Visa innehåll för:
Visa innehåll för:
Osteoporos
Osteoporos
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
Utredning, behandling och uppföljning vid osteoporos
Specialiserad vård
Ortopedkliniken
- Identifiera patienter med osteoporos fraktur och riskvärdera enligt vårdförloppet och sedan remittera till primärvården för utredning och behandling.
- I utvalda fall remittera till medicinmottagningen.
- Besvara DXA undersökningar
Medicinmottagningen
- Ansvar för anabol behandling med teriparatide eller romosozumab.
- Bedömning och behandling av osteoporos orsakad av endokrina sjukdomar.
- Utredning av yngre patienter med osteoporos där orsaken till osteoporosen inte kunnat fastställas.
- Konsultstöd till andra mottagningar.
- Besvara DXA underesökningar
Specialistmottagningen
- Vid sekundär osteoporos orsakad av känd grundsjukdom sköts behandling i första hand av ansvarig specialistenhet. Vid behov remiss till primärvård eller för konsultation till medicinkliniken.
Röntgen
- I utlåtanden uppmärksamma och tydliggöra misstanke om lågenergifrakturer inklusive kotkompressioner
- Genomföra DXA undersökningar
Remissrutiner
Remissindikation
Medicinmottagningen
- Vid uttalad manifest osteoporos med T-score lägre än - 3 SD och minst två kot kompressioner.
- Patienter med planerad prednisolonbehandling mer än 6 månader och
genomgången kotkompression och T-score mindre än -2,5 SD. - Patienter med genomgången kotkompression som inte tolererar annan
behandling. - Patienter som under pågående antiresorbtiv behandling drabbas av minst två kotkompressioner.
- Vitala kvinnor med nyligen genomgången höft eller kotfraktur med FRAX risk över 30% eller T-score lägre än -3 SD utan tidigare hjärtkärlsjukdom.
- Bedömning av osteoporos hos premenopausala kvinnor eller yngre män.
- Frågeremiss kan ställas för rådgivning kring osteoporos behandling.
Remissinnehåll
- Fraktur anamnes
- Tidigare och nuvarande osteoporos behandling
- Resultat av DXA
- Resultat av FRAX resultat efter DXA rekommenderas
- Hereditet för osteoporos
Om hälsotillståndet
Definition
Vid osteoporos (benskörhet) är skelettets benmassa nedsatt och dess mikroarkitektur förändrad, vilket medför minskad hållfasthet och ökad risk för frakturer.
Benskörhetsfraktur definieras som fraktur som uppstår spontant eller vid lågenergitrauma motsvarande fall i samma plan. Benskörhetsfrakturer uppkommer främst i höft, kota, bäcken, överarm och handled.
Förekomst
Risken för primär osteoporos ökar med åldern och är vanligare bland kvinnor. Runt 23 % av alla kvinnor och 7 % av alla män över 50 år har osteoporos.
Cirka häften av alla kvinnor och en fjärdedel av alla män i Sverige beräknas få en benskörhetsfraktur under sin livstid. Mörkertalet för kotfrakturer (kotkompressioner) bedöms vara stort, då troligen endast en tredjedel diagnostiseras.
Orsaker
Primär osteoporos
Primär benskörhet är postmenopausal och åldersrelaterad.
Sekundär osteoporos
Benskörhet orsakad av läkemedel eller bakomliggande sjukdom:
- läkemedel – kortison, antihormonell behandling vid bröst- eller prostatacancer, antiepileptika, protonpumpshämmare, SSRI
- myelom
- hypertyreos, primär hyperparatyreoidism
- Cushings syndrom, hypogonadism
- systemisk inflammation – som reumatoid artrit, inflammatorisk tarmsjukdom
- njursvikt
- kroniskt obstruktiv lungsjukdom
- malabsorption, malnutrition, vitamin D-brist.
