Hypertoni
Hypertoni
Omfattning av kunskapsstödet
Vårdförloppet inleds vid ett uppmätt förhöjt blodtryck, misstanke om hypertoni eller tidigare konstaterad hypertoni hos vuxna och varar tills denna misstanke avskrivits eller livet ut. Vårdförloppet omfattar inte allmän screening för hypertoni eller fördjupad utredning avseende sekundär hypertoni.
Vårdnivå och samverkan
Utredning och behandling av vuxna personer med hypertoni sker idag främst i primärvården men ingång i vårdförloppet sker vid vårdkontakt oberoende av vårdinstans. Det är viktigt att det finns lokala rutiner för att fånga upp misstanke om hypertoni från vårdinstanser som vanligtvis inte hanterar dessa patienter. För att öka patienternas medverkan och för att minska resursåtgången i vården rekommenderas egenmonitorering av blodtryck i så stor utsträckning som möjligt.
Vid svårbehandlad hypertoni är det viktigt med samverkan mellan primärvård och specialiserad vård. Ökad samverkan har stor utvecklingspotential då det i dagsläget är få patienter med svårkontrollerad hypertoni som remitteras till specialiserad vård när behandlingsmål inte uppnås. En tydlig remissinstans för hantering av svårbehandlad hypertoni inom specialiserad vård är ett exempel som kan leda till att fler patienter remitteras.
Relaterade kunskapsstöd
Andra relaterade kunskapsstöd på 1177 för vårdpersonal:
Nationellt vårdprogram vid ohälsosamma levnadsvanor - prevention och behandling (pdf)
Nationellt vårdprogram för kronisk njursjukdom (pdf)
Riktlinje för uppföljning efter stroke och TIA - Post-stroke-checklistan (pdf)
Om hälsotillståndet
Definition
Förhöjt blodtryck definieras som mottagningsblodtryck högre än eller lika med 140/90 mmHg, eller motsvarande värden med andra mätmetoder enligt Tabell 1, vid ett enstaka tillfälle.
Hypertoni definieras som mottagningsblodtryck högre än eller lika med 140/90 mmHg, eller motsvarande värden med andra mätmetoder enligt Tabell 1, vid minst två separata tillfällen. (1) Notera att antingen förhöjt systoliskt eller förhöjt diastoliskt tryck räcker för diagnosen hypertoni.
Tabell 1 - Definitioner av hypertoni beroende på mätmetod.
|
Kategori |
Systoliskt blodtryck (mmHg) |
Diastoliskt blodtryck (mmHg) |
|
Mottagningsblodtryck |
≥ 140 |
≥ 90 |
|
Hemblodtryck, medelvärde |
≥ 135 |
≥ 85 |
|
Ambulatoriskt blodtryck |
≥ 135 |
≥ 85 |
|
Ambulatoriskt blodtryck nattetid, medelvärde |
≥ 120 |
≥ 70 |
|
Ambulatoriskt blodtryck |
≥ 130 |
≥ 80 |
Förekomst
I Sverige beräknas förekomsten av hypertoni vara cirka 38 % hos personer i åldersgruppen 30–79 år. (2) Förekomsten ökar med stigande ålder. Hypertoni förekommer hos omkring var tionde person i åldersgruppen 24-44 år, hos var tredje person i femtioårsåldern, hos varannan person i sextioårsåldern och hos två av tre personer i sjuttioårsåldern. Nio av tio personer kommer att få hypertoni under sin livstid. (3) Förekomsten är något högre hos män jämfört med kvinnor i ung ålder men denna skillnad försvinner efter klimakteriet.
Det föreligger en påtaglig underdiagnostik och underbehandling av personer med hypertoni i Sverige. Endast 40 % av alla med högt blodtryck erhåller diagnos och en femtedel av alla med högt blodtryck når blodtrycksnivåer lägre än 140/90 mmHg. (2) I detta avseende är Sverige sämre än flertalet västeuropeiska länder. Ett viktigt första steg i detta vårdförlopp är att mäta patientens blodtryck vid misstanke om hypertoni samt att följa upp förhöjda värden.
