Visa innehåll för:
Visa innehåll för:
Depression
Depression
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård och psykiatri har ett gemensamt ansvar för flera patientgrupper där gränsen för ansvars- och vårdnivå ibland är svår att dra. För dessa patienter är samverkan och dialog viktigt. Telefonkonsultation med psykiatribakjour, eller bokad tid med psykiatrikonsult välkomnas!
Primärvård
- Bedömning och behandling av lätt till medelsvår depression. Gäller även patienter med samtidig NP-diagnos (ADHD eller Autism).
Psykiatrisk akutmottagning
- Vid hög suicidrisk, psykotiska symptom eller uttalad hämning.
Psykiatrisk mottagning
- Betydande besvär och funktionsnedsättning, där behandlingsförsök i form av basbehandling, läkemedel och psykologisk behandling har prövats utan tillfredsställande effekt.
- Komplex problematik, exempelvis psykiatrisk samsjuklighet, misstanke om bipolaritet eller mer komplicerade tillstånd relaterat till graviditet och förlossning.
Remissrutiner
Primärvård till psykiatri
En läkare bör finnas med som remittent för att säkerställa att relevant somatisk bedömning och andra medicinska överväganden är utförda.
Remiss bör innehålla
- Psykiatrisk anamnes
- Somatisk bedömning
- Aktuella symptom och medicinering
- Resultat av tidigare utredning och behandling
- Bedömning av riskbruk, missbruk eller beroende
- Suicidriskbedömning
- Bedömning av funktionsnivå, ev. sjukskrivning
Psykiatri till primärvård
När insatser från psykiatrin inte längre behövs
Remiss bör innehålla
- Bedömning av diagnos och grad av symptom
- Suicidriskbedömning
- Sammanfattning av given vård
- Rekommenderad fortsatt uppföljning och behandling gällande läkemedel
och/eller psykologisk behandling samt - Ev. rehab. behov och sjukskrivning
Om hälsotillståndet
Definition
Depression är ett tillstånd med sänkt stämningsläge (nedstämdhet) samt nedsatt kognition (tankeförmåga) och funktionsförmåga.
Sjukdomen är episodisk och i många fall återkommande. En episod varar minst 2 veckor och vanligen 3–12 månader.
Förekomst
Minst 25 % av alla kvinnor och 15 % av alla män drabbas av en behandlingskrävande depression under sin livstid.
Andelen personer i den vuxna befolkningen som vid ett bestämt tillfälle har en pågående depression uppskattas till 5–8 %.
Riskfaktorer
- Ärftlighet
- Kvinnligt kön
- Långvarig stress
- Samsjuklighet med psykisk eller somatisk sjukdom
- Läkemedel – exempelvis betablockerare, kalciumantagonist, bensodiazepin, systemisk kortisonbehandling eller interferon
- Skadligt substansbruk – exempelvis alkohol eller cannabis
- Sömnstörning
Samsjuklighet
Vanlig psykiatrisk samsjuklighet är:
- ADHD
- skadligt bruk/ beroende av alkohol eller narkotika
- ångestsyndrom och PTSD
- emotionellt instabil personlighetsstörning.
Exempel på somatisk samsjuklighet är:
- hjärt- och kärlsjukdom
- diabetes mellitus
- kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL)
- cancer.
Utredning
Symtom
- Nedstämdhet
- Minskad energi
- Nedsatt funktionsnivå – socialt, i arbete eller annat område
- Kognitiv störning – koncentrationssvårigheter, minnesstörning, ökad uttröttbarhet
- Psykomotorisk hämning – långsammare rörelser eller tal, nedsatt reaktionsförmåga, svårigheter att klä på sig eller ta sig ur sängen
Andra vanliga symtom är:
- känsla av värdelöshet och skuld
- sömnstörning
- stark oro eller upprördhet
- livsleda och självmordstankar
- nedsatt eller ökad aptit
- anhedoni.
Symtom hos äldre
Vanliga symtom hos personer > 65 år är:
- minskade aktiviteter och intressen
- nedsatt livsglädje och livsleda
- ospecifika kroppsliga symtom
- sömnstörning.
Anamnes
- Symtom – debut, duration och förlopp
- Konsekvenser på funktionsnivå
- Ärftlighet
- Psykiska sjukdomar – även hypomani eller mani
- Somatiska sjukdomar
- Aktuella läkemedel
- Substansbruk
Livssituation
- Boende, familj och relationer
- Sysselsättning – arbete, fritid
- Levnadsvanor – stress, sömn, fysisk aktivitet
- Särskilda livshändelser och psykosociala stressfaktorer
Status
Somatiskt status
- Allmäntillstånd
- Hjärta och blodtryck
- Lungor
- Neurologstatus vid behov
Psykiskt status
- Allmänt – patientens yttre, kontakt och kognition
- Motorik – mimik, psykomotorik
- Emotioner – grundstämning, affekter, ångestnivå
- Psykotiska symtom – exempelvis hallucinationer och vanföreställningar
- Sjukdomsinsikt
- Suicidalitet
Suicidstegen
| Tanke - handling | Frågor |
|---|---|
| Nedstämdhet | Hur mår du? Är allt hopplöst? |
| Dödstankar | Känns allt meningslöst? |
| Dödsönskan | Har du önskat att du vore död? |
| Suicidtankar | Har du tänkt på att ta ditt liv? |
| Suicidimpulser | Har du varit nära att skada dig själv? |
| Suicidavsikter eller planering | När? Var? Hur? |
| Direkt suicidhandling | Har du försökt någon gång? När? Var? Hur? Fanns utlösande faktorer? |
Handläggning vid utredning
- Ta en noggrann anamnes, överväg stöd av ett standardiserat instrument och gör en klinisk bedömning.
