Smärta - långvarig, hos vuxna
Smärta - långvarig, hos vuxna
Omfattning av kunskapsstödet
Vårdförloppet inleds vid vårdkontakt för smärta i minst tre månader eller vid risk för långvarig smärta, och avslutas när patienten kan hantera sin situation utan ytterligare tillkommande vårdåtgärder.
Vårdförloppet avslutas även om patienten avstår från deltagande i evidensbaserade behandlingsinsatser eller inte bedöms kunna tillgodogöra sig åtgärder enligt vårdförloppet. Vårdförloppet omfattar vuxna.
En fullständig beskrivning av kriterier för omfattningen finns under rubriken Ingång och utgång.
Vårdnivå och samverkan
Vårdförloppet förutsätter ett kunskapsutbyte mellan primärvård och specialiserad vård under hela vårdförloppet. Specialiserade enheter kan ge konkreta råd och vara en stödfunktion till primärvård i komplicerade patientfall.
Relaterade kunskapsstöd
Nationellt kliniskt kunskapsstöd:
Om hälsotillståndet
Definition
Långvarig smärta innebär smärta som kvarstår eller upprepas under en period längre än tre månader (1) .
Vid långvarig smärta har smärtans funktion som varningssignal ofta upphört, den har blivit dysfunktionell och behöver då betraktas som ett sjukdomstillstånd i sig snarare än som ett symtom på bakomliggande sjukdom. Det kan också vara smärttillstånd som kvarstår trots behandlingar mot underliggande sjukdom eller skada, eller resttillstånd efter givna behandlingar.
I vårdförloppet definieras långvarig smärta i termer av tid (minst tre månader) i brist på en mer precis definition, men ju längre en smärta pågår, desto troligare är det ett eget sjukdomstillstånd (2) .
Förekomst
Långvarig smärta som medför stort lidande är ett omfattande folkhälsoproblem globalt. I Europa uppskattas förekomsten av medelsvår till svår långvarig smärta i den vuxna befolkningen till cirka 20 procent och samma andel uppges gälla för Sverige (3) .
Ungefär sju procent av den vuxna befolkningen söker vård på grund av långvarig smärta (4) .
Detta innebär att i gruppen med medelsvår till svår långvarig smärta kan finnas personer som har vårdbehov men som inte söker vård. Det kan finnas olika anledningar till en skillnad mellan vårdbehov och vårdsökande.
Av personer som söker vård på grund av smärta uppskattas cirka 25 procent vara vårdsökande i mycket hög omfattning (Se Konsekvensbeskrivning för vårdförloppet).
Orsaker
Orsaken till långvarig smärta är multifaktoriell. Följande faktorer samspelar på ett komplex sätt och påverkar sannolikheten för långvarig smärta (2) :
- konstitutionella faktorer (genetiska och epigenetiska)
- miljömässiga faktorer (trauman, infektioner, stress och sjukdomar)
- interaktioner genom-miljö (personlighet, depressiva drag, ångest, katastrofiering, sårbarhet och kognitiva egenskaper)
Smärta erfars (upplevs) efter en komplex bearbetning av nervsignaler i centrala nervsystemet. På vägen genom nervsystemet kan nervsignalen både hämmas och ökas i de smärtmodulerande systemen. Nervsystemet är plastiskt och förändringar som leder till ökad känslighet för smärta (sensitisering) anses spela en viktig roll vid utveckling och vidmakthållande av långvarig smärta (2) .
Nervsystemets plasticitet innebär att utvecklingen kan ske åt båda håll, långvariga smärttillstånd kan beroende på samspelande faktorer antingen försämras eller förbättras och gå över (5) .
Utlösande faktorer
Långvarig smärta föregås vanligen av ett annat tillstånd men kan även uppstå utan någon koppling till sjukdom eller skada. Att smärta kvarstår och blir långvarig har vanligen samband med en kombination av händelser och faktorer, såväl inom som omkring individen (fysiologiska, psykologiska och sociala) (2) .
Även den långvariga smärtans duration, intensitet och effekter påverkas av en mängd faktorer, vilka kan skilja sig väsentligt mellan olika individer (2) .