Orsaker
Hypertoni beror i de flesta fall på en kombination av ärftliga faktorer och levnadsvanor. (1) Ålder är den starkaste riskfaktorn för hypertoni i västvärlden men detta beror sannolikt på en kumulativ exponering för västerländska levnadsvanor. En mindre andel av personer med hypertoni har det sekundärt till en annan åkomma där primär aldosteronism, njurartärsjukdom och njurparenkymsjukdom är de vanligaste orsakerna.
Riskfaktorer
De främsta modifierbara riskfaktorerna för att utveckla hypertoni är:
- övervikt eller obesitas
- fysisk inaktivitet
- hög alkoholkonsumtion
- hög saltkonsumtion
- nikotinbruk
- stress eller psykosocial belastning.
Samsjuklighet
Patienter med hypertoni har ofta samtidig diabetes, lipidrubbningar eller kronisk njursjukdom. Dessa sjukdomar har gemensamma riskfaktorer (mer information finns i avsnitt Riskfaktorer) samt gemensamma komplikationer i form av hjärt-kärlsjukdom, stroke och njursvikt (mer information finns i avsnitt Komplikationer).
Komplikationer
Hypertoni är tillsammans med tobaksbruk den främsta orsaken till för tidig död globalt. (4) Särskilt riskerna för hjärt-kärlsjukdom, stroke och njursjukdom är stegrade vid hypertoni, men studier under senare år visar även på ett samband med demens och vissa cancerformer. (1) Risken för patienten att drabbas av detta ökar successivt med stigande blodtryck från låga nivåer och det finns därför inga tydliga gränsvärden ur risksynpunkt. (5) Definitionen av hypertoni, samt trösklar och målvärden för behandling är baserade på randomiserade kliniska studier och meta-analyser avseende behandlingseffekt. Studierna visar att fördelarna med behandling vida överväger riskerna vid de nivåer som anges i detta vårdförlopp. (1)
Ingång och utgång
Ingång i vårdförloppet
Ingång i vårdförloppet sker när patienten har något av följande:
- ett uppmätt förhöjt blodtryck (mottagningsblodtryck högre än eller lika med 140/90 mmHg eller motsvarande värden vid andra metoder enligt Tabell 1)
- misstanke om hypertoni
- känd hypertoni där blodtrycket ligger högre än målvärde.
Hypertoni ger ibland upphov till ospecifika symtom som trötthet och huvudvärk men är oftast helt asymtomatisk varför blodtrycksmätning bör övervägas i samband med vårdkontakt för patienter med följande riskfaktorer:
- ålder ≥ 50 år
- övervikt eller obesitas
- diabetes
- etablerad hjärt-, kärl- eller njursjukdom
- ohälsosamma levnadsvanor.
Vårdförloppet ska endast tillämpas i situationer där det bedöms ge nytta för den enskilda patienten. Skörhet, samsjuklighet och palliativ inriktning behöver därför beaktas i den individuella bedömningen.
För listade diagnoser finns sedan tidigare rekommendationer att mäta blodtrycket i diagnosspecifika riktlinjer. Ålderskriteriet bygger på att en tredjedel av alla femtioåringar har hypertoni och ytterligare en tredjedel får hypertoni mellan 50 och 70 års ålder (mer information finns i avsnitt Förekomst).
Utgång ur vårdförloppet
Utgång ur påbörjat vårdförlopp om initial misstanke om hypertoni avskrivs då uppföljande blodtrycksmätningar är normala.
