Visa innehåll för:
Visa innehåll för:
Polymyalgia reumatika
Polymyalgia reumatika
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
- Bedömning, utredning och behandling i de flesta fall
Specialiserad vård
- Behandling i vissa fall
- Oklar diagnos
Remissrutiner
Remissindikation till reumatologmottagningen
- Oklar diagnos
- Svag behandlingseffekt eller återkommande recidiv
Remissinnehåll
- Aktuella symtom
- Laboratorieprover
- Genomförda undersökningar och behandling
Om hälsotillståndet
Definition
Polymyalgia reumatika (PMR) är ett kliniskt syndrom hos framförallt äldre som kännetecknas av värk och stelhet i nacke, skulder- och bäckenregion och som ofta är förenat med allmänsymtom.
Förekomst
ovanlig före 50 års ålder. Det är vanligare hos kvinnor än hos män, och vanligare i Skandinavien än i resten av världen.
Orsaker
Etiologin är oklar men sannolikt spelar genetiska och miljömässiga komponenter roll, möjligen med infektion som utlösande faktor.
Samsjuklighet
Symtom som vid polymyalgia reumatika kan vara paraneoplastiskt fenomen varför det är av största vikt att detta utesluts innan långvarig medicinering med Prednisolon inleds
Ibland ses en samsjuklighet med jättecellsarterit (temporalisarterit), men sambandet mellan sjukdomarna är inte helt klarlagt.
Utredning
Symtom
- Bilateral värk i skulder-, nackregion och/eller bäcken-, lårregion
- Muskelstelhet proximalt, mest uttalat på morgonen
- Allmänsymtom med feber, sjukdomskänsla, trötthet, viktnedgång
- Oftast mest uttalade symtom på morgonen
- Akut eller subakut insjuknande
Status
- Oftast endast diskreta fynd vid undersökning
- Ibland både aktiv och passiv rörelseinskränkning och palpationsömhet i proximala muskelgrupper
- Perifera manifestationer som exempelvis artrit förekommer
Handläggning vid utredning
- Kontrollera laboratorieprover.
- Värdera behov av ytterligare utredning vid misstanke om samsjuklighet med jättecellsarterit.
- Överväg lungröntgen för att utesluta tidigare tuberkulos inför kortisonbehandling.
Provtagningar
Laboratorieprover
- SR och/eller CRP
- Hb, vita och trombocyter
- Ytterligare prover utifrån eventuell differentialdiagnostisk misstanke
- Glukos inför behandlingsstart
Diagnoskriterier
Följande kriterier talar för PMR:
- Symtomdebut vid eller över 50 års ålder och med varaktighet under minst två veckor
- Bilateral värk i axelregion och/eller höftregion
- Morgonstelhet som varar minst 45 minuter
- Förhöjda inflammationsparametrar
Differentialdiagnoser
- Temporalisarterit
- Infektion
- Artros, spondylartros
- Reumatoid artrit
- Myosit
- Malignitet
- Borrelia
Behandling
Handläggning vid behandling
Patienten bör få behandling skyndsamt.
Följande behandling rekommenderas:
- insättning av medelhögdos steroider
- insättning av osteoporosprofylax enligt separat rekommendation
- ställningstagande till ulcusprofylax och justering av eventuell diabetesbehandling
- snabb uppföljning med utvärdering av symtomregress och sjunkande SR och/eller CRP för att konfirmera diagnosen
- behandlingsplan, inkluderande nedtrappningsschema och uppföljande provtagning
- information om sjukdom och om att behandlingstiden är lång, ofta 1–2 år.
Behandlingsval
Läkemedelsbehandling
Förslag på behandlingsplan för prednisolon
- Inledningsvis 15 mg som startdos. I de flesta fall är denna dos tillräcklig men i undantagsfall kan behandlingen behöva inledas med 20 mg
- Om alltför hög startdos används är risken att detta maskerar andra allvarliga tillstånd
- Regelbunden provtagning skall innefatta SR och CRP. Kontroll av glukos bör övervägas. Vid behov kan även blodstatus samt proteinstatus kontrolleras
Nedtrappningen kan behöva individanpassas. Kontrollera SR eller CRP och utvärdera symtom inför varje dossänkning.
- Ge tablett prednisolon 15–20 mg/dygn till symtomfrihet och ytterligare 2–4 veckor.
- Vid otillräckligt terapisvar, öka till 20–40 mg/dygn till symtomfrihet och ytterligare 2–4 veckor.
- Minska därefter dygnsdosen med 5 mg varannan vecka vid dygnsdos > 15 mg.
- Minska därefter dygnsdosen med 2,5 mg varje månad vid dygnsdos > 10 mg.
- Vid dygnsdos < 10 mg/dygn, minska med 1,25 mg varje till varannan månad fram tills utsättning. I denna fas är det stor individuell skillnad i hur snabbt nedtrappningen kan ske.
- En del patienter kan inte avsluta behandlingen utan behöver en lägsta dos för symtomfrihet.
Om SR och/eller CRP stiger hos en symtomfri patient bör utredning avseende andra diagnoser påbörjas.
Behandlingen kan avslutas inom två år i de flesta fall. Generellt är prognosen god med fullständig remission efter avslutad behandling.
Vid recidiv
- Öka kortisondosen till den nivå som senast gav symtomfrihet.
- Remittera patienten till specialiserad vård vid återkommande recidiv.