Självskadebeteende hos vuxna
Självskadebeteende hos vuxna
Omfattning av kunskapsstödet
Vårdförloppet inleds vid misstanke om självskadebeteende eller vid försämring av tidigare känt självskadebeteende hos personer från 18 år och avslutas när mål i vårdplan uppnåtts eller när behov av ytterligare insatser inom vårdförloppet har upphört.
Vårdförloppet omfattar insatser när personer från 18 år vårdas inom psykiatrisk specialiserad vård. Vid lindrig psykisk sjukdom med självskadebeteende sker bedömning och behandling inom primärvården.
En fullständig beskrivning av kriterier för omfattningen finns under rubriken Ingång och utgång.
Vårdnivå och samverkan
För personer med självskadebeteende som får insatser från till exempel kommun, primärvård eller elevhälsa är det viktigt att samverka med dessa aktörer samt med brukarföreningar. Psykiatrisk specialiserad vård bör tidigt i vårdförloppet uppmärksamma behov av samverkan, där kommunala insatser som stödjer personen i vardagen, kan vara särskilt viktiga att beakta. Det är värdefullt att dessa aktörer har kännedom om vårdförloppet.
Om hälsotillståndet
Definition
Definitionen som används i vårdförloppet är den internationella beskrivningen, non-suicidal self-injury (NSSI), ”avsiktlig förstörelse eller förändring av den egna kroppsvävnaden utan medvetet suicidsyfte”. En vanlig funktion av självskadebeteende är oförmågan att reglera starka känslor (vid psykiskt illabefinnande). Vid självskada med suicidavsikt behövs även andra insatser aktiveras parallellt med vårdförloppet.
Självskadebeteende indelas efter symtom och funktion i tre grader; lindrig, måttlig och mer omfattande. Dessa beskrivs i Nationella vård- och insatsprogram (VIP). Socialstyrelsen har godkänt ICD-10 koder för självskadebeteende (Z91.5A-C, se insatser), januari 2023. Det pågår ett arbete att ta fram en manual för användare, vårdförloppet kommer uppdateras med denna så snart detta är klart.
Förekomst
Förekomst av självskadebeteende varierar betydande beroende på olika studiers metod, defintion samt ålder och kön i populationen. En svensk epidemiologisk undersökning bland 15-åringar, år 2008, visade att 43% hade skadat sig själva vid enstaka tillfälle samt att 21% hade ett etablerat självskadebeteende (fem eller fler tillfällen). När de följdes upp nio år senare var motsvarande siffror 19% respektive 10%. Bland patienter inom vuxenpsykiatrin svarade 35% att de självskadat sig vid enstaka tillfällen och 15% att de självskadat vid fem eller fler tillfällen.(1)(2)
Självskadebeteendets svårighetsgrad beskrivs inte i studierna. I båda studierna var självskadebeteende vanligare hos flickor/kvinnor än hos pojkar/män, vilket överensstämmer med flertalet såväl nationella som internationella studier. Registreringen av koder för självskadebeteende i de svenska journalsystemen har tidigare inte differentierat mellan huruvida självskadebeteendet är historiskt eller pågående, varför förekomsten inom svensk sjukvård baserad på klinisk bedömning idag är okänd.(1)(2)
Riskfaktorer
Vid försämrat mående rekommenderas vårdgivaren att tillsammans med patienten identifiera aktuella riskfaktorer med hänsyn till följande områden:
- graden av aktuell instabilitet, till exempel känslomässig obalans/sårbarhet
- icke-fungerande skolgång/arbete
- förändringar i relationer eller pågående konflikter
- ensamhet/isolering
- bristande rutiner
- försämring av psykiatrisk sjukdom och depressiva symtom
- ekonomi
- skadligt bruk/beronde
Samsjuklighet
Självskadebeteende är ingen egen diagnos och vårdförloppet riktar sig till personer som utöver självskadebeteende har en samsjuklighet med en eller flera psykiatriska diagnoser som kräver psykiatrisk specialiserad vård. Insatser som rekommenderas utifrån aktuell psykiatrisk diagnos kan ske såväl parallellt som innan eller efter insatser i detta vårdförlopp. Vid behov krävs samordnade insatser med andra aktörer som till exempel kommun och habilitering.