Flödesschema för vårdförloppet
Vårdförloppets åtgärder
Åtgärderna baseras i första hand på aktuella rekommendationer för omhändertagande av personer med hypertoni från europeiska hypertonisällskapet (European Society of Hypertension) samt riktlinjer för kardiovaskulär prevention från europeiska kardiologföreningen (European Society of Cardiology). (1)(6)
Diagnostik och behandling av personer med högt blodtryck är idag ett eftersatt område i Sverige. Detta vårdförlopp innebär en ökad ambitionsnivå med potential att förebygga 26 000 fall av stroke, hjärtinfarkter, och hjärtsviktsinsjuknanden årligen. Denna ambitionshöjning kommer att kräva både nya innovativa arbetssätt med egenvård och digital teknik och sannolikt ett resurstillskott till primärvården för att kunna genomföras fullt ut. Införandet behöver anpassas till aktuella förutsättningar och genomförandet ökas successivt.
Rekommendationerna behöver anpassas till varje enskild patient. Detta gäller alla aspekter från diagnostik och riskskattning till behandling och uppföljning. Vinsterna med rekommenderat blodtrycksmål i form av minskad risk för stroke, hjärt-kärlsjukdom och njursjukdom är stora för de flesta patienter. Men dessa bör alltid vägas mot insatsen som krävs för att nå dit, potentiella risker, samt förväntad återstående livslängd med god livskvalitet relaterat till ålder, skörhet och andra sjukdomar.
Vid behov av prioriteringar inom vårdförloppet rekommenderas följande:
- Patienter med höga blodtrycksnivåer och hög risk bör prioriteras högst (Tabell 2).
- Intensifierad behandling till målblodtryck av patienter man har framför sig är mest kostnadseffektivt
- Strukturerat arbete med att kalla och titrera sin hypertensiva population har störst potentiell hälsonytta och bedöms likväl kostnadsbesparande.
- Att identifiera ännu oupptäckt hypertoni är mest effektivt i åldersspannet 60-75 år eftersom de har hög förekomst av hypertoni, hög kardiovaskulär risk och fortsatt lång förväntad överlevnad.
- Riskskattning och behandling av personer med mycket hög risk och ett systoliskt blodtryck i intervallet 130-139/80-89 mmHg bedöms kostnadseffektivt med en låg kostnad per QALY.
Patientmedverkan och kommunikation
Personcentrering och dokumenterad överenskommelse
En majoritet av befolkningen får hypertoni någon gång under livet och kommer därför att omfattas av vårdförloppet. Det finns en tydlig åldersmässig förskjutning åt medelålders och äldre personer, samt patienter med ytterligare riskfaktorer för kardiovaskulär sjukdom eller redan etablerad hjärt-, kärl- eller njursjukdom. Det finns också en socioekonomisk gradient så att personer med låg utbildningsnivå och låg inkomst drabbas av hypertoni i yngre åldrar och når behandlingsmålen i lägre utsträckning. Ett personcentrerat omhändertagande behöver beakta såväl ålder som socioekonomiska förutsättningar och samtidigt behandla alla riskfaktorer och eventuella etablerade sjukdomar och inte isolerat fokusera på hypertoni.
En övergripande utmaning för patienter med hypertoni är tillgängligheten. Samtidigt finns goda möjligheter för patienterna att medverka i egenvård, vård och behandling, till exempel genom hemblodtrycksmätning. Denna metod är dels bättre på att förutspå kardiovaskulär sjukdom, dels bidrar den till större autonomi för patienten och lägre blodtrycksnivåer vid behandling jämfört med traditionella blodtrycksmätningar på mottagning. Med större användning av hemblodtrycksmätning skulle hypertonivården kunna förbättras samtidigt som flexibiliteten för den enskilde patienten ökar. Även om hemblodtrycksmätning inte kommer att vara aktuellt för alla patienter, skulle en relativt stor andel kunna följas med denna metod. Detta kan frigöra resurser och öka tillgängligheten för blodtrycksmätning på mottagning för patienter med sådana behov.
