Gå till innehåll

Region Jämtland Härjedalen

VÅRDGIVARWEBB

0

DriftInfo

Utvidgad primärvård

Ett strukturerat arbetssätt för våra sköra patienter där den basala primärvården inte räcker till.

Utvidgad primärvård är en del i omställningen till Nära vård. Syftet med Utvidgad primärvård är ökad tillgänglighet, kontinuitet och trygghet för den enskilda patienten. Arbetssättet skall underlätta/ge stöd för personal att identifiera patienten och dess medicinska-, omvårdnads- och rehabiliteringsbehov, samt planera, dokumentera och arbeta strukturerat.

Genom särskilda stödstrukturer och arbetssätt får patienten en bättre sammanhållen vård vilket är mer patientsäkert för de sköra patienterna. Med många olika vårdgivare, ofta från flera olika organisationer, ökar dessutom behovet av att målsättningen är gemensam.

Gemensam struktur

Även om arbetssättet kan utföras olika på våra hälsocentraler rekommenderas en gemensam struktur för att bidra till en tydlighet kring vad både patienten samt andra vård- och omsorgsenheter kan förvänta sig av arbetet med Utvidgad primärvård.

Strukturen för Utvidgad primärvård bygger på följande fyra obligatoriska steg:

  • Anslutningsöversikt: Skapa en ny anslutning, välj vårdform Utvidgad primärvård. Symbolen Utvidgad primärvård “tänds” då i patientlisten.
  • Gemensamma dokument: Uppdatera och ange kortfattat varför patienten omfattas av utvidgad primärvård i Gemensamma dokument, under informationen för Primärvård.
  • Fast läkare / Vårdkontakt anges i patientkortet.
  • Individuell plan primärvård: Om patienten har ett utökat behov av specifika åtgärder eller bara behov av en tydlig plan upprättas en vårdplan. Detta dokumenteras i journalmallen Individuell plan Primärvård.

Den här sidan förklarar hur arbetsflödet ser ut och vilka delar som ingår. För mer inspiration kring arbetssätt se Östersunds teammodell.

Klinisk bedömning

Att en patient ska omfattas och ingå i Utvidgad primärvård baseras på din kliniska bedömning. Nedanstående kriterier kan användas som komplement till den bedömningen, där fler än 2–3 kriterier ger stöd för anslutning. Men det är den samlade bilden som avgör.

  • Omfattande omsorgsbehov (inklusive anhörigvård) och/eller stöd i läkemedelshantering. Kan även omfatta hemsjukvårdspatienter.
  • Nedsatt rörlighet och svårt att ta sig till hälsocentralen
  • Clinical Frailty Scale (Klinisk skörhetsskala) på 4 eller högre.
  • Fallhändelse i eller utanför hemmet, som inte nödvändigtvis har krävt vård
  • Oro har väckts kring vårdsituationen, exempelvis från anhöriga, via Trygg och säker hemma, Akutmottagningen etc.
  • Flera kroniska diagnoser såsom diabetes, KOL, hjärtsvikt, kronisk ischemisk hjärtsjukdom, njursvikt, stroke, kognitiv svikt, psykiatrisk sjukdom.
  • Behov för palliativ vård.
  • Varit inlagd på sjukhus inom de senaste 3 månaderna, återkommande akutbesök/sjukhusinläggningar/ambulans eller har många läkarbesök på mottagningen(ar) senaste året, högfrekvent kontaktsökande (mångsökare).

Identifiering inom enheten

Det är viktigt att alla medarbetare på enheten är informerad om arbetssättet Utvidgad primärvård för att uppmärksamma våra sköra patienter, oavsett om man har patientnära arbete eller ej. Det är då bra att skapa en intern struktur på enheten för flaggning av dessa patienter, exempelvis via meddelande till fast läkare, distriktssköterska eller en utsedd funktionsbrevlåda.

Identifiering i samverkan

Våra sköra patienter är inte alltid kända för oss i den regionala primärvården och har inte alltid kontakt med sin hälsocentral. De kommer kanske i kontakt med övrig vård i samband med någon annan händelse, exempelvis ambulans, akutmottagning eller inneliggande vård. Därför är det viktigt att den vårdpersonal som identifierat ett hjälpbehov kan kommunicera detta vidare till patientens hälsocentral för vidare bedömning och planering. Kontakt kan ske via LINK eller remiss, med patientens medgivande.

Trygg och säker hemma

Identifiering kan även ske via modellen Trygg och säker hemma, för förebyggande arbete i samverkan mellan regional och kommunal primärvård. Där exempelvis hemtjänstpersonal, bistånd eller annan personal inom kommunal verksamhet uppmärksammar ett utökat behov. Detta meddelas genom LINK i Cosmic, med patientens medgivande.