Riskfaktorer
Riskfaktorer för primär osteoporos
- Hög ålder
- Kvinnligt kön
- Rökning
- Skadligt bruk av alkohol
- Låg fysisk aktivitet
- Ärftlighet (höft-/kotfraktur hos förälder)
- Minskning av kroppslängd (orsakat av kotfraktur)
- Låg vikt (BMI under 20 kg/m²)
- Tidig menopaus (< 45 år)
Riskfaktorer för benskörhetsfraktur
- Tidigare benskörhetsfraktur, framförallt i kota eller höft
- Osteoporosdiagnos
- Ökad fallrisk
Ökad fallrisk
- Nedsatt balans, syn eller hörsel
- Muskelsvaghet, inaktivitet
- Kognitiv svikt
- Omgivningsrisk i hemmet
- Tidigare fall
- Vissa läkemedel, som hypertoni- och sömnläkemedel
Utredning
Symtom
- Minskning av kroppslängd med > 3 cm hos person under 70 år eller > 5 cm om äldre
- Ändrad kroppshållning
- Smärta vid benskörhetsfraktur
Anamnes
- Riskfaktorer
- Levnadsvanor
- Läkemedel – särskilt peroralt kortison
- Bakomliggande sjukdom – risk för sekundär osteoporos
- Socialt – ensamboende, hemtjänst, gånghjälpmedel (rollator/käpp)
- Sväljningssvårigheter – inför val av behandling
Status
- Allmäntillstånd
- Mun – bedömning av tandstatus
- Ryggstatus
- Balans
- Riktad undersökning vid misstanke om sekundär osteoporos
- Längd, vikt, BMI
Handläggning vid utredning
Patient med tidigare benskörhetsfraktur, planerad kortisonbehandling (> 3 månader), misstänkt osteoporos eller hög risk för benskörhetsfraktur bör utredas för osteoporos.
- Vid misstänkt primär osteoporos – överväg utredning med FRAX, DXA, VFA och blodprover för att ställa diagnos och få underlag till beslut om behandling.
- Vid misstänkt sekundär osteoporos – överväg läkemedelsgenomgång och utredning av bakomliggande sjukdom.
Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp
Patienter över 50 år som drabbas av en benskörhetsfraktur skall identifieras och erbjudas riskvärdering gällande framtida risk för ny benskörhetsfraktur. På ortopedkliniken har ett frakturkedjearbete startats inom ramen för det standardiserade vårdförloppet. Detta arbetekommer i nuläget endast att identifiera frakturer som diagnostiseras på sjukhuset. Med tanke på detta är det viktigt att även patienter som får sina frakturer diagnostiserade på
hälsocentralerna även erbjuds systematisk bedömning med FRAX bedömning och bentäthetsmätning
FRAX
FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) rekommenderas som ett stöd för bedömning inför behandling, men tar inte hänsyn till frakturtyp, antal tidigare frakturer, fallrisk eller kortisondos.
Vid FRAX risk för osteoporosfraktur över 15% finns indikation för vidare utredning med DXA.
Efter svar på DXA bör ny FRAX risk bedömning göras med T-score värdet från
lårbenshalsen.
Detta FRAX risk värde är det som skall användas inför beslut om behov av vidare utredning och behandling.
DXA
DXA (Dual Energy X-ray absorptiometry) rekommenderas för att bedöma bentätheten och diagnosticera osteoporos, samt som referens för uppföljning.
Indikation för DXA vid FRAX risk över 15% eller för bedömning av bentäthet vid sjukdomar eller behandling med ökad risk för osteroporosutveckling där handläggningen påverkas av DXA svaret.
Remiss för central DXA av ländrygg och höft skickas till röntgenavdelningen där undersökningen genomförs. Vid DXA som led i frakturrisk bedömning bör FRAX värde samt frakturanamnes framgå. Vid kontroll DXA önskemål om uppgift kring frakturnamnes samt genomförd behandling.
Efter genomgången kotkompression eller höftfraktur där anabol behandling inte bedöms vara aktuell är DXA inte nödvändigt inför ställningstagande till antiresorbtiv behandling då indikationen finns oavsett DXA värde.
VFA
Vid misstänkt kotkompression rekommenderas VFA (Vertebral Fracture Assessement), som görs i samband med DXA, alternativt slätröntgen om möjlighet till VFA saknas.
Provtagningar
Laboratorieprover
Överväg prover för att utesluta sekundär osteoporos och bedöma njurfunktion inför behandling.
- Kontrollera Hb, SR, kreatinin (eGFR), kalcium, albumin, TSH, ALP
- Överväg PTH (vid avvikande kalcium), vitamin D (vid misstanke om brist)
Överväg provtagning av s-testosteron hos män med symtom eller tecken på hypogonadism eller vid oklar genes till osteoporos.
