blodprodukter för att undvika cirkulationskollaps kan man ge klar vätska. Detta gäller på sjukhus, ej prehospitalt där man får försöka hålla målblodtryck med det man har.
• Undvik hypotermi.
• Skynda till blödningskontroll, dvs kirurgi eller interventionell radiologi. Åtgärder som inte är av direkt livsavgörande betydelse skall hållas till ett minimum.
• DCR är en utvidgning av kirurgins Damage Control Surgery - DCS där man endast gör de nödvändigaste, ofta temporära kirurgiska åtgärderna under den primära akuta operationen för att stoppa blödning och minimera kontamination för att därefter ge patienten möjlighet att genom intensivvård uppnå homeostas. Efter ca 6–24 h påbörjas definitiv kirurgi som kan behöva ske i flera seanser. DCS tillämpas mer restriktivt än övriga delar i DCR-konceptet och bör bara användas på patienter som har eller närmar sig helt uttömda fysiologiska reserver och som inte bedöms klara en mer konventionell kirurgisk metod.

Konceptet DCR är vida accepterat men evidensen är fortfarande svag. Tills vidare skall konceptet användas till de patienter som har en uppenbar och pågående större blödning där patienten har en cirkulationssvikt. Men alla patienter med misstänkt pågående blödning ska få blodprodukter, värme och en försiktig blodtrycksjustering, även om man inte kör DCR-konceptet fullt ut.

Strategi för att minska blödningstrycket (d v s hastigheten på pågående blodförlust), minska risken för reblödning samt undvika spädningskoagulopati hos patienter med misstänkt signifikant blödning. Det man vill åstadkomma var ett minimalt blödningstryck med samtidig tillräckligt bra vävnadsperfusion för att inte påtagligt försämra patientens metabola tillstånd.

Efter de senaste årens uppsving för tidig övergång till blodprodukter, i stället för klara vätskor, har man sett ett minskat behov av kontrollerad hypotension. I de fall då balanserad transfusion (åtminstone FFP/E-konc) finns att tillgå i relativt stor mängd bör man om möjligt snarast sikta på en låg normotoni än en regelrätt hypotoni.

Vävnadsperfusionen är svår att mäta och anges oftast med surrogatmåttet blodtryck, men trenden på Laktat och Basöverskott är troligen det bästa vi kan utvärdera i stunden. Andra parametrar, t ex perifer kyla, kapillär återfyllnad, saturationskurva, mental funktion kan vara en hjälp att värdera löpande.

Rekommenderade blodtryck varierar således med nedanstående variabler så för att göra bedömningen av grad av chock och dess påverkan och behandling bör man ta hänsyn till:

