Optikusneurit hos vuxna

Omfattning av kunskapsstödet

Syftet med denna riktlinje är att ge stöd till ögonsjukvården att på ett enhetligt sätt bedöma och handlägga patienter med optikusneurit. Vid optikusneurit samarbetar oftast flera vårdgivare inom olika specialiteter kring patienten. I regel håller neurolog i diagnostik, behandling och uppföljning, medan ögonläkare bidrar med bedömning av ögonstatus både vid diagnos och under uppföljningen.

Om hälsotillståndet

Optikusneuropati är ett samlingsbegrepp för synnervssjukdomar orsakade av många olika patologiska processer. Glaukom (1) är den vanligaste optikusneuropatin och utgör en stor andel av de kroniska ögonsjukdomarna. Efter glaukom är de akuta optikusneuropatierna (optikusneurit och optikusinfarkt) vanligast. Det finns även många andra orsaker till optikusneuropati, som kan vara viktiga att identifiera, eftersom många är behandlingsbara och bestående komplikationer kan undvikas.

Termen optikusneurit (ON) betyder bara att synnerven är inflammerad och anger inte inflammationens etiologi. Det finns många olika typer av optikusneuriter, vilka kan delas in i olika grupper beroende på vilka sjukdomar som de är associerade med.

Typisk optikusneurit, som består av idiopatisk optikusneurit och optikusneurit associerad med multipel skleros (MS), är den vanligaste akuta optikusneuropatin hos personer under 45 år och kan vara det första tecknet på MS (2)(3). Eftersom optikusneurit är en diagnos som ställs kliniskt är det helt avgörande att känna till dess typiska symptom och statusfynd och dessutom för att kunna differentiera mellan typisk (tON) och atypisk opticusneurit (aON).

Förekomst

Den stora majoriteten av ON utgörs av tON (4) , det vill säga idiopatisk ON eller MS-associerad ON. Cirka 10% utgörs av aON, där de vanligaste orsakerna är myelin oligodendrocyt glykoprotein-associerad sjukdom (MOGAD) och neuromyelitis optica-spektrum tillstånd (NMOSD) (2) (3) (5) (6), men även ännu mer ovanliga tillstånd förekommer.

Typisk optikusneurit (tON):

förekommer hos personer mellan 20 och 45 år
är vanligare bland kvinnor än män (2:1)
har en incidens på cirka 5/100 000

Atypisk optikusneurit (aON) förekommer i alla åldersgrupper. Systematiska epidemiologiska data saknas.

Orsaker

Etiologierna kan delas in i fem huvudgrupper beroende på vilka sjukdomar som ON är associerad med.

Demyeliniserande sjukdom
- a. Idiopatisk opticusneurit och MS (multipel skleros)
- b. MOGAD (Myelin oligodendrocyt glykoprotein-associerad sjukdom)
- c. NMOSD (Neuromyelitis optica-spektrumtillstånd)
- d. ADEM (Akut disseminerad encefalomyelit)
- e. CIDP (Kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati
- f. GFAP (Gliafibrillärt surt protein astrocytsjukdom)
Inflammatoriska sjukdomar
- a. Systemiska: Sarkoidos, SLE (systemisk lupus erytematosus), PAN (polyarteritis nodosa), GPA (granulomatös polyangit), inflammatoriska tarmsjukdomar, Behcets syndrom, eosinofil granulomatös polyangit (Churg-Strauss syndrom), Sjögrens syndrom, bi- och getingstick.
- b. Lokala: CRION (kroniskt recidiverande inflammatorisk opticusneuropati)
Infektioner
- a. Bakteriella: syfilis, cat scratch disease (Bartonella henselae), borrelia, bakteriella meningiter, Mycoplasma pneumoniae, tuberkulos, Whipples sjukdom, anaplasma
- b. Parasitära: toxoplasma, cysticercos (svinbandmask), toxocara, intraokulär nematod-infektion
- c. Svamp (hos immunsupprimerade patienter): cryptococcus, aspergillos, mucormycos, histoplasmos
- d. Virala: herpes zoster, herpes simplex 1 och 2, hiv, Epstein-Barr virus, coxsackie virus, adenovirus, cytomegalovirus, hepatit A- och B-virus, mässling, påssjuka, röda hund
Paraneoplastiska (CV2/CRMP5 m fl)
Läkemedelsbetingade
- a. TNF-alfa-hämmare, ”checkpoint inhibitorer” som CTLA-4 (cytotoxiskt T-lymfocyt antigen 4) inhibitorer, PD-1-inhibitorer (programmerad celldöds-protein 1), PD-L1-inhibitorer (programmerad celldödsligand 1)
- b. Postvaccinös påverkan.