Även behandling i form av förändrade levnadsvanor och läkemedel behöver personanpassas. Specifikt för patienter med hypertoni är att visst fokus bör läggas på saltintag där en betydande variation finns både avseende intag och känslighet. Gällande läkemedelsbehandling finns skillnader på hur väl patienterna svarar på olika läkemedel men detta är svårt att förutspå innan behandling initieras varför uppföljningen behöver anpassas. Följsamheten till ordinerad behandling varierar också stort där vissa patienter behöver mer stöd och utbildning i såväl förändringar i levnadsvanor som läkemedelsbehandling.
Den dokumenterade överenskommelsen har en potentiell roll i flera faser under detta vårdförlopp. Det kan vara ett hjälpmedel för att få till stånd ytterligare blodtrycksmätningar vid den initiala utredningen, för att öka följsamhet till beteendeförändringar och läkemedelsbehandling, samt för långsiktig uppföljning med till exempel upprepade hemblodtrycksmätningar.
Utmaningar och mål
Patientens utmaningar
Utifrån patienters och närståendes erfarenheter har följande övergripande utmaningar identifierats:
- fördröjd diagnos
- otydlig och ojämlik vård
- låg prioritet
- bristande kunskap
- bristande kontinuitet.
Nulägesbeskrivning av patienters erfarenheter
Nulägesbeskrivningen är en grafisk presentation av i nuläget vanligt förekommande erfarenheter av hälso- och sjukvården hos personer med hypertoni, baserat på flertalet intervjuer med patienter med hypertoni samt synpunkter från patientföreträdare i NAG.
- Kolumn ett beskriver känslor och erfarenheter som patienterna berättar att de vanligtvis är med om.
- Kolumn två beskriver aktiviteter och åtgärder som patienten gör.
- Kolumn tre anger kort aktiviteter och åtgärder som hälso- och sjukvården gör.
- Kolumn fyra redovisar, utifrån patienternas perspektiv, de huvudsakliga utmaningar som patienterna berättar om. Vårdförloppet är utformat för att adressera dessa utmaningar, vilka även avspeglas mål och indikatorer.
Vårdförloppets mål
Det övergripande målet med vårdförloppet är att minska sjuklighet och död i hjärt-, kärl- och njursjukdom för personer med hypertoni. Detta ska åstadkommas genom att:
- andelen personer med högt blodtryck som diagnostiseras med hypertoni ökar
- andelen personer med högt blodtryck som genomgår kardiovaskulär riskskattning ökar
- andelen personer med diagnosticerad hypertoni som erhåller stöd för förändring av levnadsvanor, blodtryckssänkande och lipidsänkande läkemedel ökar
- andelen personer som har blodtryck och övriga kardiovaskulära riskfaktorer under målvärde ökar
- tid till diagnos, behandling och blodtryck under målvärde minskar.
Kvalitetsuppföljning
Indikatorer för uppföljning
Indikatorerna i detta avsnitt visar vilka indikatorer som avses följas i vårdförloppet. I uppföljningsbilagan finns mer information om uppföljning av detta vårdförlopp och dess indikatorer. Mer information om uppföljning av vårdförlopp finns under rubriken Generellt om personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp.
Resultatmått
För att utvärdera vårdens resultat används följande mått:
- andel patienter med hypertonidiagnos som har ett mottagningsblodtryck eller hemblodtryck lägre än 130/80 mmHg
- andel patienter med hypertonidiagnos som har ett mottagningsblodtryck lägre än 140/90 mmHg eller hemblodtryck lägre än 135/85 mmHg.
Processmått
För att utvärdera vårdprocessen används följande mått:
- andel personer över 50 år som har ett blodtrycksvärde registrerat under senaste femårsperioden
- andel patienter med blodtryck högre än eller lika med 140/90 mmHg som har en ny registrerad blodtrycksmätning inom 90 dagar
- andel patienter med två registrerade mätningar högre än eller lika med 140/90 mmHg som erhåller hypertonidiagnos.