Diagnoskriterier
Diagnosen osteoporos ställs vid DXA-mätning, där bentätheten anges som T-score (mätt i standardavvikelser, SD, i förhållande till friska personer av samma kön). Diagnos vid T-score:
- över -1,0 SD – normal benmassa
- -1,0 till -2,5 SD – osteopeni
- under -2,5 SD – osteoporos
- under -2,5 SD och tidigare benskörhetsfraktur – manifest osteoporos.
Behandling
Handläggning vid behandling
- Behandling av annan sjukdom – optimering, bland annat för att undvika högdos kortison
- Patientutbildning – osteoporosskola utifrån behov
- Förebyggande åtgärder – fallprevention via fysioterapeut eller arbetsterapeut vid behov
- Levnadsvanor – stöd till förändring via fysioterapeut, dietist eller sjuksköterska vid behov
- Läkemedelsbehandling – ställningstagande till insättning utifrån utredningsresultat och individens förutsättningar
Förebyggande åtgärder
Utevistelse sommartid rekommenderas minst 30 minuter/dag.
Fallprevention rekommenderas genom:
- balans- och styrketräning
- stadiga skor
- hjälpmedel för syn, hörsel och gång vid behov
- riskgenomgång i hemmet avseende trösklar, mattor, övermöblering
- läkemedelsjustering av sederande och blodtryckssänkande läkemedel vid behov.
Behandlingsval
Läkemedelsbehandling
- Läkemedelsbehandling bör individanpassas utifrån en samlad värdering av anamnes, status, FRAX och DXA.
- Bedöm nytta/risk utifrån sällsynta men allvarliga biverkningar och förväntad överlevnad.
- Beakta kontraindikationer för läkemedelsbehandling – särskilt njursvikt, hypokalcemi eller risk för käkbensnekros.
- Benspecifik behandling utgörs av bisfosfonat, denosumab eller teriparatid.
Indikation för benspecifik behandling
Vid primär osteoporos bör behandling övervägas vid:
- tidigare benskörhetsfraktur, särskilt i höft eller kota (starkare indikation), oberoende av DXA eller FRAX
- osteoporos (T-score < -2,5 SD) utan tidigare fraktur men med minst en riskfaktor
- planerad kortisonbehandling motsvarande prednisolon 5 mg x 1 i 3 månader hos postmenopausal kvinna eller man över 50 år med förhöjd frakturrisk.
Förhöjd frakturrisk vid planerad kortisonbehandling föreligger vid:
- startdos kortison > 30 mg/dygn
- tidigare benskörhetsfraktur
- T-score ≤ -1,0 SD eller FRAX ≥ 10 %
- ålder över 60 år för kvinnor och 65 år för män.
Vid planerad kortisonbehandling bör benspecifik behandling påbörjas innan eventuell bentäthetsmätning är klar.
Indikation för behandling
- Lågenergifraktur i höft eller ryggkota oavsett T-score och FRAX-värde förutsatt att kontraindikationer saknas.
- Lågenergifraktur i bäcken, handled eller överarm vid T-score mindre än - 1,0 SD och FRAX över 20 %
- Ingen lågenergifraktur och T-score mindre än -2,5 SD och FRAX över 20 %
- Osteoporos profylax vid planerad prednisolonbehandling enligt dokumentet samt även vid start av långtidsbehandling med prednisolon där startdosen är mer än 30 mg redan hos personer över 40 år. Fortsatt indikation utifrån FRAX risk och DXA svar så länge prednisolondosen är 7,5 mg eller mer.
Bisfosfonat
Patientinfo_Zoledronsyra.docx.pdf
Tandläkarbedömning i samband med start av antiresorbtiv behandling
Risken för osteonekros vid osteoporos behandling är mycket låg men risken kan ytterligare minskas vid åtgärd av fokala infektionsfokus. Tandläkare rekommenderar en sk fokalutredning. Vid hög risk för ny fraktur och utan aktuell tandproblematik bör dock inte väntan på tandläkarbedömning fördröja start av behandlingen som har störst effekt tidigt efter genomgången fraktur.
Patienter som skall påbörja behandling antiresorptiva läkemedel i låg dos (osteoporos indikation)
- Utreds av allmäntandvården
- I första hand informationsbrev som patienten tar med sig till sin ordinarie allmänklinik. (privat eller regiondriven)
- Det skall framgå önskan om odontologisk fokalutredning, vilket preparat som planeras ordineras och att indikationen är osteoporos
- I sista hand kan remiss ställas till valfri FTV allmäntandvårdsklinik
- Debitering enligt tandvårdstaxa (kostnad ca 2000 – 3000kr
Förstahandsval är oftast bisfosfonat peroralt eller intravenöst. Intravenös behandling ger bättre följsamhet, mindre gastrointestinala biverkningar och längre effektduration.