Sjukdomsförlopp
Trots att självskadebeteendet innebär negativa konsekvenser för personen kan det på kort sikt fungera som ett effektivt sätt att få stopp på oönskade och svårhanterliga känslor, tankar och upplevelser. Detta benämns som att självskadebeteende har en känsloreglerande funktion. Andra exempel kan vara att skapa en upplevelse av kontroll eller som självbestraffning, vilket kan variera från person till person.
Personer med egen erfarenhet av vård vid självskadebeteende uttrycker behov av förbättringsområden inom:
- bemötande och vård av personer med psykisk ohälsa såväl inom hälso- och sjukvård som hos kommunala verksamheter
- samordning och samverkan både inom och mellan verksamheter
- delaktighet i vården
- tillgänglighet till adekvata insatser
- kontinuitet i kontakten till behandlare, över tid.
Det är angeläget att huvudmän prioriterar bemötandeutbildning för självskadebeteende, såväl regionalt som kommunalt, för att öka kunskaper hos alla medarbetare i att möta och bemöta personer med psykisk ohälsa.
Stabiliserande insatser stärker friskhetsfaktorer, minskar sårbarhet och ökar förmågan att reglera och hantera känslor. Insatserna bör ske skyndsamt och är ofta en förutsättning för att kunna tillgodogöra sig fortsatt behandling. Parallellt planeras vården vidare utifrån patientens huvudsakliga anledning till besöket. Mer specificerade behandlingsmetoder ska erbjudas till patienter där självskadebeteendet är av sådan art och grad att det är det primära behandlingsbehovet.
Det finns i dagsläget få behandlingsmetoder som är avsedda för enbart självskadebeteende utan att man samtidigt har diagnos emotionellt instabilt personlighetssyndrom (ICD-10 F60.3), som är den diagnos där självskadebeteende oftast förekommer och behandlas. För personer med psykisk utvecklingsstörning (F70-F79) samt autism (F84) saknas evidensbaserade behandlingar för självskadebeteende.
I Sverige erbjuds nedanstående evidensbaserade behandlingar som avser minska självskadebeteende och öka emotionell stabilitet inom den psykiatriska specialiserade vården:
- Emotionsregleringsbehandling i grupp (ERGT)
- Dialektisk beteendeterapi (DBT)
- Mentaliseringsbaserad terapi (MBT)(3)(4)(5)(6)(7)
Läkemedelsbehandling är som regel inte indicerat till följd av självskadebeteende utan bör styras utifrån eventuell samsjuklighet.
Tillfrisknande från självskadebeteende kan vara en komplex process som innefattar ambivalens och som många gånger inte är linjär. Närstående bör erbjudas stöd och kunskap om självskadebeteendets funktion, känsloreglering och bemötande, där närståendeutbildning Familjeband rekommenderas enligt VIP.
Ingång och utgång
Ingång i vårdförloppet
Ingång i vårdförloppet sker när misstanke om självskadebeteende eller försämring av tidigare känt självskadebeteende konstateras inom psykiatrisk specialiserad vård. Vid lindrig psykisk sjukdom med självskadebeteende sker bedömning och behandling inom primärvården.
Utgång ur vårdförloppet
Utgång ur påbörjat vårdförlopp sker när mål i vårdplan uppnåtts eller när behov av ytterligare insatser inom vårdförloppet har upphört. Utgång i vårdförloppet kan även ske om behandlingen inte har förväntad effekt eller om möjlighet att tillgodogöra sig behandlingen inte finns.
Flödesschema för vårdförloppet
Flödesschemat är en grafisk översikt av de åtgärder som ingår i vårdförloppet. Beskrivning i text finns i åtgärdsbeskrivningen.
Vårdförloppets åtgärder
Här beskrivs de åtgärder som ingår i vårdförloppet.
Patientmedverkan och kommunikation
Personcentrering och patientkontrakt
Personcentrering är beaktat i ovan beskrivna åtgärder. Utöver detta är nedanstående viktigt att lyfta fram.
