Visa innehåll för:
Visa innehåll för:
Depression
Depression
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård och psykiatri har ett gemensamt ansvar för flera patientgrupper där gränsen för ansvars- och vårdnivå ibland är svår att dra. För dessa patienter är samverkan och dialog viktigt. Telefonkonsultation med psykiatribakjour, eller bokad tid med psykiatrikonsult välkomnas!
Primärvård
- Bedömning och behandling av lätt till medelsvår depression. Gäller även patienter med samtidig NP-diagnos (ADHD eller Autism).
Psykiatrisk akutmottagning
- Vid hög suicidrisk, psykotiska symptom eller uttalad hämning.
Psykiatrisk mottagning
- Betydande besvär och funktionsnedsättning, där behandlingsförsök i form av basbehandling, läkemedel och psykologisk behandling har prövats utan tillfredsställande effekt.
- Komplex problematik, exempelvis psykiatrisk samsjuklighet, misstanke om bipolaritet eller mer komplicerade tillstånd relaterat till graviditet och förlossning.
Remissrutiner
Primärvård till psykiatri
En läkare bör finnas med som remittent för att säkerställa att relevant somatisk bedömning och andra medicinska överväganden är utförda.
Remiss bör innehålla
- Psykiatrisk anamnes
- Somatisk bedömning
- Aktuella symptom och medicinering
- Resultat av tidigare utredning och behandling
- Bedömning av riskbruk, missbruk eller beroende
- Suicidriskbedömning
- Bedömning av funktionsnivå, ev. sjukskrivning
Psykiatri till primärvård
När insatser från psykiatrin inte längre behövs
Remiss bör innehålla
- Bedömning av diagnos och grad av symptom
- Suicidriskbedömning
- Sammanfattning av given vård
- Rekommenderad fortsatt uppföljning och behandling gällande läkemedel
och/eller psykologisk behandling samt - Ev. rehab. behov och sjukskrivning
Omfattning av kunskapsstödet
Kunskapsstödet behandlar omhändertagande av depressiva tillstånd inom primärvård.
Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp
Andra relaterade kunskapsstöd
Om hälsotillståndet
Definition
Depression är ett tillstånd med sänkt stämningsläge (nedstämdhet) samt nedsatt kognition (tankeförmåga) och funktionsförmåga.
Sjukdomen är episodisk och i många fall återkommande. En episod varar minst två veckor och vanligen 3–12 månader.
Förekomst
Minst 25 % av alla kvinnor och 15 % av alla män drabbas av en behandlingskrävande depression under sin livstid.
Andelen personer i den vuxna befolkningen som vid ett bestämt tillfälle har en pågående depression uppskattas till 5–8 %.
Riskfaktorer
Riskfaktorer för depression är:
Samsjuklighet
Utredning
Symtom
Vanliga symtom är:
- nedstämdhet
- minskad energi
- anhedoni, minskad lust
- nedsatt funktionsnivå – socialt, i arbete eller annat område
- förlust av självtillit
- sömnstörning.
Andra vanliga symtom är:
- känsla av skam och skuld
- kognitiv störning – koncentrationssvårigheter, minnesstörning, ökad uttröttbarhet
- oro och/eller ångest
- livsleda och självmordstankar
- nedsatt eller ökad aptit
- psykomotorisk hämning – långsammare rörelser eller tal, nedsatt reaktionsförmåga.
Symtom hos äldre
Vanliga symtom hos personer > 65 år är:
- minskade aktiviteter och intressen
- nedsatt livsglädje och livsleda
- ospecifika kroppsliga symtom
- sömnstörning.
Anamnes
Ta anamnes enligt följande:
- symtom – debut, duration och förlopp
- konsekvenser på funktionsnivå
- ärftlighet
- psykiska sjukdomar – även hypomani eller mani
- somatiska sjukdomar
- aktuella läkemedel
- substansbruk.
Livssituation
Fråga efter följande saker angående livssituation:
- boende, familj och relationer
- sysselsättning – arbete, fritid
- levnadsvanor – stress, sömn, fysisk aktivitet
- särskilda livshändelser och psykosociala stressfaktorer.
Status
Somatiskt status:
- Gör en bedömning av allmäntillståndet.
- Överväg status för differentialdiagnoser, särskilt hjärta, blodtryck och lungor, samt neurologstatus.
Psykiskt status:
- allmänt – patientens yttre, kontakt och kognition
- motorik – mimik, psykomotorik
- emotioner – grundstämning, affekter, ångestnivå
- psykotiska symtom – exempelvis hallucinationer och vanföreställningar
- sjukdomsinsikt
- suicidalitet.
Suicidstegen
| Tanke - handling | Frågor |
|---|---|
| Nedstämdhet | Hur mår du? Är allt hopplöst? |
| Dödstankar | Känns allt meningslöst? |
| Dödsönskan | Har du önskat att du vore död? |
| Suicidtankar | Har du tänkt på att ta ditt liv? |
| Suicidimpulser | Har du varit nära att skada dig själv? |
| Suicidavsikter eller planering | När? Var? Hur? |
| Direkt suicidhandling | Har du försökt någon gång? När? Var? Hur? Fanns utlösande faktorer? |
Handläggning vid utredning
Handläggning vid utredning av depression:
- Ta en noggrann anamnes, överväg stöd av ett standardiserat instrument och gör en klinisk bedömning.