• Typ av volymssubstitution. Är det klara vätskor? Plasma eller e-konc? Eller en balanserad transfusion (4:4:1 eller ROTEM-guidat). Om endast tillgång till klara vätskor finns bör man i möjligaste mån vara restriktiv att höja blodtrycket och således hålla sig i de lägre intervallen tills att man får tillgång till blodprodukter. Omvänt så kan man tolerera ett högre blodtryck om man kan ge hemostatisk resuscitering med alla dess komponenter. Detta är främst ett bekymmer prehospitalt. Vid kortare transporter bör man, så länge man kan undvika cirkulationskollaps, undvika kristalloider helt om man misstänker en aktiv blödning.
• Patienten. Äldre, hypertoniker, och andra multisjuka har oftast en sämre tolerans för hypotoni och kräver oftast ett högre blodtryck för att inte sjunka ned i en metabol/fysiologisk insufficiens. Detta måste tas hänsyn till vid val av blodtrycksnivå. Hos dessa patienter bör man vara således vara restriktiv med att använda permissive hypotension både gällande blodtrycksnivå och tid och om möjligt hålla sig i de övre intervallen om man ändå väljer att tillämpa strategin. Unga patienter har oftast ett lågt/normalt blodtryck till vardags och har utöver detta betydligt mer fysiologiska reserver att hantera en hypotoni.
• Skadetyp. En uttalad blödning bör ligga i det lägre blodtrycksintervallet och en något mindre blödning kan hållas i det övre. Vid trubbigt trauma är vävnaderna ofta kontusionsskadade och har redan p g a detta en hämmad mikrocirkulation och ökat inflammatoriskt påslag samt oftast en diffus blödningsbild och i dessa lägen krävs sannolikt högre blodtryck för att ge en acceptabel perfusion för att undvika metabol försämring.
• Vid penetrerande trauma finns det oftast “ett hål” (eller flera) som blöder men med i övrigt intakt vävnad och cirkulation och inte heller lika stort inflammatoriskt påslag p g a mindre vävnadstrauma samt att chansen för att koagel bildas vid skadan är mindre än vid trubbigt trauma. Då bör man försöka att minska blödningstrycket så mycket som patienten tolererar för att behålla så mycket endogent blod som möjligt.
• Skallskadade patienter ska ha ett högre/normalt blodtryck för att minimera den sekundära skadan på den redan utsatta hjärnan. Vid samtidig stor blödning är dessa mål svåra att uppfylla samtidigt och man får då bedöma vilken skada som är värst för stunden och därefter luta mer åt ena eller andra hållet i sin behandling.
• Tid sedan skada och nivå av chock under denna tid. Vid längre tid med lågt blodtryck kan det vara lämpligt att höja trycket för att bromsa fallet ned i metabol irreversibilitet. Vid kort tid sedan skadan kan man sikta på ett lägre blodtryck initialt.

Följande blodtrycksnivåer är riktvärden vid tillgång till balanserad transfusion hos en tämligen frisk vuxen under en begränsad tid (helst till att blödningskontroll är uppnådd). Ovanstående kontextuella faktorer bör beaktas. Hos äldre eller de med samsjuklighet bör således högre värden eftersträvas.

• Trubbigt trauma: SBT 80–90 mmHg eller MAP 65 mmHg.
• Penetrerande trauma: En alert patient har tillräckligt högt blodtryck. Sövda patienter: SBT >70–80 under kortare tid.
• Skallskadade patienter: SBT >110 mmHg (helst MAP >80 mmHg)

Om endast tillgång till klara vätskor finns kan något lägre intervall tolereras under kortare perioder:

• Trubbigt trauma: SBT 70–90 mmHg eller MAP 55-60 mmHg.
• Penetrerande trauma: En vaken patient har tillräckligt högt blodtryck.
• Skallskadade patienter: SBT >110 mmHg (helst MAP >80 mmHg)

Bedömningen om och hur mycket en patient blöder eller har blött är ofta svårt men har avgörande betydelse för hur vi ska sköta fortsatt handläggning. Om patienten har påverkad cirkulation, försök att ta reda på om det är en pågående blödning, en avstannad blödning och/eller någon annan orsak till symtomen? Trenden är den viktigaste hjälpen. En försämring bör ses som pågående blödning om ingen annan uppenbar orsak hittas. En stationär cirkulationspåverkan kan vara en avstannad blödning. En avstannad blödning ska primärt inte behandlas med blodprodukter om det inte rör sig om en påtaglig cirkulationspåverkan (dvs chock) och en pågående blödning ska alltid behandlas med med blodprodukter, inte klara vätskor.

Noninvasivt blodtryck är ofta opålitligt och svårtolkat vid blödningschock och värdena kan hoppa upp och ner oförutsägbart. Samtidigt finns det forskning som visar att ett enda lågt BT-värde (som verkar rimligt) ökar risken för att patienten har en blödningshypovolemi.

Invasiv blodtrycksmätning är oerhört värdefullt och bör etableras så snart det är praktiskt möjligt hos instabila patienter men ska samtidigt inte fördröja behandling eller kirurgi. En proximal artär, Brachialis eller Femoralis, är att föredra hos den gravt cirkulationspåverkade patienten då distala artärer, tex Radialis, kan visa falskt låga värden hos patienter med uttalad chock.