- Peroral veckotablett – alendronat/risedronat med ställningstagande till utsättning efter 5 år (maximalt 10 år).
- Intravenös infusion – zoledronsyra 1 gång/år med ställningstagande till utsättning efter 3 doser (maximalt 6 doser).
Denosumab
Denosumab rekommenderas vid njursvikt (GFR < 35 ml/minut) eller annan kontraindikation mot bisfosfonat. Optimal behandlingstid av denosumab är okänd då långtidsbehandling och utsättning kan medföra risker.
Teriparatid
Teriparatid (anabol behandling) kan övervägas som förstahandsval vid uttalad osteoporos med upprepade kotfrakturer (via specialiserad vård).
Romosozumab
Anabol behandling som kan övervägas hos vitala kvinnor utan tidigare hjärt- kärlsjukdom med nyligen genomgången klinisk kotkompression eller höftfraktur samt uttalat nedsatt bentäthet ( T-score under – 3,0) eller mycket hög risk (FRAX risk över 30%) för ny osteoporosfraktur.
Remiss till medicinmottagningen för bedömning och behandling.
Kalcium och vitamin D
Behandling med kalcium (500 mg) och vitamin D (800 IE) rekommenderas:
- vid benspecifik behandling (om tillräckligt intag inte kan säkerställas via kosten)
- vid konstaterad brist (vitamin D < 25 nmol/l)
- till skör individ över 80 år som sällan vistas utomhus eller har bristfällig nutrition, även om inte benspecifik behandling ges
- vid planerad kortisonbehandling oberoende av om benspecifik behandling ges eller inte.
Menopausal hormonterapi
Kvinnor med pågående menopausal hormonterapi med östrogen bedöms ha godtagbart frakturskydd, varför tillägg med benspecifik behandling sällan behövs.
Levnadsvanor
- Kost – bedöm energiintag vid risk för låg vikt samt dagligt intag av kalcium (minst 800 mg) och D-vitamin (minst 400 IE, dubbelt om ålder > 75 år)
- Fysisk aktivitet – rekommendera viktbelastande träning som promenader, trappgång och fysisk aktivitet på recept (FaR)
- Tobak – erbjud rökavvänjning vid behov
- Alkohol – rekommendera minskning vid riskbruk
Uppföljning
Uppföljande DXA rekommenderas efter 3 års zoledronsyra inför ställningstagande till fortsatt behandling samt efter 6 år vid förlängd behandling. Efter utsatt behandling ny DXA efter 3 och 5 år om återinsättning av behandling bedöms aktuellt.
Vid per oral bisfosfonat behandling DXA kontroll efter 2 (för utvärdering av terapisvikt) och 5 år inför ställningstagande till fortsatt behandling samt vid förlängd behandling efter 10 år. Efter utsatt behandling uppföljande DXA efter 3 samt 5 år.
Vid uppföljande DXA kontroller skall signifikanta förändringar i bentäthet (BMD)värderas.
Förlängd behandling med upp till 6 års iv bisfosfonat eller 10 år po bisfosfonat rekommenderas vid minst två genomgångna kotkompressioner eller vid kvarstående osteoporos i höften.
Kliniska kontroller
Strukturerad uppföljning och utvärdering av behandling är viktig. Beakta särskilt:
- eventuell ny fraktur
- följsamhet till läkemedelsbehandling och biverkningar
- status och blodprover.
Utvärdering av behandling
- DXA 2–3 år efter behandlingsstart, samt inför ställningstagande till behandlingsuppehåll
- Vid > 1 kotkompression eller kvarstående osteoporos i höften efter 5 år alendronat eller 3 år Zoledronsyra då förlänger man behandlingen med alendronat till 10 år och Zoledronsyra till 6 år.
Överväg:
- utsättning av bisfosfonat efter normal behandlingstid som är 5 år vid peroral behandling och 3 år vid intravenös
- DXA 3-5 år efter avslutad behandling för ställningstagande till ny behandling
- ny behandlingsomgång i utvalda fall (en behandling räcker ofta till äldre).
Komplikationer
Behandling med bisfosfonat och denosumab kan i sällsynta fall orsaka käkbensnekros och atypiska femurfrakturer, framför allt vid längre behandlingstid.