Medverkan i utredning och behandling
Vårdförloppet utgår ifrån patientens perspektiv och vad som är viktigt för denne, till exempel att närstående är delaktiga i planeringen av vården. Delaktighet skapas med hjälp av dialog och genom en gemensam överenskommelse för vård och behandling. Det görs för att tydliggöra ansvarsområden för såväl personen själv som hälso- och sjukvården och eventuella andra verksamheter.
Det finns risker med heldygnsvård för denna patientgrupp, men trots det kan inläggning vara nödvändig i syfte att rädda liv. Tydlig kommunikation och överenskommelse om behandling är då extra viktig. Självvald inläggning (SI) är ett kort, i förväg överenskommet och definierat heldygnsvårdstillfälle som kan initieras av patienten själv vid försämrat mående. För mer information om dessa metoder, se VIP:
Fast vårdkontakt
Alla personer som får vård enligt vårdförloppet bör tidigt erbjudas en fast vårdkontakt för att säkerställa att behovet av samordning, kontinuitet, tillgänglighet och intensitet i vård och omsorg efterlevs.
I vårdförloppet återkommer upprättande av vårdplan och om personen behöver insatser från flera aktörer, upprättas även samordnad individuell plan (SIP). I planerna tydliggörs överenskommelser om insatser, ansvarsfördelning, tid för genomförande och uppföljning.
Se vägledning:
Stöd och information för patient och närstående
Utmaningar och mål
Patientens utmaningar
Utifrån patienters och närståendes erfarenheter har följande övergripande utmaningar identifierats:
- bristande tillgänglighet
- brister i bemötande och kunskap
- bristande samordning, samverkan och delaktighet
- bristande kontinuitet över tid.
Nulägesbeskrivning av patienters erfarenheter
Bilden nedan är en grafisk presentation av i nuläget vanligt förekommande erfarenheter av hälso- och sjukvården hos vuxna med självskadebeteende.
- I kolumn 1 beskrivs identifierade positiva och negativa patientupplevelser.
- I kolumn 2 anges för patienten vanligt förekommande aktiviteter och åtgärder.
- I kolumn 3 beskrivs vårdens vanligt förekommande aktiviteter och åtgärder.
- I kolumn 4 beskrivs huvudsakliga utmaningar som patienterna möter. Vårdförloppet är utformat för att adressera dessa utmaningar som även avspeglas i vårdförloppets mål och indikatorer.
Vårdförloppets mål
Vårdförloppets mål är att personer med självskadebeteende
- får en tidig bedömning och bemöts samordnat och professionellt
- medverkar i beslut om och planering av vård- och stödinsatser och att närstående ges möjlighet att vara delaktiga om personen givit sitt samtycke
- erbjuds stabiliserande insatser, patientutbildning eller evidensbaserad behandling inom 30 dagar efter klinisk bedömning
- kan hantera känslor utan att skada sig själv
- uppnår förbättrat mående och funktion.
Kvalitetsuppföljning
Indikatorer för uppföljning
Indikatorerna nedan visar vilka indikatorer som avses följas i vårdförloppet. I bilagan längre ner finns mer information om uppföljning av detta vårdförlopp och dess indikatorer.
Läs mer om uppföljning av vårdförlopp under rubriken "Generellt om personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp".
Resultatmått
- Andel patienter med diagnostiserat självskadebeteende som efter avslutad behandling uppvisar minskat självskadebeteende enligt DSHI-9
- Andel patienter med diagnostiserat självskadebeteende som efter avslutad behandling uppvisar symtomlindring enligt CORE-OM
- Andel patienter med diagnostiserat självskadebeteende som efter avslutad behandling uppvisar förbättrad hälsa och ökad funktion på WHODAS – 36 frågor.
- Antal vårddagar inom heldygnsvård för patienter med diagnostiserat självskadebeteende
Processmått
- Antal patienter med diagnostiserat självskadebeteende senaste 12 månaderna
- Andel patienter med diagnostiserat självskadebeteende som fått stabiliserande insatser, patientutbildning eller behandling inom 30 dagar efter klinisk bedömning
- Genomsnittlig tid till behandling (DBT, MBT, ERGT) för patienter med diagnostiserat självskadebeteende
- Andel patienter med diagnostiserat självskadebeteende som fått behandling enligt metoder DBT, MBT eller ERGT
Kvalitetsregister
Det finns inget specifikt kvalitetsregister för personer med själskadebeteende vilket försvårar insamling av data.
