Utlokalisering av patient

Under vårdtiden som ”satellitpatient” uteblir provtagning då den inte genomförs enligt samma rutin som på kirurgavdelningen. Signaler om försämring uppmärksammas inte heller då beslutsstödet för NEWS-kontroller inte följs och brister i dokumentation leder till att uppmärksammade fynd inte åtgärdas. Efter drygt ett dygn på avdelningen försämras allmäntillståndet. Patienten flyttas åter till kirurgavdelningen för fortsatt vård där patienten försämras ytterligare. Efter bedömning av Mobil intensivvårdsgrupp (MIG) flyttas patienten till IVA, där patienten avlider i en misstänkt sepsis samma dag.

Utredningen visade bristande informationsöverföring mellan professioner, otydlig ansvarsfördelning, bristande följsamhet till rutiner samt bristande utbildning och kompetens kopplat till vård vid sepsis.

Åtgärdsförslag

Åtgärdsförslagen till de bakomliggande orsakerna återfanns både på lokal och regionövergripande nivå. Lokalt riktades åtgärderna mot att skapa lärande och reflektion utifrån patientberättelse, belysning av att dokumentationen behöver innehålla adekvat information så att symtom kan följas upp samt förtydliga rutin (47472) gällande daglig journaldokumentation vid rond av utlokaliserade patienterLänk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. Länk till annan webbplats..

De regionövergripande åtgärderna syftade till att förbättra möjligheten till god och strukturerad dokumentation i journalen där man i samverkan med Cosmic-förvaltning ska ta fram och införa standardvårdplan för dokumentation av omvårdnad. Vidare var målsättningen att kombinera digitala utbildningar med simuleringsutbildning på kliniskt träning centrum (KTC) samt revidera regionövergripande rutin (37365) för hantering av utlokaliserade patienterLänk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. Länk till annan webbplats..

Frågor att fundera kring

• Skulle detta kunna hända inom vår enhet?
• Vad behöver vi tänka på för att detta inte ska hända hos oss?