- Ta prover, gör differentialdiagnostiska överväganden och bedöm möjlig samsjuklighet.
- Värdera suicidrisk, överväg en systematisk suicidriskbedömning och eventuellt behov av specialiserad vård.
- Bedöm behov av att identifiera bruk eller riskbruk av alkohol eller droger.
- Värdera kriterier för diagnos enligt DSM-5 eller ICD-10.
Standardiserade instrument vid utredning av depression:
- MINI kan vara ett stöd vid diagnostisering av depression.
- PHQ-9 kan användas som screeninginstrument vid depressiva symtom.
- MADRS eller MADRS-S rekommenderas för att följa symtom över tid.
- EPDS kan användas som komplement för nyblivna föräldrar.
- GDS kan användas vid misstänkt depression hos äldre.
Provtagningar
Differentialdiagnoser
Somatiska differentialdiagnoser är:
- hypotyreos, hypoparatyreoidism
- obstruktiv sömnapné
- celiaki
- malignitet
- neurodegenerativ sjukdom
- anemi, elektrolytrubbning
- läkemedelsbiverkan.
Psykiatriska differentialdiagnoser är:
- krisreaktion, till exempel livskris
- stressreaktion/utmattningssyndrom
- bipolär sjukdom
- ångestsyndrom
- psykossjukdom
- substansbruk.
Behandling
Handläggning vid behandling
Vid lindrig till medelsvår depression rekommenderas egenvård i kombination med ett eller flera behandlingsalternativ:
- psykologisk behandling
- läkemedelsbehandling
- fysisk aktivitet.
Behandlingsmål är symtomfrihet och normaliserad funktionsförmåga. Aktiv uppföljning med utvärdering av förlopp och behandling rekommenderas.
Egenvård
Ge råd om att
- upprätthålla normal dygnsrytm avseende sömn och måltider
- undvika social isolering
- avstå från alkohol och narkotika
- vara fysiskt aktiv.
Behandlingsval
Psykologisk behandling
Rekommenderad psykologisk behandling:
- kognitiv beteendeterapi (KBT) är förstahandsval
- interpersonell psykoterapi (IPT).
Vid KBT är fokus beteendeaktivering och att patienten får lära sig utmana negativa förväntningar, tankemönster och hantera sina känslor.
Vid IPT fokuseras på hur problematiska relationer bidrar till psykiska besvär, och omvänt hur psykiska besvär påverkar relationer till andra.
Läkemedelsbehandling
Läkemedelsbehandling för depression är:
- SSRI är förstahandsvalet för läkemedelsbehandling.
- Informera om att effekt ses efter 2–4 veckor men kan dröja upp till 3 månader.
- Informera om att övergående biverkningar är vanliga de första 1–2 veckorna.
- Överväg en gradvis insättning för mindre biverkningar.
- Planera för en snar kontakt utifrån patientens behov, efter 1–2 veckor och därefter ny. kontakt för behandlingsutvärdering och uppföljning.
Se Z-läkemedel Depression
Fysisk aktivitet
Anpassad fysisk aktivitet med minst måttlig intensitet rekommenderas minst två gånger per vecka under cirka 12 veckor. Aktiviteten får gärna vara ledarledd.
Fysisk aktivitet på recept (FaR) kan övervägas.
Utvärdering
Under och efter behandling utvärderas mående och effekt:
- Bedöm patientens sjukdomsinsikt och följsamhet till behandling.
- Utvärdera behandlingseffekt, gärna med MADRS eller MADRS-S.
- Beakta suicidalitet och symtom på uppvarvning.
- Vid utebliven effekt, överväg annat behandlingsalternativ eller dosjustering/byte till ett annat SSRI.
- Om SSRI inte ger effekt, överväg tillägg av eller byte till preparat med andra farmakologiska egenskaper.
- Bedöm om patienten behöver bedömas eller behandlas inom specialiserad vård.
Uppföljning
Kontinuerlig uppföljning rekommenderas oavsett behandlingsform.
Psykologisk behandling
Utvärdering av mående och behandlingseffekt under och efter behandling.
Läkemedelsbehandling
Uppföljning av läkemedelsbehandling:
- Utvärdering rekommenderas kontinuerligt, gärna med MADRS eller MADRS-S.
- Efter 6 månaders symtomfrihet kan försök till dosminskning eller uttrappning provas.
- Snabb utsättning medför stor recidivrisk varför långsam uttrappning rekommenderas.
- Vid eventuell försämring bör dosen justeras till senaste dos med erhållen effekt.
- Efter avslutad behandling rekommenderas bedömning av kvarstående symtom i samtal och gärna med MADRS eller MADRS-S. Recidivrisken är hög och vid ett eller flera återfall bör farmakologisk långtidsbehandling övervägas.
Komplikationer
Recidivrisken vid svår depression beräknas vara upp till 85 % och för lindrig till medelsvår depression cirka 40–50 %.
Vid underbehandlad depression kan ökad suicidrisk föreligga.