Östersunds teammodell
Östersunds teammodell bygger på att ta vara på varandras olika kompetenser, att öka kontinuiteten och samverka kring patientens olika behov. Genom teamarbetet ökar chansen att det alltid är någon som känner patienten och att man genom våra olika kompetenser bidrar med rätt insatser utefter patientens behov. Modellen bygger även på ökad tillgänglighet vilket bidrar till trygghet för den enskilda individen.
Följande nyckelkomponenter utgör Östersunds teammodell:
Tillgänglighet
Det kan vara svårt och finns många olika sätt att ta kontakt med sin hälsocentral idag. För att underlätta och öka tillgängligheten för våra mest sköra patienter har vi skapat en lättare väg in till hälsocentralen. Vi erbjuder patienten ett direktnummer till hälsocentralen, som saknar knappval, och där man alltid nås och blir uppringd av (samma) personal samma dag.
Ökad tillgängligheten innebär även snabbare och bättre kontaktväg mellan olika vårdenheter/vårdnivåer. Det skall vara lätt att nå patientens fasta läkare och/eller vårdkontakt för bättre dialog och samverkan kring patienten.
Tid avsatt i schemat är ytterligare ett sätt att öka tillgängligheten för patienterna. Genom avsatt tid i schemat finns möjlighet till hembesök för ny bedömning, uppföljning och utvärdering.
Kontinuitet
Varje patient som ingår i Utvidgad primärvård tillhör ett specifikt team. Detta bidrar till att det oftast är samma personal som har kontakt med patienten, eller någon som känner den väl. Det ger en ökad trygghet för såväl patient som medarbetare.
Att tillhöra ett team innebär en stor fördel då kontinuiteten bärs av teamet även om någon slutar, har längre frånvaro, är borta på randning eller har semester. Hyrläkarberoende utgör inget hinder, utan kanske är det då patienten har ett särskilt stort behov av att ha kontinuitet med övriga medlemmar.
Forskningen visar även att kontinuitet leder till en rad positiva effekter, som exempelvis färre akuta inläggningar och besök på akuten. Högre medicinsk kvalitet, minskad överdiagnostik och överbehandling, ökad ansvarskänsla samt lägre risk att dö i förtid.
Teamarbete med teamrond
Rondens syfte är att gå igenom patientfall för att få en tydlig och övergripande bild av en patient och dess behov. Företrädelsevis tas patienter upp på ronden som anses sköra, som har komplexa eller ökat behov, såsom multisjuka och mångsökare. Teamet kan bestå i fler eller färre yrkesprofessioner, men bör bestå av minst en distriktssköterska och läkare.
Fördelar med ronden är bland annat:
- En naturlig arena för teammedlemmar att mötas och diskutera gemensamma patienter.
- Hela teamet lär känna patienterna
- Smart nyttjande av mottagningstider/resurser
- Förberedd patient till rätt resurs direkt
- Ronden medför att frågor samlas till en tidpunkt på dagen
- Utbildning och kompetenshöjning för alla
Teamet diskuterar patientärenden och därefter tas beslut kring vidare handläggning, antingen;
- Fysiskt hembesök eller mottagningsbesök:
- Yrkeskategori?
- När? Relativt snabbt eller kan det vänta några veckor?
- Avsatt tid? Kort eller långt besök?
- Riskbedömning, exempelvis Pastel 2.0 (finns som bilaga i Cosmic)
- Egenvårdsbedömning
- Förberedelse/prover? - Telefontid
- Övrig, specialanpassad lösning.
Multiprofessionella team
En äldre eller skör person med sammansatta behov behöver insatser från flera olika kompetenser. Därför är samordning och samverkan så viktigt. Det kan därför vara bra att arbeta i multiprofessionellt team kring patienten för att ta tillvara på varandras kompetens och resurser. Vilka specifika kompetenser som behövs utgår från de behov patienten har. Teamet arbetar både med det medicinska- omvårdnads-, rehabiliterings och det sociala perspektivet.
Helhetsperspektiv
Stor vikt läggs på att skapa en helhetssyn och se till att, inte minst på ronden, hela patientens sjukdomsbörda och situation belyses från ett tvärprofessionellt perspektiv. Således ett allmänmedicinskt förhållningssätt.
I varje patientärende har alla teammedlemmar som uppgift att fundera på ”hur kan jag bidra utifrån min kompetens och erfarenhet?” Ibland kan det vara undersköterskan eller sjukgymnasten som känner patienten bäst.
Anpassa efter lokala förutsättningar
Beroende på lokala förutsättningar rekommenderas att man delar upp teamen baserat på antal listade patienter. Varje team ansvarar för ca 1500–3000 patienter. Mindre lista (med färre teammedlemmar) ger ökad sårbarhet, men större lista gör det svårare att lära känna patienterna.
Alla medarbetare oavsett profession har en grundtillhörighet till ett av teamen men vissa professioner kan behöva delas mellan två eller flera olika team beroende på hur bemanningen ser ut.