• Ingen/lindrig cirkulationspåverkan med misstanke om lindrig/avstannad blödning. Detta är den vanligaste situationen vid blödning. Kräver frekvent reevaluering och utvärdering av ev behandling för att bedöma om det är ett stationärt eller dynamiskt tillstånd. Om man tror att patienten har haft en mindre blödning som har avstannat (t ex slutna frakturer, yttre blödning, intrakapsulära organskador) kan man ge små bolusar, 200–300 ml av kristalloid för återställa cirkulationsvolymen. Höj inte blodtrycket mer än nödvändigt utan sträva efter beskedlig normotension, initialt SBT ca 90–110 eller MAP 65-70 mmHg, för att undvika ev reblödning. Ge tranexamsyra 1g. Om cirkulationen håller sig stabil bör man vara sparsam med ytterligare vätska i det akuta skedet.
• Cirkulationspåverkan med misstanke om pågående blödning. Starta transfusion med varannan plasma/e-konc i små bolusar på 100–200 ml. Ge tranexamsyra 2g. Calcium 10ml Beställ Massivt transfusionspaket och ha beredskap för att omedelbart kunna transfundera stora mängder blodprodukter. Permissive hypotension/DCR tillämpas tills blödningen är under kontroll. Ta ROTEM-prov på inkomstprover. Det är dock viktigt att göra bedömningen om tillståndet, med given transfusion och lägre blodtryck, är stationärt eller hur dynamiskt det är, dvs hur fort blöder det? Om tillståndet håller sig någorlunda stationärt/förbättras med långsam/intermittent transfusion kan det vara av stort värde att göra en trauma-DT (ev begränsad sådan) innan blödningskontroll.
• Stor/extrem cirkulationspåverkan med okontrollerad, massiv blödning. Dessa patienter ska omedelbart till operation för akut blodstillande kirurgi och det är sannolikt ganska uppenbart utifrån ambulansrapport och kliniskt tillstånd. Dessa patienter kräver snabb transfusion enligt Massivt transfusionprotokoll och behandling enligt permissive hypotension/DCR. Ibland är det svårt eller omöjligt att upprätthålla ett önskat blodtryck med transfusion och i dessa lägen kan det vara värt att acceptera ett lägre mål tillfälligt innan kirurgen kan få en hand på aorta/stoppa blödningen då enda resultatet blir att patienten blöder mer och fler blodprodukter går åt.

Omvärdera behovet av alla tourniqueter snarast möjligt, senast på akutrummet. Undantaget är om patienten håller på att blöda ihjäl/är i svår chock och måste gå till operation omedelbart. I dessa fall skall omvärdering ske snarast under pågående operation.

1. Inspektera alltid såret/skadan, försök anlägga tryckförband, högläge och ev koagluationsfrämjande förband innan tourniqueten lossas. Om tourniqueten inte sitter så distalt som möjligt (ca 5 cm proximalt om skadan), anlägg en ny tourniquet på rätt plats men dra inte åt den.
2. Lossa ursprungstourniqueten och bedöm blödningen. Om det fortsätter blöda trots optimerad alternativ blodstillning, dra åt den mest distala tourniqueten igen, anteckna tiden på tourniqueten och i traumajournalen. I dessa fall är det brådskande att återställa cirkulationen till extremiteten. Om det är en isolerad extremitetsskada och patientens fysiologi är under kontroll kan man tillåta en ett visst mått av lättare blödning fram till operativ åtgärd, hellre än att spänna tourniqueten igen.
3. Om det inte blöder efter att förband anlagts och tourniqueten släppts, låt den mest distala tourniqueten sitta kvar men inte spänd, för den händelse att blödning återkommer under tex transport.

En tourniquet ska inte sitta längre än två timmar men ju kortare, desto bättre. Tiden rinner lätt i väg under transport, röntgenundersökningar och operation. Risken för permanenta skador på kärl, nerver, muskler och hud ökar ju mer tid som går. En tourniquet som suttit mer än sex timmar ska helst lossas under ordnade former på operation eller IVA då risken för cirkulationskollaps är stor pga. risken för en större utsvämning av sura och toxiska metaboliter.