Samsjuklighet
Det är av stor vikt att tidigt diagnostisera, probleminventera och undersöka eventuell samsjuklighet i form av till exempel psykisk ohälsa hos personer med långvarig smärta. Långvarig smärta tillsammans med psykisk ohälsa utgör de vanligaste orsakerna till långtidssjukskrivning.
Komplikationer
Komplikationer av hälsotillståndet
Långvarig smärta medför ofta mycket låg livskvalitet för individen, högre frekvens av separation i relationer, högre mortalitet samt leder till höga kostnader för samhället (cirka 90 miljarder kronor per år enligt en beräkning från Statens beredning för medicinsk och social utvärdering gjord 2003 och rapporterad 2006 respektive 2010) (6) (7) .
Det har rapporterats från patientorganisationer att långvarig sjukskrivning fortfarande förekommer utan att ”vara kopplad till aktiva åtgärder i form av funktionsutredning, funktionshöjande åtgärder, regelbundna arbetsplatsbesök, arbetsanpassning, arbetsträning och utbildning” (8) .
Komplikationer av behandling
Långvarig smärta beskrivs som ett fenomen som skiljer sig från akut smärta i dess syfte och dess konsekvenser, men både behandlare och patienter betraktar ofta långvarig smärta som om det vore akut smärta vilket inte sällan leder till felaktiga förklaringar och behandlingar samt till negativa upplevelser hos både patienter och vårdpersonal (9) (2) .
De flesta patienter med långvarig smärta handläggs inom primärvården där resurser och kompetens för hantering av långvarig smärta ofta saknas. Handläggning bör omfatta en klinisk bedömning avseende vikten av olika strategier (4) :
- bota
- lindra
- hantera konsekvenser
För mer information, Se Bilaga A och B under rubriken Relaterad information.
Ingång och utgång
Ingång i vårdförloppet
Ingång i vårdförloppet för vuxna patienter med långvarig smärta sker
- vid vårdkontakt med anledning av smärta där smärtan varat i minst tre månader
- när hälso- och sjukvårdspersonal bedömer att risk för långvarig smärta föreligger enligt bedömning och befintlig evidens
- om patienten har kvarstående smärta som sträcker sig utöver den förväntade återhämtningsperioden efter avslutad behandling för bakomliggande sjukdom eller tillstånd och har ett vård- och rehabiliteringsbehov
- om det finns ett vård- och rehabiliteringsbehov trots att flera utredningar och/eller åtgärder för den långvariga smärtan har genomförts.
Utgång ur vårdförloppet
Utgång ur vårdförloppet sker
- om utredningen inger misstanke om allvarligt tillstånd (till exempel malignitet) eller icke behandlade sjukdomar (som till exempel ska utredas och behandlas inom särskild specialiserad vårdverksamhet), så kallade röda flaggor
- om patienten kan hantera sin situation utan ytterligare tillkommande vårdåtgärder
- om patienten, efter utförlig information från och dialog med vårdpersonal om förväntad nytta av fortsatt vård, inte är intresserad av de behandlingsåtgärder som erbjuds, eller inte kan medverka av sociala, ekonomiska eller andra skäl
- om patienten bedöms inte kunna tillgodogöra sig ytterligare åtgärder enligt vårdförloppet.
Flödesschema för vårdförloppet
Flödesschemat är en grafisk översikt av åtgärder vid förekomst av långvarig smärta hos vuxna, i regional primärvård, specialiserad vård samt sjukvårdsregional högspecialiserad vård. Beskrivning i text finns i åtgärdsbeskrivningen.
Vårdförloppets åtgärder
Här beskrivs de åtgärder som ingår i vårdförloppet. Åtgärd (A) till och med (P) sker i regionens primärvård, åtgärd (Q) till och med (S) sker i specialiserad vård och åtgärd (T) i högspecialiserad vård inom sjukvårdsregionen.
Patientmedverkan och kommunikation
Personcentrering och patientkontrakt
Personcentrering är beaktat i ovan beskrivna åtgärder. Utöver detta är nedanstående viktigt att lyfta fram.