Utredning

Symtom

Optikusneurit definieras kliniskt som en monokulär synförlust associerad med orbital smärta vilken förvärras vid ögonrörelser, försämrat kontrast- och färgseende samt relativ afferent pupilldefekt, men som också kan sakna orbital smärta och vara binokulär. Dessutom kan det föreligga papillsvullnad och kontrastuppladdning av synnerven på MR.

Typisk optikusneurit har kliniska karakteristika (tabell 1) som är viktiga att känna till, eftersom tON är absolut vanligast och utgör uppskattningsvis cirka 90 % av alla optikusneuriter.

Det är mycket viktigt att urskilja fallen av atypisk optikusneurit, då de till skillnad från tON kräver omedelbar behandling för att undvika bestående synpåverkan och tidigt insatt behandling har bättre effekt.

I akutskedet kan det vara väldigt svårt att skilja mellan tON och aON, varför sjukdomsförloppet och utredningsfynd är avgörande i differentieringen. (2) (4) (5) (7) (8)

Karakteristika	Typisk optikusneurit	Atypisk optikusneurit
Ålder	20–45 år	Alla åldrar
Tidigare sjukdom	MS	Sjukdomar associerade med aON
Ögonengagemang	Oftast unilateral, men kan vara bilateral	Ofta bilateral, sekventiell bilateral, kan vara unilateral
Förlopp	Snabb försämring → 2 veckor, förbättring ≤ 1 mån	Progress > 2 veckor, utebliven förbättring efter 4 veckor
Smärta	Smärta (> 90 %), förvärras vid ögonrörelser	Oftare ej smärta eller uttalad smärta > 2 veckor
Neurologi	MS-associerade symptom: Uhtoffs fenomen, diplopi pga INO, nedsatt känsel, trigeminusneuralgi, Lhermittes symtom	Beror på bakomliggande sjukdom
Drabbade ögat	Försämrat färgseende > synskärpa. Försämrat kontrastseende. RAPD. Normal papill (2/3) sk retrobulbär neurit eller lätt-måttligt papillödem (1/3) sk papillit	Uttalad synnedsättning. Papillödem eller normal papill. Oftare retinala blödningar, exsudat.
Andra ögat	U a, eller patologiska, subkliniska fynd, t ex atrofi	U a eller patologiska fynd
Perimetri	Alla typer av synfältsdefekter, ofta centrala skotom och diffusa tröskelsänkningar	Alla typer av synfältsdefekter
OCT	Optikus-/retinal atrofi, förtunning av RNFL, GCL och IPL. Mikrocystor i INL	Olika typer av påverkan

Tabell 1. Kliniska karakteristika som kan differentiera mellan typisk och atypisk optikusneurit. MS = multipel skleros. RAPD = relativ afferent pupilldefekt. INO = internukleär oftalmoplegi. RNFL = retinala nervfiberlagret. GCL = gangliecellslagret. IPL = inre plexiforma lagret.

Handläggning vid utredning

Lokala rutiner avgör men oftast är neurolog huvudansvarig för diagnostik, behandling och uppföljning, medan ögonläkare bidrar med bedömning av ögonstatus både vid diagnos och under uppföljningen. Ögonläkare brukar vara ansvarig för utredning och behandling av neuroretiniter. Se figur 1.

Vid tON skickas remiss till neurologen, eventuell direkt telefonkontakt för att diskutera om akut behandling och om mer akut utredning behövs. Vid aON krävs en mer akut handläggning, oftast med hjälp av neurolog, men ibland också infektionsläkare, reumatolog, gastroenterolog, onkolog med flera.

Provtagningar

Laboratorieprover

Övrig utredning görs i regel av neurolog och avgörs utifrån misstänkt bakomliggande etiologi (4) (9) (10). Här är exempel på prover som kan vara aktuella att ta.

a) Laboratorieprover

Allmänna prover vid alla ON: SR, CRP, proteinanalys, blodstatus (Hb, Lpk, Trc), glukos
Prover vid aON:
- (1) elektrolyter, kreatinin, urinanalys, homocystein, vitamin B12, folat
- (2) demyeliniserande: aquaporin-4 och MOG-antikroppar
- (3) inflammationer: ACE, leverstatus, ANA, kardiolipinantikroppar, anti-dsDNA, ENA, komplementanalys, ANCA, antikroppar mot proteinas 3 och myeloperoxidas.
- (4) vid misstanke om infektion: riktad infektionsutredning
- (5) vid misstanke om paramalignt tillstånd: paraneoplastiska antikroppar (CV2/CRMP5 m fl)

b) Lumbalpunktion

Celltal, protein, glukos, isoelektrisk fokusering, Borrelia och eventuellt även Csv/plasma-neurofilament light (NFL), ACE, andra infektiösa agens och cytologi.

c) Radiologi

MR hjärna och eventuellt MR orbita och ryggmärg
Vid aON görs en mer extensiv utredning, eventuellt CT thorax, CT PET.

