Skelettskador

Algoritm vid misstanke om hemodynamisk instabil bäckenfraktur

Bäckenskador

Vid mekaniskt instabil bäckenskada är bäckenringen skadad i skelett eller ligament på minst två ställen och bäckenhalvorna är förskjutbara mot varandra. Detta ger i sin tur förutsättningar för livshotande blödning. Dessa skador orsakas i regel av ett högenergitrauma varför det ofta föreligger andra allvarliga associerade skador såsom buk/torax/skallskador. Dessutom föreligger det också en mycket stor risk för signifikant blödning.

För att framgångsrikt behandla bäckenskador med hemodynamisk instabilitet krävs med tidig identifiering av skadan, aggressiv resuscitering med blodprodukter, applicering av bäckengördel samt att så fort som möjligt åstadkomma blödningskontroll.

Resuscitering

Resuscitering med blodprodukter skall ske på ett sådant sätt att patientens systoliska blodtryck hålls kring 80–90 mmHg för att på sätt förhindra att koagler disloceras vilket riskerar att leda till ökad blödning (se Damage Control Resuscitation).

Bäckengördel

Vid instabil cirkulation och samtidig misstanke om bäckenfraktur sätts initialt en bäckengördel i nivå med trokanter major. Teorin bakom denna åtgärd är främst att stabilisera frakturen så att ev koagler inte dislocerar och att ev blödning från benytor minskas. En mekaniskt instabil bäckenfraktur utan cirkulationspåverkan är inte en brådskande diagnos. Om patienten sannolikt har bäckenfraktur men inte är tydligt cirkulationspåverkad kan man ev applicera en bäckengördel men inte spänna den. På så sätt är det lätt att dra åt den under transporter/i DT om patienten blir sämre i cirkulationen. Meddela då medföljande personal tydligt att gördeln ska vara lös.

Blödningskontroll

Blödningskontroll hos en patient med misstanke om bäckenskada och samtidig hemodynamisk instabilitet måste thorax och buk uteslutas som blödningskälla, varför dessa patienter oftast bör genomgå en laparotomi. Vid operationsstart görs också en frontal slätröntgen av bäcken vilken kan verifiera en bäckenfraktur. Om laparotomin utfaller negativ eller fortsatt hemodynamisk instabil trots blödningskontrollerande åtgärder i buken där det också finns en bäckenfraktur bör en preperitoneal packning utföras. Kirurg ansvarar för denna åtgärd gärna med ortoped som assistent.

Hos de patienter som initialt svarar på resuscitering men fortsätter att vara transfusionskrävande eller hos de patienter som är fortsatt hemodynamiskt instabila efter preperitoneal packning kan endovaskulär intervention bli nödvändigt, där blödande kärl emboliseras. Det bör dock tydliggöras att denna åtgärd är tidskrävande, både när gäller att organisera ett interventionsteam och ingreppet i sig, varför detta ej lämpar sig för en gravt hemodynamiskt instabil patient.

Nedan ses en algoritm kring hur man skall tänka vid misstanke om hemodynamisk instabil bäckenfraktur. Denna algoritm är anpassad utifrån de förutsättningar som gäller vid Östersunds sjukhus.

Öppna frakturer/luxationer

Undvik nedsmutsning av såret. Klipp upp kläderna. Rensa såret från grov smuts. Ingen spolning, Reponera tillbaka utstickande benändar om inte kraftig kontamination (tex jordbruksskador) Täck såret med sterila kompresser. Ge snarast i.v. antibiotikaprofylax, Cefotaxim 2 g samt Garamycin 2,25mg/kg i.v. engångsdos till vuxna. Överväg tetanusprofylax.

Frakturstabilisering

Akut stabilisering av frakturer eller luxationer hos traumapatienter minskar inte bara risken för ytterligare skador på kärl, nerver, muskulatur och hud lokalt i frakturområdet. Den minskar också smärtan, vilket gör att patienten blir lättare att bedöma och mindre analgetikakrävande. Förflyttning av en patient med en icke stabiliserad fraktur ger ökad smärta och risken är stor att frakturläget försämras. En stabiliserad fraktur blöder också mindre och frisättningen av inflammatoriska ämnen från vävnaden minskar, vilket minskar risken för blödningschock och ARDS. Efter smärtlindring behövs oftast en grovreposition, dvs att lägga skelettdelarna på rätt plats, av frakturläget innan immobiliseringen.

Grovreposition

Reponera felställningen med en långsamt dragande rörelse i extremitetens längsriktning med samtidigt mothåll proximalt om skadan. Korrigera större vinkelfelställningar och rotationsfelställningar. Behåll draget tills immobilisering är på plats. Kontrollera distalstatus före och efter reposition. Om förlust av pulsar/nervbortfall efter reposition, återgå till tidigare läge och kontrollera att cirkulationen återkommer.

Immobilisering

Immobiliseringen ska omfatta lederna på ömse sidor om frakturen, till exempel fotled och knä vid en underbensfraktur. Gipsning får absolut inte ske på en kritiskt skadad patient innan patienten har stabiliserats på operation eller har genomgått nödvändig radiologisk diagnostik så att gipsningen inte fördröjer livsuppehållande åtgärder. Använd färdigpolstrad glasfibergips. Polstra extra på tryckpunkter. Högläge på den skadade extremiteten. Kontrollera distalstatus före och efter.

Smärtlindring

Reposition och fixation är den mest effektiva åtgärden för smärtlindring. Vid icke kritiskt skadad patient med femurfraktur kan med fördel en femoralisblockad läggas. Inga blockader på undebensfrakturer vid högenergiskada.