Personer med långvarig smärta har unik kompetens om sig själva och sina behov, förväntningar och resurser samt om det egna sjukdomsförloppet. Vården blir därför säkrare om patienten är välinformerad och aktivt medverkar i sin behandling och uppföljning. Relationen mellan patient och vårdpersonal behöver präglas av ömsesidig respekt och förståelse. Patientens delaktighet utgår alltid ifrån patientens förmåga och möjligheter och det finns många olika sätt att vara delaktig på.
Det personcentrerade förhållnings- och arbetssättet konkretiseras genom patientkontraktet som ska tillämpas i vårdförloppen. Inom detta vårdförlopp används bland annat rehabiliteringsplaner för att beakta intentionen i patientkontraktet.
I rehabiliteringsplanen ska det tydliggöras vem som ansvarar för de olika åtgärderna och när eventuella uppföljningar sker. Närstående kan påverka patientens behandling och egenvård på ett positivt sätt. Därför ska deras deltagande främjas, med patientens samtycke. Nedan sammanfattas viktiga aspekter som förstärker ett personcentrerat förhållnings- och arbetssätt vad gäller vård för patienter med långvarig smärta (9) .
Medverkan i utredning och behandling
Ett gott bemötande är avgörande för att etablera en god kontakt. Vården för patienter med långvarig smärta börjar alltid med gott bemötande. Med detta avses erkännande av och respekt för patientens smärtupplevelse samt en icke ifrågasättande eller värdeladdad kartläggning av rapporterade problem.
De första mötena är inriktade på att etablera en konstruktiv tvåvägskommunikation som underlättar kartläggningen och möjliggör att patient och vårdpersonal får information om varandras förväntningar och roller. Det är viktigt att, så långt det är möjligt, nå en förklaring till besvären.
Forskning har visat att patienten vill få en förklaring som på ett pedagogiskt sätt belyser skillnaderna mellan akut och långvarig smärta med hjälp av en neurobiologisk förklaringsmodell samt påverkan av andra faktorer (biopsykosocialt perspektiv) (13) .
Patienten och vårdpersonalen är experter som möts. Tidigt i förloppet kommer man överens om att båda är experter på olika saker, patienten på sin egen upplevelse och vårdpersonalen på olika strategier som finns tillgängliga för att möta problemet. Kunskap om långvarig smärta och dialog mellan vårdpersonal och patienten minimerar risken för att sätta igång ”icke-göra”-åtgärder.
I enlighet med intentionen i patientkontraktet är det viktigt att nå en gemensam överenskommelse. Överenskommelsen handlar om de strategier som väljs och att patienten och vårdpersonalen är överens om att pröva dessa. Det är en förutsättning för den fortsatta vården.
Överenskommelsen mellan patienten och vårdpersonalen dokumenteras i en rehabiliteringsplan. I den tydliggörs vad patienten kan göra själv, vem som gör vad och vems ansvar det är att fullfölja de olika åtgärder som planeras. En rehabiliteringsplan ger struktur och innehåll för den fortsatta vården.
Rehabiliteringsplanen erbjuder en struktur som patienten kan följa och som hen är delaktig i att skapa. Den strukturerade rehabiliteringsplanen innehåller konkreta och mätbara mål och åtgärder. Patienten erbjuds stöd under behandling. Stödet syftar till att bibehålla nya sätt att hantera smärta och förebygga återgång till eventuellt tidigare ogynnsamt beteende.
Medverkan vid uppföljning
Åtgärderna följs upp. Patienten och vårdpersonal kommer överens om uppföljning av åtgärder för eventuell revidering av rehabiliteringsplanen.
Stöd och information för patient och närstående
Utmaningar och mål
Patientens utmaningar
Utifrån patienters och närståendes erfarenheter har följande övergripande utmaningar identifierats:
- bristande kontinuitet och trygghet
- osammanhängande och återkommande icke-värdeskapande besök
- otillräcklig kunskap hos vårdpersonal och patienter
- bristande stöd i att återgå till en tillvaro med god hantering av både smärta och dess konsekvenser.
Nulägesbeskrivning av patienters erfarenheter
Bilden nedan är en grafisk presentation av i nuläget vanligt förekommande erfarenheter av hälso- och sjukvården hos personer med långvarig smärta.
- I kolumn 1 beskrivs identifierade positiva och negativa patientupplevelser.
- I kolumn 2 anges för patienten vanligt förekommande aktiviteter och åtgärder.