Eftersom de flesta datakällor som idag kan anses rimliga för att följa resultat- och processmåtten inte ger en fullständig bild av kontaktorsak, mätsituation med mera, och målblodtryck bör individualiseras utifrån kardiovaskulär risk, samsjuklighet, skörhet och individuella önskemål, bör målnivåerna för dessa indikatorer aldrig vara 100 %. Det finns ett värde att följa dessa mått över tid för att följa förändringar.
Sammanfattning av vårdförloppet
Hypertoni är den främsta orsaken till kardiovaskulär sjukdom och död globalt och nationellt. Andelen personer med hypertoni som når sitt målblodtryck är lägre i Sverige jämfört med andra länder med liknande sociala och ekonomiska förutsättningar.
Detta vårdförlopp syftar till förbättrad diagnostik, utredning och behandling av hypertoni så att fler personer når målblodtryck med minskad risk för hjärt-kärlsjukdom, stroke och njursjukdom som följd. Detta åstadkoms genom strukturerad uppföljning av förhöjda blodtrycksvärden, tidig kardiovaskulär riskskattning, och en tydlig behandlingsalgoritm. Hemblodtrycksmätning lyfts fram som en metod för såväl diagnostik som uppföljning av kontrollerade patienter för att öka patientmedverkan, behandlingskontroll och för att avlasta vården. Regelbunden uppföljning av blodtryck, kardiovaskulär risk och behandling (levnadsvanor och läkemedel) rekommenderas för att öka andelen patienter med hypertoni som når och förblir under målvärde. Slutligen rekommenderas en tydlig remissgång för personer med terapiresistent hypertoni där samverkan mellan primärvård och specialiserad vård på många håll behöver förbättras.
För att detta vårdförlopp ska kunna genomföras i praktiken behöver införandet ske successivt. Det behövs både effektivare arbetssätt, inklusive mer omfattande egenmonitorering, uppgiftsväxling samt innovativa digitala lösningar (exempelvis direktöverföring av blodtrycksvärden, automatiserad riskskattning och individualiserade behandlings- och uppföljningsförslag), och ett tillskott av resurser till primärvården. Utan dessa stöd kommer vårdförloppet endast delvis att kunna införas och då krävs prioriteringar, både horisontellt jämfört andra arbetsuppgifter och inom det aktuella vårdförloppet.
Vid behov av prioriteringar inom vårdförloppet är intensifierad behandling av patienter med redan diagnosticerad hypertoni mycket effektivt och kostnadsbesparande. Tabell 2 ger vägledning hur stor vinsten kan förväntas vara vid olika blodtryck och risknivåer. Patienter med höga blodtrycksnivåer och hög risk bör prioriteras högst. Intensifierad behandling av patienter man har framför sig är mest kostnadseffektivt men strukturerat arbete med att kalla och titrera sin hypertensiva population har störst potentiell hälsonytta och bedöms likväl kostnadsbesparande. När det handlar om att identifiera ännu oupptäckt hypertoni bör personer i åldersspannet 60-75 år sannolikt prioriteras eftersom de har hög förekomst av hypertoni, hög kardiovaskulär risk men fortsatt lång förväntad överlevnad. Riskskattning och behandling av personer med mycket hög risk och ett systoliskt blodtryck i intervallet 130-139/80-89 mmHg bedöms inte kostnadsbesparande men väl kostnadseffektivt med en låg kostnad per QALY.
Generellt om personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp
Om vårdförlopp
Personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp syftar till att uppnå ökad jämlikhet, effektivitet och kvalitet i hälso- och sjukvården samt att skapa en mer välorganiserad och helhetsorienterad process för patienten.
Vårdförloppen utgår från tillförlitliga och aktuella kunskapsstöd och tas gemensamt fram av olika professioner inom regionernas nationella system för kunskapsstyrning.
I vårdförloppet beskrivs kortfattat vad som ska göras, i vilken ordning och när. Det beskriver en personcentrerad och sammanhållen vårdprocess som omfattar en hel eller en del av en vårdkedja. Åtgärderna kan individanpassas och inkluderar hur individens hälsa kan främjas.
