Visa innehåll för:
Visa innehåll för:
Ångestsyndrom
Ångestsyndrom
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård och psykiatri har ett gemensamt ansvar för flera patientgrupper där gränsen för ansvars- och vårdnivå ibland är svår att dra. För dessa patienter är samverkan och dialog viktigt. Telefonkonsultation med psykiatribakjour, eller bokad tid med psykiatrikonsult välkomnas!
Primärvård
- Bedömning och behandling i de flesta fall.
Psykiatrisk akutmottagning
- Vid hög suicidrisk
Psykiatrisk mottagning
- Betydande besvär, där behandlingsförsök i form av basbehandling, läkemedel och psykologisk behandling har prövats utan tillfredsställande effekt.
- Komplex problematik, exempelvis svår psykiatrisk samsjuklighet.
Remissrutiner
Primärvård till psykiatri
En läkare bör finnas med som remittent för att säkerställa att relevant somatisk bedömning och andra medicinska överväganden är utförda.
Remiss bör innehålla
- Psykiatrisk anamnes
- Somatisk bedömning
- Aktuella symptom och medicinering
- Resultat av tidigare utredning och behandling
- Bedömning av riskbruk, missbruk eller beroende
- Suicidriskbedömning
- Bedömning av funktionsnivå och ev. sjukskrivning
Psykiatri till primärvård
När insatser från psykiatrin inte längre behövs
Remiss bör innehålla
- Bedömning av diagnos och grad av symptom
- Suicidriskbedömning
- Sammanfattning av given vård
- Rekommenderad fortsatt uppföljning och behandling gällande läkemedel och/eller psykologisk behandling
- Ev. rehab. behov och sjukskrivning
Omfattning av kunskapsstödet
Denna rekommendation beskriver ångest i olika former. För tvångssyndrom eller PTSD, se separata rekommendationer.
Om hälsotillståndet
Definition
Ångest är primärt en adekvat reaktion kopplad till en upplevelse av rädsla och hot.
Ångestsyndrom innebär en överdriven oro inför olika händelser eller aktiviteter, som ger ett lidande och funktionsnedsättning. Ångestsyndrom omfattar flera diagnoser, de kan förekomma enskilt eller i kombination.
Generaliserat ångestsyndrom
Generaliserat ångestsyndrom (GAD) innebär en överdriven rädsla och oro som är svår att kontrollera och som är närvarande en stor del av dagen i olika situationer.
Paniksyndrom
Paniksyndrom utgörs av panikattacker i kombination med efterföljande beteendeförändring eller undvikande av platser och/eller situationer som skulle kunna utlösa nya attacker.
Social ångest
Social ångest innebär en överdriven rädsla för att befinna sig i fokus för uppmärksamhet. Det kan också vara rädsla för en situation som kan upplevas förödmjukande och generande. Det medför ofta undvikande av olika situationer.
- Sociala – småprat eller gemensamma måltider på arbetet.
- Prestationsbaserade – hålla föredrag, prestera i grupp eller att arbeta när någon ser på.
Agorafobi
Agorafobi innebär en uttalad rädsla eller ångest inför att befinna sig på en plats som är svår att lämna om ångest eller andra genanta symtom skulle uppstå. Till exempel i en folksamling eller på en buss.
Agorafobi förekommer ofta tillsammans med paniksyndrom men förekommer även enskilt.
Specifik fobi
Vid specifik fobi upplevs en stark rädsla knuten till en viss situation, föremål, djur eller aktivitet. Specifik fobi delas in i undergrupper utifrån rädsla för:
- levande varelser – som spindlar, ormar, hundar eller fåglar
- naturföreteelser – som höjder, stormar eller vatten
- blod, sprutor eller skada – exempelvis kirurgiskt ingrepp eller blodprov
- specifik situation – att flyga, åka hiss eller att vara i instängt rum
- att kräkas eller att sätta i halsen.
Förekomst
Ungefär var fjärde vuxen drabbas av ett ångestsyndrom. Tillståndet är tre gånger vanligare hos kvinnor än hos män.
Orsaker
Både arv och miljö påverkar risken för att utveckla ångestsyndrom. Ärftligheten är 30–50 % men kunskapen om vilka gener som spelar in är liten.
Samsjuklighet
- Psykiatriska sjukdomar – exempelvis depression eller neuropsykiatriska tillstånd
- Riskbruk, skadligt bruk eller beroendesyndrom av alkohol eller narkotika
- Somatiska tillstånd – exempelvis gastrointestinal sjukdom, hjärt- och kärlsjukdom samt långvarig smärta
Utredning
Symtom
Psykiska symtom
- Oro, rädsla
- Undvikande av vissa situationer
Somatiska symtom
- Svettningar
- Känsla av andningsbesvär
- Hjärtklappning, obehagskänsla i bröstet
- Yrsel, svimningskänsla
- Magont
Symtomen kan vara allt från milda till mycket starka och uppkomma i få specifika situationer eller ofta i vardagen.