- I kolumn 3 beskrivs vårdens vanligt förekommande aktiviteter och åtgärder.
- I kolumn 4 beskrivs huvudsakliga utmaningar som patienterna möter. Vårdförloppet är utformat för att adressera dessa utmaningar som även avspeglas i vårdförloppets mål och indikatorer.
Vårdförloppets mål
Det övergripande syftet med vårdförloppet är att stödja hälso- och sjukvården att ge vård på adekvat nivå och erbjuda evidensbaserade behandlingar i mötet med vuxna patienter med långvarig smärta. Vårdförloppets mål är att uppnå
- ökad livskvalitet för patienter
- ökad kontinuitet och trygghet för patienter under och mellan vårdkontakter såväl som mellan vårdpersonal
- ökad andel patienter som tidigt kan hantera sin smärta utan ytterligare vårdåtgärder
- ökad samverkan inom och mellan vårdnivåer, där vården efterfrågas av remittent i samråd med patienten
- ökad kunskap hos vårdpersonal och patienter inom området långvarig smärta, där kunskapen baseras på evidens och beprövad erfarenhet
- minskade kostnader för individen, hälso- och sjukvården och samhället.
Kvalitetsuppföljning
Indikatorer för uppföljning
Indikatorerna nedan visar vilka indikatorer som avses följas i vårdförloppet. I bilagan längre ner finns mer information om uppföljning av detta vårdförlopp och dess indikatorer.
Läs mer om uppföljning av vårdförlopp under rubriken "Generellt om personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp".
Resultatmått
- Andel patienter med diagnos långvarig smärta och genomgången multimodal smärtrehabilitering (MMR) som skattar sin hälsa enligt EQ VAS högre vid ettårsuppföljningen än vid första mätning
- Andel patienter med diagnos långvarig smärta och genomgången multimodal smärtrehabilitering (MMR) som skattar depression enligt The Hospital Anxiety And Depression Scale (HADS) lägre efter MMR
- Andel patienter med diagnos långvarig smärta och genomgången multimodal smärtrehabilitering (MMR) som utövar fysisk träning
Processmått
- Andel patienter med förstagångsdiagnos långvarig smärta som har fått en rehabiliteringsplan upprättad inom en månad efter diagnos
- Andel patienter med förstagångsdiagnos långvarig smärta som en månad efter diagnos har en fast vårdkontakt i primärvården
Kvalitetsregister
Nedanstående kvalitetsregister kan vara relevanta att registrera i under någon del av vårdförloppet (se även åtgärdsbeskrivningen) oavsett om de används för uppföljning av vårdförloppets indikatorer eller inte.
Sammanfattning av vårdförloppet
Långvarig smärta definieras som smärta som kvarstår eller upprepas under en period längre än tre månader. Den medför ofta stort lidande för individen och är ett omfattande folkhälsoproblem globalt. I Sverige uppskattas förekomsten av svår och medelsvår långvarig smärta till cirka 20 procent av den vuxna befolkningen.
Vid långvarig smärta har smärtans funktion som varningssignal ofta upphört, den har blivit dysfunktionell och behöver då betraktas som ett sjukdomstillstånd i sig snarare än som ett symtom på bakomliggande sjukdom. Det kan också röra sig om smärttillstånd som kvarstår trots behandlingar mot underliggande sjukdom eller skada, eller resttillstånd efter givna behandlingar.
Handläggning och vård av patienter med långvarig smärta har på många håll uppenbara brister och är ojämlik inom både primärvård och specialiserad vård. Det finns rekommendationer om nivåstrukturering av vård för patientgruppen som möjliggör adekvat bedömning och behandling baserad på kunskap och befintlig evidens.
Vårdförloppet inleds vid vårdkontakt för smärta som varat i minst tre månader eller vid risk för långvarig smärta, och avslutas när patienten kan hantera sin situation utan ytterligare tillkommande vårdåtgärder. Vårdförloppet omfattar vuxna.
Syftet är att utgöra ett stöd för hälso- och sjukvården att möta patienter med vårdbehov på grund av långvarig smärta på ett adekvat sätt samt genom att basera behandlingen på befintlig evidens och erfarenhet, med fokus på personcentrering och patientens delaktighet i alla vårdmöten vårdkontakt sker.
