Felaktig plasmatransfusion

Händelsen avser en patient med blödning, som ordineras blodkomponenter. Vid telefonbeställning sker förväxling av patienter och blodprodukter beställs till annan patient i samma sal. Inför transfusion av plasma sker inte identitetskontroll enligt gällande föreskrifter och det uppmärksammas inte att plasman är beställd till annan patient. Då plasman gått in uppmärksammas att transfusionsjournal inte överensstämmer med personuppgifter på patienten. Ingen ytterligare transfusion ges. Patienten övervakas utan tecken på transfusionsreaktion.

Utredningen visade bland annat avsteg från gällande föreskrifter gällande identitetskontroll, att arbetssättet på avdelningen består av många muntliga ordinationer, att möjlighet till digital beställning av blodprodukter saknas samt att blodprodukterna inte beställs av patientansvarig sjuksköterska

Åtgärdsförslag:
Arbete med att möjliggöra skriftliga/digitala ordinationer i möjligaste mån, översyn av möjligheterna till digital ordination och beställning av blodprodukter, att patientansvarig sjuksköterska bör sköta beställningar i första hand, översyn av möjlighet till datascanning av blodprodukt mot person-id samt möjlighet att införa giltighetstid och klockslag för blodprodukter i InterInfo. En årlig webbaserad utbildning för personal kring transfusioner planeras. Blodcentralen ser över sin möjlighet till dokumentation av identitetskontroll vid utlämning av blodprodukter.

Resultat efter åtgärdsförslagen:
Det finns kvarstående brister där föreslagna åtgärder ännu inte implementerats.

Frågor att fundera kring

• Skulle detta kunna hända inom vår enhet?
• Vad behöver vi tänka på för att detta inte ska hända hos oss?