Anamnes
- Aktuella eller tidigare symtom, be patienten ge specifika exempel
- Påverkan på sysselsättning, relationen till närstående och övriga sociala kontakter
- Barndom och uppväxt
- Ärftlighet
- Pågående eller tidigare psykologisk behandling eller läkemedelsbehandling
- Samsjuklighet inklusive substansbruk
- Närståendeanamnes är ofta värdefullt
Status
Somatiskt status
- Allmäntillstånd
- Hjärta och lungor
- Puls och blodtryck
- Neurologstatus, vid behov
Psykiskt status
- Yttre observationer
- Grundstämning
- Formell och emotionell kontakt
- Kognitiv funktion samt minne
- Tecken till psykotiska symtom – hallucinationer, tankestörning eller vanföreställningar
- Psykomotorik
- Affekter
- Suicidalitet
Handläggning vid utredning
Ta en noggrann anamnes, överväg stöd av ett standardiserat instrument (MINI) och gör en klinisk bedömning. Ta prover, gör differentialdiagnostika överväganden och bedöm möjlig samsjuklighet.
Gör en suicidriskbedömning och bedöm behov av specialiserad vård. Värdera kriterier för diagnos enligt DSM-5 eller ICD-10. Överväg att använda skattningsskala för att värdera symtom.
Provtagningar
Laboratorieprover
- Kontrollera blodvärde, njur- och sköldkörtelfunktion, blodsocker och elektrolyter.
- Överväg prover för alkoholöverkonsumtion och vitamin B12-brist.
Behandling
Handläggning vid behandling
- Basbehandling – egenvård inklusive fysisk aktivitet
- Psykologisk behandling – kognitiv beteendeterapi (KBT)
- Läkemedelsbehandling – serotoninåterupptagshämmare (SSRI)
Behandlingsmålet är symtomfrihet och full funktionsförmåga. Hög tillgänglighet och kontinuitet till vården spelar stor roll för behandlingseffekten.
Behandlingsval
- Generaliserat ångestsyndrom – KBT eller läkemedelsbehandling
- Paniksyndrom – KBT i första hand, läkemedelsbehandling i andra hand
- Social ångest – KBT eller läkemedelsbehandling var för sig eller i kombination
- Agorafobi – KBT i första hand, läkemedelsbehandling i andra hand
Egenvård
Ge råd om att
- undvika social isolering
- upprätthålla normal dygnsrytm avseende sömn och måltider
- avstå från alkohol och narkotika
- vara fysiskt aktiv.
Behandlingsval
Fysisk aktivitet
- Fysisk aktivitet rekommenderas som behandling vid all form av ångest.
- Aerob och muskelstärkande fysisk aktivitet med stöd av medicinskt utbildad personal rekommenderas.
Specifik träning
- Generaliserat ångestsyndrom – styrketräning särskilt i väntan på annan behandling.
- Panikångest – konditionshöjande träningspass med hög intensitet.
Psykologisk och psykosocial behandling
Behandlingen fokuserar på att förändra tankemönster och beteenden och behandlingsmodell väljs utifrån patientens ångestdiagnos. I vissa fall kan behandlingen ske i grupp.
Läkemedelsbehandling
Antidepressiva läkemedel rekommenderas vid ångestsyndrom. SSRI är förstahandsval.
Vid behov kan betablockerare provas vid specifik social ångest, till exempel inför prestationsrelaterad situation.
Insättning
- Informera om att effekt brukar ses efter 2–4 veckor men kan dröja upp till 3 månader.
- Informera om att övergående biverkningar är vanliga de första 1–2 veckorna.
- Bedöm behov av ångestdämpande läkemedel under insättningen.
- Planera in utvärdering och uppföljning.
Utvärdering
- Bedöm patientens sjukdomsinsikt och följsamhet till behandling.
- Utvärdera behandlingseffekt av SSRI.
Överväg i andra hand vid
- generaliserat ångestsyndrom – SNRI eller tricykliskt antidepressivum
- paniksyndrom – venlafaxin (SNRI) eller klomipramin (tricykliskt antidepressivum)
- social ångest – venlafaxin (SNRI).
Bedöm behov av behandling inom specialiserad vård.
Uppföljning
Utvärdering av läkemedel rekommenderas kontinuerligt, gärna med en standardiserad skattningsskala. Försök till dosminskning eller uttrappning kan provas efter
- minst tolv månaders symtomfrihet vid generaliserat ångestsyndrom
- minst sex månaders symtomfrihet vid paniksyndrom och social ångest.
Långsam uttrappning av läkemedel rekommenderas. Snabb utsättning medför stor recidivrisk.
Vid eventuell försämring bör dosen justeras till senaste dos med erhållen effekt. Läkemedelsbehandling kan behövas under flera år, i vissa fall under hela livet.
Komplikationer
- Substansbruk
- Depression
- Suicidalitet
- Somatisk sjuklighet