Undersökningar

Ögonundersökningen är en viktig del av diagnostiken, men behövs även för att följa förlopp och behandlingseffekt. Vid behov utförs även neurologstatus.

Visus

Viktigt för att följa förlopp och ur medikolegala aspekter.

Pupillreaktioner

Testa relativ afferent pupilldefekt. Kan saknas vid bilateral sjukdom.

Perimetri

För att kartlägga synfältsdefekter och ur medikolegala aspekter. I första hand rekommenderas statisk perimetri, till exempel Humphrey 24–2.

Undersökning av ögonmotilitet

Vanligast ses internukleär oftalmoplegi, men även ibland abducens-, oculomotorius- och trochlearispares. Även patologiska sackader och nystagmus kan ses.

Undersökning i spaltlampa

Främre och bakre segmentet för att upptäcka fynd som talar för aON, till exempel uveit/vitrit/retinochoroidit/vaskulit.

Färgseende

Påverkar sällan handläggningen, men kan vara avgörande i vissa fall. I första hand använda ett screeningtest för förvärvad färgsinnespåverkan, till exempel SST. Bästa kombinationen är SST och Ishihara, men med enbart Ishihara kan man jämföra färgsinnespåverkan mellan ögonen och följa trenden.

Optical coherence tomography (OCT)

Kan vara av prognostiskt och diagnostiskt värde, såsom förekomst av atrofi och mikrocystor i INL.
Mät tjockleken av retinala lager, till exempel retinala nervfiberlagret (RNFL) och gangliecellagret (GCL).

Differentialdiagnoser

glaukom
ischemisk opticusneuropati
kompression (tumörer, AV-missbildning, endokrin oftalmopati)
infiltration (tumörer, drusen)
mitokondriepåverkan (hereditär: Lebers hereditära optikusneuropati, autosomalt dominant optikusatrofi, förvärvad: toxisk, malnutritionell)
strålningspåverkan
trauma (traumatisk opticusneuropati)
systemsjukdom (diabetes mellitus, hypertoni, anemi, uremi)
högt intrakraniellt tryck (IIH, sinustrombos)
synnervsmissbildningar

Diagnoskod

Opticusneurit H46.9

Behandling

Behandlingsval

Läkemedelsbehandling

Behandling ges utifrån lokala rutiner av antingen oftalmolog eller neurolog. Behandlingen är framför allt viktig vid aON eftersom den kan förhindra bestående synpåverkan. Vid tON är den akuta behandlingen till för att lindra symtom och förkorta sjukdomsförloppet och slutresultatet påverkas ej av behandling (11) (12).

Behandling typisk ON

Vid tON med handikappande synbortfall eller aON skall behandlingen med högdossteroider skyndsamt ges (3) (9) (10) (12):

Exempelvis peroralt metylprednisolon 500 mg (licenstabletter Medrol á 100mg) i fem dagar alternativt infusion metylprednisolon 1g i tre dagar, utan efterföljande peroral behandling.
Perorala steroider i hög* dos (alltför låg dos är ej effektiv och ökar risken för recidiv) är lika effektivt som parenteral behandling (11) (13)(14).
Om uttalad visusnedsättning och upprepad steroiddos ej ger effekt kan plasmaferesbehandling erbjudas (15).

*Ekvivalenta höga doser mellan olika preparat:

3 000 mg (ges uppdelat på tre dagar) metylprednisolon iv motsvaras av:

3 750 mg metylprednisolon po

3 750 mg Prednisolon

450 mg Betametason

562 mg Dexametason

Vid MS-diagnos som underliggande genes kommer neurolog att erbjuda förebyggande immunomodulerande behandling. Om det finns misstanke om NMOSD bör detta uteslutas då det kan förvärras av vissa MS-behandlingar (3).

Behandling atypisk ON

Om infektiös genes inte misstänks, ge högdossteroider för att få ett så gott slutresultat som möjligt med

Infusion metylprednisolon 1g i tre till fem dagar, därefter långsam peroral nedtrappning med Prednisolon (0,75-1 mg/kg/d) upp till 4–6 månader (3) (9)(10).
Om ej effekt av steroider var frikostig med att erbjuda plasmaferesbehandling (15) (16).
Vid recidiv får steroiddosen ökas och eventuellt bör steroidsparande läkemedel insättas.