- Ta prover, gör differentialdiagnostiska överväganden och bedöm möjlig samsjuklighet.
- Värdera suicidrisk, överväg en systematisk suicidriskbedömning och eventuellt behov av specialiserad vård.
- Bedöm behov av att identifiera bruk eller riskbruk av alkohol eller droger.
- Värdera kriterier för diagnos enligt DSM-5 eller ICD-10.
Standardiserade instrument
- MINI kan vara ett stöd vid diagnostisering av depression.
- PHQ-9 kan användas som screeninginstrument vid depressiva symtom.
- MADRS eller MADRS-S rekommenderas för att följa symtom över tid.
- EPDS kan användas som komplement för nyblivna föräldrar.
- GDS kan användas vid misstänkt depression hos äldre.
Provtagningar
Laboratorieprover
- Kontrollera blodvärde, njur- och sköldkörtelfunktion, blodsocker, elektrolyter och kalk.
- Överväg prover för alkoholöverkonsumtion och vitamin B12-brist.
Differentialdiagnoser
Somatiska
- Hypotyreos, diabetes mellitus
- Obstruktiv sömnapné
- Celiaki
- Malignitet
- Neurodegenerativ sjukdom
- Anemi, elektrolytrubbning
- Läkemedelsbiverkan
Psykiatriska
- Bipolär sjukdom
- Ångestsyndrom
- Psykossjukdom
- Substansbruk
Behandling
Handläggning vid behandling
Vid lindrig till medelsvår depression rekommenderas egenvård i kombination med ett eller flera behandlingsalternativ:
- fysisk aktivitet
- psykologisk behandling
- läkemedelsbehandling.
Behandlingsmål är symtomfrihet och normaliserad funktionsförmåga. Aktiv uppföljning med utvärdering av förlopp och behandling rekommenderas.
Egenvård
Ge råd om att:
- undvika social isolering
- upprätthålla normal dygnsrytm avseende sömn och måltider
- avstå från alkohol och narkotika
- vara fysiskt aktiv.
Fysisk aktivitet
- Anpassad fysisk aktivitet med minst måttlig intensitet rekommenderas minst två gånger per vecka under ca 12 veckor. Aktiviteten får gärna vara ledarledd.
- Fysisk aktivitet på recept (FaR) kan övervägas.
Psykologisk och psykosocial behandling
- Kognitiv beteendeterapi (KBT)
- Interpersonell terapi (IPT)
Vid KBT är fokus beteendeaktivering och att patienten får lära sig utmana negativa förväntningar, tankemönster och känslor.
Vid IPT fokuseras på hur problematiska relationer bidrar till psykiska besvär, och omvänt hur psykiska besvär påverkar relationer till andra.
Läkemedelsbehandling
Se Z-läkemedel Depression
Insättning
- Välj SSRI i första hand.
- Informera om att effekt ses efter 2–4 veckor men kan dröja upp till 3 månader.
- Informera om att övergående biverkningar är vanliga de första 1-2 veckorna.
- Överväg en gradvis insättning för mindre biverkningar.
- Bedöm behov av ångestdämpande läkemedel under insättningen.
- Planera för en snar kontakt utifrån patientens behov, efter 1-2 veckor och därefter ny kontakt för behandlingsutvärdering och uppföljning.
Utvärdering
- Bedöm patientens sjukdomsinsikt och följsamhet till behandling.
- Utvärdera behandlingseffekt, gärna med MADRS eller MADRS-S.
- Beakta suicidalitet och symtom på uppvarvning.
- Vid utebliven effekt, överväg dosjustering eller byte till ett annat SSRI.
- Om SSRI inte ger effekt, överväg tillägg av eller byte till preparat med andra farmakologiska egenskaper.
- Bedöm om patienten behöver bedömas eller behandlas inom specialiserad vård.
Uppföljning
- Utvärdering rekommenderas kontinuerligt, gärna med MADRS eller MADRS-S.
- Efter 6 månaders symtomfrihet kan försök till dosminskning eller uttrappning provas.
- Snabb utsättning medför stor recidivrisk varför långsam uttrappning rekommenderas.
- Vid eventuell försämring bör dosen justeras till senaste dos med erhållen effekt.
Efter avslutad behandling rekommenderas bedömning av kvarstående symtom i samtal och gärna med MADRS eller MADRS-S. Recidivrisken är hög och vid ett eller flera återfall bör långtidsbehandling övervägas.
Komplikationer
Recidivrisken vid svår depression beräknas vara upp till 85 % och för lindrig till medelsvår depression cirka 40–50 %.
Vid underbehandlad depression kan ökad suicidrisk föreligga.