Vårdförloppets mål är att skapa en struktur som bidrar till att öka eller bibehålla patientens funktion och förmåga. Vårdförloppets mål är även att bidra till ökad delaktighet, kontinuitet och trygghet för patienten, förebygga osammanhängande eller okoordinerade vårdkontakter samt att minska kostnader för individen, hälso- och sjukvården och samhället.
Detta medför en resurseffektiv vård samt ökar kunskapen inom området hos vårdpersonal och patienter. Åtgärderna stödjer patienten att återgå till en tillvaro med livskvalitet, vilket inkluderar lönearbete eller annan sysselsättning.
Det personcentrerade förhållnings- och arbetssättet konkretiseras genom patientkontraktet som ska tillämpas i vårdförloppen. Inom detta vårdförlopp används bland annat rehabiliteringsplaner för att beakta intentionen i patientkontraktet.
Patienter med långvarig smärta har unik kunskap om sig själva och sina behov, förväntningar och resurser. Vården blir säkrare om patienten är välinformerad och aktivt medverkar i sin vård och dess uppföljning, samt om relationen mellan patient och vårdpersonal präglas av ömsesidig respekt och förståelse.
Patientens delaktighet utgår alltid ifrån patientens förmåga och möjligheter. I rehabiliteringsplanen tydliggörs vem som ansvarar för de olika åtgärderna och när eventuella uppföljningar sker. Närstående kan påverka patientens vård och egenvård på ett positivt sätt. Deras deltagande ska därför främjas, med patientens samtycke.
För att det ska vara möjligt att följa upp patienter i vårdförloppet rekommenderas att i väntan på ICD-11 används ”annan kronisk smärta eller värk (R52.2)” enligt ICD-10, som huvud- eller bidiagnoskod samt dokumentera dels den information som ligger till grund för beslut om att ge en patient vård enligt detta vårdförlopp, dels anledningar till att inte längre ge en patient vård enligt vårdförloppet.
Vidare kan vårdförloppets mål översättas till några indikatorer för uppföljning. Resultatmått identifieras utifrån internationellt rekommenderade områden att följa upp för denna patientgrupp. Vidare följs upprättande av rehabiliteringsplan samt att inrättande av en fast vårdkontakt sker.
Generellt om personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp
Om vårdförlopp
Personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp syftar till att uppnå ökad jämlikhet, effektivitet och kvalitet i hälso- och sjukvården samt att skapa en mer välorganiserad och helhetsorienterad process för patienten.
Vårdförloppen utgår från tillförlitliga och aktuella kunskapsstöd och tas gemensamt fram av olika professioner inom regionernas nationella system för kunskapsstyrning.
I vårdförloppet beskrivs kortfattat vad som ska göras, i vilken ordning och när. Det beskriver en personcentrerad och sammanhållen vårdprocess som omfattar en hel eller en del av en vårdkedja. Åtgärderna kan individanpassas och inkluderar hur individens hälsa kan främjas.
Vårdförloppen avser minska oönskad variation och extra fokus riktas till det som inte fungerar i nuläget ur ett patientperspektiv. Det personcentrerade förhållnings- och arbetssättet konkretiseras genom patientkontrakt som tillämpas i vårdförloppen.
Den primära målgruppen för kunskapsstödet är hälso- och sjukvårdspersonal som ska få stöd i samband med vårdmötet. Avsnitten som rör utmaningar, mål och uppföljning av vårdförloppet är främst avsedda att användas tillsammans med beskrivningen av vårdförloppet vid införande, verksamhetsutveckling och uppföljning. De riktar sig därmed till en bredare målgrupp.
Om personcentrering
Ett personcentrerat förhållnings- och arbetssätt konkretiseras genom patientkontrakt, som är en gemensam överenskommelse mellan vården och patienten om fortsatt vård och behandling.
Patientkontraktet utgår från patientens och närståendes behov, resurser och erfarenheter av hälso- och sjukvård och innebär att en eller flera fasta vårdkontakter utses samt att det framgår vad vården tar ansvar för och vad patienten kan göra själv.
Patientkontrakt kan göras vid flera tillfällen, relaterat till patientens hälsotillstånd.