Sammanfattning av vårdförloppet
För personer med självskadebeteende finns idag möjlighet till effektiv hjälp. I Sverige erbjuds inom den psykiatriska specialiserade vården evidensbaserade behandlingsmetoder som avser att minska självskadebeteende och öka emotionell stabilitet.
Definitionen som används är den internationella beskrivningen, non-suicidal self-injury (NSSI), ”avsiktlig förstörelse eller förändring av den egna kroppsvävnaden utan medvetet suicidsyfte”. Vid självskada med suicidavsikt aktiveras även andra insatser parallellt med vårdförloppet.
Trots att självskadebeteendet innebär negativa konsekvenser för personen kan det på kort sikt fungera som ett effektivt sätt att få stopp på oönskade och svårhanterliga känslor, tankar och upplevelser. Detta benämns som att självskadebeteende har en känsloreglerande funktion. Samsjuklighet med andra psykiatriska diagnoser är hög.
Vårdförloppet omfattar insatser när personer från 18 år vårdas inom psykiatrisk specialiserad vård. Vårdförloppet inleds vid misstanke om självskadebeteende hos vuxna eller vid försämring av tidigare känt självskadebeteende och avslutas när mål i vårdplanen uppnåtts eller när behov av ytterligare insatser inom vårdförloppet har upphört. Vid lindrig psykisk sjukdom med självskadebeteende sker bedömning och behandling inom primärvården.
Målen med vårdförloppet är bland annat att personer med självskadebeteende genomgår en tidig bedömning, erbjuds evidensbaserad behandling, medverkar i beslut och planering, uppnår förbättrat mående och funktion samt lär sig att hantera känslor utan att skada sig själv. Målen följs upp med ett antal resultat- och processmått.
Bemötande och vård av personer med självskadebeteende varierar i hög grad såväl inom hälso- och sjukvård som hos kommunala aktörer. De främsta utmaningarna som personer med egen erfarenhet lyfter fram i sin nulägesbeskrivning är bristande bemötande, tillgänglighet till vård och kontinuitet i kontakten. Även möjlighet till delaktighet i vården samt samordning och samverkan inom och mellan verksamheter, behöver förbättras
Generellt om personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp
Om vårdförlopp
Personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp syftar till att uppnå ökad jämlikhet, effektivitet och kvalitet i hälso- och sjukvården samt att skapa en mer välorganiserad och helhetsorienterad process för patienten.
Vårdförloppen utgår från tillförlitliga och aktuella kunskapsstöd och tas gemensamt fram av olika professioner inom regionernas nationella system för kunskapsstyrning.
I vårdförloppet beskrivs kortfattat vad som ska göras, i vilken ordning och när. Det beskriver en personcentrerad och sammanhållen vårdprocess som omfattar en hel eller en del av en vårdkedja. Åtgärderna kan individanpassas och inkluderar hur individens hälsa kan främjas.
Vårdförloppen avser minska oönskad variation och extra fokus riktas till det som inte fungerar i nuläget ur ett patientperspektiv. Det personcentrerade förhållnings- och arbetssättet konkretiseras genom patientkontrakt som tillämpas i vårdförloppen.
Den primära målgruppen för kunskapsstödet är hälso- och sjukvårdspersonal som ska få stöd i samband med vårdmötet. Avsnitten som rör utmaningar, mål och uppföljning av vårdförloppet är främst avsedda att användas tillsammans med beskrivningen av vårdförloppet vid införande, verksamhetsutveckling och uppföljning. De riktar sig därmed till en bredare målgrupp.
Om personcentrering
Ett personcentrerat förhållnings- och arbetssätt konkretiseras genom patientkontrakt, som är en gemensam överenskommelse mellan vården och patienten om fortsatt vård och behandling.