När bakomliggande diagnos är fastställd avgörs fortsatt behandling och handläggning av neurolog, eventuellt i samråd med annan organspecialist, till exempel reumatolog, infektionsläkare, gastroenterolog eller onkolog.

Uppföljning

Klinisk uppföljning

Sjukskrivning – beroende på grad av visusnedsättning.

Typisk optikusneurit (tON)

Ögonuppföljning efter två veckor för att utvärdera förlopp och behandlingseffekt. Vid utebliven förbättring eller till och med försämring kontakt med neurolog för ställningstagande till ytterligare behandling. Ny ögonuppföljning efter ytterligare två veckor för att se förlopp, behandlingseffekt och utesluta aON. Slutkontroll efter ytterligare en månad för att fastställa baseline och av medikolegala skäl.

Atypisk optikusneurit (aON)

Om initial misstanke om aON görs ögonuppföljning redan efter en vecka och sedan avgörs kontrollintervall beroende på förlopp och behandlingseffekt.

Figur 1. Förslag till handläggning av optikusneurit. Vid ögonbedömningen används tabell 1 för att differentiera mellan tON och aON.

Vårdnivå

Lokala rutiner avgör vårdnivån, men vanligtvis specialistmottagning för neurologi och ögonsjukdomar.

Relaterad information

Grund för rekommendation

Grund för rekommendation Handläggning av optikusneurit hos vuxna (pdf)

(1) Boudreault, K., Durand, M.L. & Rizzo, J.F., 3rd. Investigation-Directed Approach to Inflammatory Optic Neuropathies. Semin Ophthalmol 31, 117-130 (2016).

(2) Bennett, J.L. Optic Neuritis. Continuum (Minneap Minn) 25, 1236-1264 (2019).

(3) Abel, A., McClelland, C. & Lee, M.S. Critical review: Typical and atypical optic neuritis. Surv Ophthalmol 64, 770-779 (2019).

(4) Wilhelm, H. & Schabet, M. The Diagnosis and Treatment of Optic Neuritis. Dtsch Arztebl Int 112, 616-625; quiz 626 (2015)

(5) Hickman, S.J., Dalton, C.M., Miller, D.H. & Plant, G.T. Management of acute optic neuritis. Lancet 360, 1953-1962 (2002).

(6) Hassan, M.B., et al. Population-Based Incidence of Optic Neuritis in the Era of Aquaporin-4 and Myelin Oligodendrocyte Glycoprotein Antibodies. Am J Ophthalmol 220, 110-114 (2020).

(7) Gaier, E.D., Boudreault, K., Rizzo, J.F., 3rd, Falardeau, J. & Cestari, D.M. Atypical Optic Neuritis. Curr Neurol Neurosci Rep 15, 76 (2015).

(8) Balcer, L.J. Clinical practice. Optic neuritis. N Engl J Med 354, 1273-1280 (2006).

(9) Toosy, A.T., Mason, D.F. & Miller, D.H. Optic neuritis. Lancet Neurol 13, 83-99 (2014)

(10) Meltzer, E. & Prasad, S. Updates and Controversies in the Management of Acute Optic Neuritis. Asia Pac J Ophthalmol (Phila) 7, 251-256 (2018).

(11) Sellebjerg, F., Nielsen, H.S., Frederiksen, J.L. & Olesen, J. A randomized, controlled trial of oral high-dose methylprednisolone in acute optic neuritis. Neurology 52, 1479-1484 (1999).

(12) Beck, R.W., et al. A randomized, controlled trial of corticosteroids in the treatment of acute optic neuritis. The Optic Neuritis Study Group. N Engl J Med 326, 581-588 (1992).

(13) Naumovska, M., Sheikh, R., Bengtsson, B., Malmsjö, M. & Hammar, B. Visual outcome is similar in optic neuritis patients treated with oral and i.v. high-dose methylprednisolone: a

(14) Morrow, S.A., et al. Effect of Treating Acute Optic Neuritis With Bioequivalent Oral vs Intravenous Corticosteroids: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol 75, 690-696 (2018).

(15) Deschamps, R., et al. Plasma exchange response in 34 patients with severe optic neuritis. J Neurol 263, 883-887 (2016).

(16) Abboud, H., et al. Treatment of acute relapses in neuromyelitis optica: Steroids alone versus steroids plus plasma exchange. Mult Scler 22, 185-192 (2016).

Om innehållet

Nationellt innehåll

Godkänt

2023-04-17

Godkänt av

Nationellt programområde ögonsjukdomar (öppnas i nytt fönster)