Vårdförloppen avser minska oönskad variation och extra fokus riktas till det som inte fungerar i nuläget ur ett patientperspektiv. Det personcentrerade förhållnings- och arbetssättet konkretiseras genom patientkontrakt som tillämpas i vårdförloppen.
Den primära målgruppen för kunskapsstödet är hälso- och sjukvårdspersonal som ska få stöd i samband med vårdmötet. Avsnitten som rör utmaningar, mål och uppföljning av vårdförloppet är främst avsedda att användas tillsammans med beskrivningen av vårdförloppet vid införande, verksamhetsutveckling och uppföljning. De riktar sig därmed till en bredare målgrupp.
Om personcentrering
Ett personcentrerat förhållnings- och arbetssätt konkretiseras genom dokumenterad överenskommelse, som är en gemensam överenskommelse mellan vården och patienten om fortsatt vård och behandling.
Den dokumenterade överenskommelsen utgår från patientens och närståendes behov, resurser och erfarenheter av hälso- och sjukvård och innebär att en eller flera fasta vårdkontakter utses samt att det framgår vad vården tar ansvar för och vad patienten kan göra själv.
En dokumenterad överenskommelse kan göras vid flera tillfällen, relaterat till patientens hälsotillstånd.
Mer information finns på SKR:s webbsida om dokumenterad överenskommelse.
Om kvalitetsuppföljning
Vårdförloppen innehåller indikatorer för att följa upp i vilken grad patienten har fått vård enligt vårdförloppet. Befintliga källor används i den mån det går, men målsättningen är att strukturerad vårdinformation ska utgöra grunden för kvalitetsuppföljningen. Kvalitetsuppföljningen ska så stor utsträckning som möjligt baseras på information som är relevant för vården av patienten.
Vårdförloppets mål och åtgärder följs upp genom resultat- och processmått, vilket skapar förutsättningar för ett kontinuerligt förbättringsarbete.
För detaljerad information om hur indikatorerna beräknas, hänvisas till webbplatsen Kvalitetsindikatorkatalog där kompletta specifikationer publiceras i takt med att de är genomarbetade. Där beskrivs och motiveras också de valda indikatorerna.
Indikatorerna redovisas på Vården i siffror vartefter data finns tillgängligt. Data redovisas könsuppdelat och totalt, och för både region- och enhetsnivå när det är möjligt och relevant.
Relaterad information
Kompletterande underlag
(1) Mancia G, Kreutz R, Brunström M, Burnier M, Grassi G, Januszewicz A, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). J Hypertens. 2023;41(12):1874-2071.
(2) (NCD-RisC) NRFC. Worldwide trends in hypertension prevalence and progress in treatment and control from 1990 to 2019: a pooled analysis of 1201 population-representative studies with 104 million participants. Lancet. 2021;398(10304):957-80.
(3) Vasan RS, Beiser A, Seshadri S, Larson MG, Kannel WB, D'Agostino RB, et al. Residual lifetime risk for developing hypertension in middle-aged women and men: The Framingham Heart Study. JAMA. 2002;287(8):1003-10.
(4) Collaborators GRF. Global burden of 87 risk factors in 204 countries and territories, 1990-2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet. 2020;396(10258):1223-49.
(5) Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R, Prospective Studies C. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002;360(9349):1903-13.
(6) Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, Carballo D, Koskinas KC, Bäck M, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021;42(34):3227-337.
(7) Goupil R, Ross TT, Santesso N, et al. Hypertension Canada guideline for the diagnosis and treatment of hypertension in adults in primary care. CMAJ 2025 May 26;197:E549-64. doi: 10.1503/cmaj.241770
(8) Collaboration BPLTT. Pharmacological blood pressure lowering for primary and secondary prevention of cardiovascular disease across different levels of blood pressure: an individual participant-level data meta-analysis. Lancet. 2021;397(10285):1625-36.