Patientkontraktet utgår från patientens och närståendes behov, resurser och erfarenheter av hälso- och sjukvård och innebär att en eller flera fasta vårdkontakter utses samt att det framgår vad vården tar ansvar för och vad patienten kan göra själv.
Patientkontrakt kan göras vid flera tillfällen, relaterat till patientens hälsotillstånd.
Mer information finns på SKR:s webbsida om patientkontrakt.
Om kvalitetsuppföljning
Vårdförloppen innehåller indikatorer för att följa upp i vilken grad patienten har fått vård enligt vårdförloppet. Befintliga källor används i den mån det går, men målsättningen är att strukturerad vårdinformation ska utgöra grunden för kvalitetsuppföljningen. Kvalitetsuppföljningen ska så stor utsträckning som möjligt baseras på information som är relevant för vården av patienten.
Vårdförloppets mål och åtgärder följs upp genom resultat- och processmått, vilket skapar förutsättningar för ett kontinuerligt förbättringsarbete.
För detaljerad information om hur indikatorerna beräknas, hänvisas till webbplatsen Kvalitetsindikatorkatalog där kompletta specifikationer publiceras i takt med att de är genomarbetade. Där beskrivs och motiveras också de valda indikatorerna.
Indikatorerna redovisas på Vården i siffror vartefter data finns tillgängligt. Data redovisas könsuppdelat och totalt, och för både region- och enhetsnivå när det är möjligt och relevant.
Relaterad information
Det finns inga nationella riktlinjer för behandling av självskadebeteende framtagna av Socialstyrelsen. Gemensamma riktlinjer för självvald inläggning är under framtagande.
Inom nationellt system för kunskapsstyrning i hälso- och sjukvård har den nationella arbetsgruppen tagit fram Vård- och insatsprogram (VIP) för självskadebeteende.
I det nationella självskadeprojektet (2013–2017) togs ett nationellt kvalitetsdokument för psykiatrin fram, se Rekommendationer för insatser vid självskadebeteende. Sveriges Kommuner och Regioner (SKR):s nationella nätverk för ledning och styrning av psykiatrin har ställt sig bakom detta.
Kompletterande underlag
(1) Daukantaitė, D., Lundh, LG., Wångby-Lundh, M. et al. What happens to young adults who have engaged in self-injurious behavior as adolescents? A 10-year follow-up. Eur Child Adolesc Psychiatry 30, 475–492 (2021)
(2) Nationella Självskadeprojektet. En nationell kartläggning av förekomsten av självskadande beteende hos patienter inom barn & ungdoms- och vuxenpsykiatrin [Internet]. Uppsala: Uppsala universitet; 2014. Hämtad från: https://nationellasjalvskadeprojektet.se/wp-content/uploads/2016/06/Slutrapportprevalensm%C3%A4tning140410.pdf)
(3) Stoffers-Winterling JM, Storebø OJ, Kongerslev MT, Faltinsen E, Todorovac A, Jørgensen MS, et al. Psychotherapies for borderline personality disorder : a focused systematic review and meta analysis. Br J Psychiatry. 2022;1–15
(4) Cristea IA, Gentili CA, Cotet CD, Palomba D, Barbui C, Cuijpers P. Efficacy of Psychotherapies for Borderline Personality Disorder A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Psychiatry. 2022;74(4):319–28
(5) Kothgassner OD, Goreis A, Robinson K, Huscsava MM, Schmahl C, Plener PL. Efficacy of dialectical behavior therapy for adolescent self-harm and suicidal ideation : a systematic review and meta-analysis. Psychol Med. 2021;51:1057–67
(6) Chen S, Cheng Y, Zhao W, Zhang Y. Effects of dialectical behaviour therapy on reducing self‐harming behaviours and negative emotions in patients with borderline personality disorder: A meta‐analysis. J Psychiatr Ment Health Nurs [Internet]. 2021 Dec 20;28:1128–39
(7) Brackman, Emily H.; Andover, Margaret S.; Treatments for psychological problems and syndromes. McKay, Dean (Ed); Abramowitz, Jonathan S. (Ed); Storch, Eric A. (Ed); Publisher: Wiley Blackwell; 2017, s. 328-344