Förebyggande arbete via systemsökning

För att kunna arbeta preventivt och identifiera våra sköra patienter kan systemsökning utföras via följande journalsystem:

  • Anslutningsöversikten: Sortering av patienter utefter ex. kommunläkemedel.
  • Insight: Mångsökare och risk för återinskrivning inom 30 dagar.

Bedöm patientens funktion och behov genom ett mottagnings- eller hembesök, utgå från vad som är bäst för patienten. Gör en riskbedömning utefter behov, bedöm vilka åtgärder som bör utföras och av vem.

Som bedömningsstöd finns Pastel 2.0 Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. – ett bedömningsstöd för äldre i primärvård (finns som blankett i Cosmic). Dokumentet ger en helhetsbild och fångar upp många delar, förutom våld i nära relation. I samma blankett kan man se vilken skörhetsnivå patienten har (med stöd av Clinical Frailty Scale, CFS).

Specifik riskbedömning

Behövs en mer specifik riskbedömning? Konsultera yrkesperson med rätt kompetens. Till exempel:

  • Läkemedelsgenomgång: läkare, farmaceut
  • Fallriskbedömning: fysioterapeut, arbetsterapeut
  • Undernäring: dietist, distriktssköterska
  • Blåsöverfyllnad: läkare, distriktssköterska
  • Trycksår: distriktsköterska
  • Psykisk ohälsa: psykolog
  • Minnestest: arbetsterapeut, läkare, psykolog, distriktssköterska

Individuell plan

Uppdatera och beskriv varför patienten omfattas av Utvidgad primärvård under Gemensamma dokument, under informationen för Primärvård. Informationen skall vara kortfattad men beskriva syfte och anledning för en snabb förförståelse. Här kan man med fördel även hänvisa till om man upprättat en individuell plan.

En individuell plan upprättas tillsammans med patienten och/eller anhörig då patienten har ett utökat behov av specifika åtgärder eller bara behov av en tydlig plan, vid exempelvis eventuell försämring. Detta dokumenteras i journalmallen ”Individuell plan primärvård”.

OBS! Den individuella planen ersätter dock inte informationen om syftet med varför patienten omfattas av utvidgad primärvård under gemensamma dokument. Samt den bedömning som är gjord och som skall dokumenteras under behandlingsbegränsning.

Egenvårdsbedömning

Ta ställning till om åtgärden eller ordinationen kan utföras som egenvård eller ej, av patienten själv eller med hjälp av någon annan. Egenvård kan innefatta att ta medicin, lägga om sår, ta på stödstrumpor, utföra ett träningsprogram, ta prover eller följa olika mätvärden.

Fast vårdkontakt

Det är viktigt att dokumentera vem som är fast läkare och/eller fast vårdkontakt. Det anges och dokumenteras i patientkortet.

SIP – Samordnad individuell plan

Har patienten behov av insatser från olika vårdgivare? Exempelvis slutenvård, öppenvård, regional och kommunal primärvård. En SIP används för att tydliggöra för patient och vårdgivare vem som ansvarar för vad kring patientens hjälpbehov.

Uppföljning och utvärdering är en viktig del i arbetet med våra sköra patienter. Man bör följa upp och utvärdera sin tidigare bedömning utefter patientens behov, men minst en gång per år, samt när patienten varit inneliggande på sjukhus. Detta för att se om den individuella planen fortfarande är aktuell eller om något hjälpbehov har förändrats.

Om man upprättat en individuell plan ska det framgå när, hur ofta och vem som ska utvärdera och följa upp de olika åtgärderna. Till exempel följa upp mediciner, förskrivning av hjälpmedel eller olika rehabiliterings- och omvårdnadsåtgärder.

Länkar och referenser

Rådet för sköra äldre i primärvården – SFAM Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.
Kortversion-Utvidgad-primarvard-vers-3-2.pdf Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.
Clinical frailty scale på svenska Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.
Samordnad individuell planering (SIP) - Kunskapsguiden Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.
Modell för Trygg och säker hemma
Pastel 2.0 Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.

Tips

Fast vårdkontakt med samordningsansvar - Region Jämtland Härjedalen Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.
Socialstyrelsen öppna utbildningar Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. om teamarbete
Löf | SBAR Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.
WHODAS 2.0 – formulär för mätning av hälsa och funktionshinder - Socialstyrelsen Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.

Kontakt

För frågor, kontakta arbetsteamet för Utvidgad primärvård:

Charlotte Esping Svarc
charlotte.esping-svarc@regionjh.se

Evelina Carnebo
evelina.carnebo@regionjh.se

Fredrik Eurenius
fredrik.eurenius@regionjh.se

Gunnar Brulin
gunnar.brulin@regionjh.se