Flödesschema:  

1. Minst ett remisskriterium nedan för ultraljud med cytologiberedskap ska vara uppfyllt:  
   • Nytillkommen eller växande knöl i sköldkörteln. Särskild observans vid: Förekomst av sköldkörtelcancer i släkten. Anamnes på joniserande strålning mot halsen. Patienter ålder under 20 år eller över 60 år, speciellt hos män. Förstorade malignitetsmisstänkta lymfkörtlar på halsen.  
   • Oförklarlig heshet och stämbandspares utan annan förklaring eller röstförändring hos en patient med struma.  
   • Struma med uppenbara trycksymtom
   • PET-positivt fynd i sköldkörteln (fynd funna på andra radiologiska metoder måste korreleras till de nämnda kliniska remisskriterierna – enkom symtomfri struma som bifynd på ex DT utreds inte).  
2. Vid uppfyllt remisskriterium för ultraljud med finnålsberedskap skicka remiss till röntgen samt bifoga cytologiremiss. 
   • Patient med cytologisvar Bethesda 3 eller patient med benign cytologi (Bethesda 2) och klara kompressionsbesvär remitteras till kirurgmottagningen på vanlig remiss. Om Bethesda 4, 5 eller 6 och/eller stark malignitetsmisstanke på ultraljud (EU-TIRADS 5) remitteras till kirurgmottagningen på särskild SVF-remiss (se SVF sköldkörtelcancer).
   • Patient med cytologi Bethesda 2 och utan ett starkt malignitetssuspekt ultraljud (dvs EU-TIRADS 1–4) samt utan lokala trycksymtom får diagnosbesked av inremitterande läkare, tillråds exspektans och får själv höra av sig om tillväxande
     knöl i framtiden.     

Om radiolog anser att fynd är i gråzon och att de rekommenderar en ytterligare ulj-kontroll (sällan aktuellt, dock) anges det i ulj-svaret med lämpligt intervall och ny remiss utfärdas av inremitterande framledes

Ultraljud med klassifikation enligt EU-TIRADS samt ev punktion för cytologi utifrån särskild EU-TIRADS-algoritm är standardmetoden för utredning av förändringar i sköldkörteln. Även lymfkörtlar kan vara aktuella för punktion. Tillsammans med cytologisvaret följer även en förtryckt Bethesdaklassifikation med handläggningsrekommendation i cytologisvaret (se nedan). Inremitterande tar ställning till, ultraljudssvar och Bethesda-score enligt detta beslutsstöd samt väger in subjektiva symptom/besvär, lab-svar för ev vidare handläggning/remittering (se nedan). Patienter med hypertyreos/tyreotoxikos remitteras primärt till Medicinmottagningen/Endokrin. Vid klinisk misstanke om den ovanliga anaplastiska tyreoideacancern (snabbt tillväxande över dagar/vecka hård fixerad knöl i tyreoidea, ev med heshet och sväljpåverkan, i regel äldre patient) tas omedelbar kontakt med kirurgmottagningen per telefon för akut diagnostik där och att inte fördröja akut onkologisk behandlingsstart. 

Diagnostik och tolkning av Bethesda-score

OBS! Röntgen med jodinnehållande kontrastmedel kan försvåra eventuell postoperativ onkologisk behandling med radiojodablation vid cancersjukdom i sköldkörteln och ska undvikas i utredningen av tyreoideaknölar. Ultraljud är förstahandsmetod och DT endast vid misstanke om en signifikant intratorakal struma och då utan jodkontrast.  

Ultraljudsundersökning med ev cytologi är underlaget för en bedömning om operationsindikation föreligger

Bethesda 1 betyder att cellprovet ej kan värderas och kan ej närmare diagnostiseras. Ompunktion rekommenderas (om det inte rör sig om en enkel och tydligt benign cysta!)  

Bethesda 2 betyder att förändring är godartad och utgör den stora grupp av patienter som ej behöver remitteras till kirurg såvida de inte har uttalade kompressionsbesvär eller att ultraljudsfynd är starkt malignitetsmisstänkt (EU-TIRADS 5). Patienten uppmanas att själv höra av sig om tilltagande besvär, ny eller tillväxande knöl i framtiden för ny bedömning

Bethesda 3–6 är atypi i tilltagande grad där 6 är att betrakta som klar cancer. Alla dessa skall remitteras till kirurgen för en bedömning. OBS! Bethesda 4–6 handläggs enligt SVF (se SVF Sköldkörtelcancer) och ska gå via särskild och komplett ifylld SVF-remiss till SVF-koordinator – likaledes patienter med ultraljudsfynd med stark malignitetsmisstanke (EU-TIRADS 5) oavsett Bethesdagrad. Bethesda 3 ses av kirurg en gång till med ultraljud då ompunktion oftast är nödvändig. I gruppen Bethesda 3 döljer sig ca 10% tyreoideacancer

Remiss

Efter utförd ultraljudsundersökning med ev. cytologi av patienter med sköldkörtelknöl ska endast de patienter som har trycksymtom eller ett Bethesda-score>= 3 remitteras till kirurgmottagningen för bedömning om operativ åtgärd. OBS: Bethesda 4–6 och/ eller ultraljudfynd med stark malignitetsmisstanke oavsett Bethesda remitteras via SVF sköldkörtelcancer. 

Råder osäkerhet kring en patient är ni hjärtligen välkomna att ta telefonkontakt med kirurgmottagningen för rådgivning innan remiss.  

1. Alla remisser till röntgens ultraljudsmottagning ska för rätt prioritering innehålla:

- Information om patienten har trycksymtom, ev. heshet och sväljningsbesvär. - Debut av förändringen, Sidolokalisation, Status – konsistens, mobilitet, ev förekomst av palpabla lymfkörtlar. 

- Cytologiremiss med anamnes och frågeställning ska bifogas alla ulj-remisser - Uppgift om ev antikoagulantia-behandling bör anges, men utgör inget problem för finnålspunktion.  

1. Alla remisser till kirurgmottagningen ska för rätt prioritering innehålla:

- Information om patienten har trycksymtom, heshet, sväljningsbesvär.  

- Debut av förändringen, Sidolokalisation, Status – konsistens, mobilitet, ev palpabla lymfkörtlar.  

- Hereditet för sköldkörtelcancer.  

- Om patienten tidigare är sköldkörtelopererad och i så fall för vad. Aktuella relevanta sjukdomar.  

- Uppgift om ev. antikoagulantia-behandling.  

- Cytologisvar med Bethesda-score Ultraljudsresultat med EU-TIRADS score.  

- Lab svar: Tyroideastatus samt korrigerat kalkvärde (korr S-Ca).