Mer information finns på SKR:s webbsida om patientkontrakt.
Om kvalitetsuppföljning
Vårdförloppen innehåller indikatorer för att följa upp i vilken grad patienten har fått vård enligt vårdförloppet. Befintliga källor används i den mån det går, men målsättningen är att strukturerad vårdinformation ska utgöra grunden för kvalitetsuppföljningen. Kvalitetsuppföljningen ska så stor utsträckning som möjligt baseras på information som är relevant för vården av patienten.
Vårdförloppets mål och åtgärder följs upp genom resultat- och processmått, vilket skapar förutsättningar för ett kontinuerligt förbättringsarbete.
För detaljerad information om hur indikatorerna beräknas, hänvisas till webbplatsen Kvalitetsindikatorkatalog där kompletta specifikationer publiceras i takt med att de är genomarbetade. Där beskrivs och motiveras också de valda indikatorerna.
Indikatorerna redovisas på Vården i siffror vartefter data finns tillgängligt. Data redovisas könsuppdelat och totalt, och för både region- och enhetsnivå när det är möjligt och relevant.
Relaterad information
Kunskapsunderlaget för vårdförloppet har hämtats från befintliga vetenskapliga studier, evidenssammanställningar, internationella och nationella riktlinjer och kunskapsöversikter. Kunskapsunderlaget utgörs av nedanstående dokument:
Kompletterande underlag
Konsekvensbeskrivning
Arbetsgruppens medlemmar
Bilagor
(1) Treede RD, Rief W, Barke A, Aziz Q, Bennett MI, Benoliel R, et al. Chronic pain as a symptom or a disease: the IASP Classification of Chronic Pain for the International Classification of Diseases (ICD 11). Pain. 2019;160(1):19-27
(2) Bäckryd E, Werner M. Den långvariga smärtans fysiologi. In: Bäckryd E, Werner M, editors. Långvarig smärta Smärtmedicin. 2. Stockholm: Liber; 2021
(3) Breivik H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R, Gallacher D. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain. 2006;10(4):287-333
(4) Sveriges Kommuner och Landsting. Rivano Fischer M, Stålnacke BM, Gordh T, et al. Nationellt uppdrag: Smärta. På uppdrag av nationell samverkansgrupp för kunskapsstyrning. Stockholm, Sweden; 2016
(5) Butler D, Moseley L. Explain Pain Super Charged. Adelaide City West, Australia: Neuro Orthopaedic Institute; 2017
(6) Statens beredning för medicinsk och Social Utvärdering (SBU). Metoder för behandling av långvarig smärta. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm Sweden; 2006
(7) Statens beredning för medicinsk och Social Utvärdering (SBU). Rehabilitering vid långvarig smärta. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm Sweden; 2010
(8) Region Jönköpins län. M79, R52 Långvarig smärta i rörelseorganen inkl. fibromyalgi För dig som arbetar med Folkhälsa och Sjukvård i Jönköpings län. [cited 2022 29/01]. Available from: https://folkhalsaochsjukvard.rjl.se/dokument/evo/569ce8cb-2589-448e-a773- fe057da72c25?pageId=33165
(9) Rivano Fischer M. Rehabilitering vid långvarig smärta. In: Magnusson S, Mannheimer C, editors. Långvarig smärta Behandling och rehabilitering. 2nd ed. Stockholm: Studentlitteratur; 2015
(10) Linton SJ, Halldén K. Can we screen for problematic back pain? A screening questionnaire for predicting outcome in acute and subacute back pain. Clin J Pain. 1998;14(3):209-15
(11) Stenberg G, Stålnacke BM, Enthoven P. Implementing multimodal pain rehabilitation in primary care - a health care professional perspective. Disabil Rehabil. 2017;39(21):2173-81
(12) Gerdle B, Stålnacke B-M, Larsson B. Evidensbaserad multimodal rehabilitering vid långvariga smärttillstånd. In: Bäckryd E, Werner M, editors. Långvarig smärta Smärtmedicin 2. Stockholm: Lieber; 2021
(13) Louw A, Zimney K, Puentedura EJ, Diener I. The efficacy of pain neuroscience education on musculoskeletal pain: A systematic review of the literature. Physiother Theory Pract. 2016;32(5):332-355