Gå till innehåll

Region Jämtland Härjedalen

VÅRDGIVARWEBB

1

DriftInfo
Den här artikeln hämtas in från 1177 för vårdpersonal. Läs artikeln på 1177

Obstruktiv sömnrelaterad andningsstörning (OSDB) hos barn

Obstruktiv sömnrelaterad andningsstörning (OSDB) hos barn

Omfattning av kunskapsstödet

Vårdförloppet inleds vid misstanke om obstruktiv sömnrelaterad andningsstörning hos barn från 18 månader till och med 17 års ålder och avslutas när symtomen förbättrats och inte återkommit inom ett år av aktiv exspektans eller övre luftvägskirurgi.

En fullständig beskrivning av kriterier för omfattningen finns under rubriken Ingång och utgång.

Vårdnivå och samverkan

Obstruktiv sömnrelaterad andningsstörning hos barn utreds och behandlas inom flera olika medicinska specialiteter och på olika vårdnivåer som primärvård, barnhälsovård och öron- näs- och hals. Jämlik och högkvalitativ vård kan åstadkommas genom ett systematiskt arbetssätt med välfungerande vårdkedjor och god tillgång till den vård som krävs. (1)(2)

Relaterade kunskapsstöd

Nationellt kliniskt kunskapsstöd:

Om hälsotillståndet

Definition

Obstruktiv sömnrelaterad andningsstörning hos barn förkortas OSDB (obstructive sleep disordered breathing) och omfattar olika grad av obstruktion av övre luftvägarna under sömn. Spektrat går från den mildaste formen habituell snarkning som definieras med snarkning tre nätter i veckan eller mer, till den svåraste formen obstruktiv sömnapné (OSA) som kräver utredning med polysomnografi (PSG) eller nattlig andningsregistrering (NAR). För närmare beskrivning av kliniska definitioner se Bilaga Kliniska definitioner på OSDB och OSA.

Förekomst

Den högsta prevalensen av OSDB ses bland förskolebarn, mellan två till sex år, den åldern då den lymfoida vävnaden i svalget oftast tillväxer. Det saknas svenska siffror på prevalensen av OSDB men internationella siffror från olika studier beskriver en förekomst av OSDB på 4 till 15 procent och OSA på en till fem procent, för barn som är i övrigt väsentligen friska. (3)(4)(5)(6)(7)

För barn med vissa samsjukligheter är risken och förekomsten av OSDB högre, dessa tillstånd finns beskrivna i Bilaga Riskfaktorer och riskgrupper som anges i vårdförloppet, lista 3. För kompletterande bakgrund angående prevalens, komplikationer och behandling av OSDB och OSA, se Bilaga Kompletterande bakgund.

Orsaker

Den vanligaste orsaken till det övre luftvägshinder som orsakar OSDB och OSA hos i övrigt friska barn är stora halsmandlar (tonsiller) eller stor körtel bakom näsan (adenoid). När barnet sover och musklerna slappnar av obstruerar den lymfoida vävnaden ett relativt litet svalg.

Riskfaktorer

Kända riskfaktorer och riskgrupper för att utveckla eller ha OSDB är listade i Bilaga - Riskfaktorer och riskgrupper som anges i vårdförloppet. Några av de vanligaste är:

  • Lymfoid hyperplasi (adenoid, tonsiller, tungbas)
  • prematuritet
  • allergisk rinit
  • astma
  • övervikt/obesitas framförallt hos skolbarn
  • felställningar i ansiktsskelett
  • familjär OSDB
  • socioekonomisk utsatthet
  • ADHD
  • hypertoni
(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)(18)
 

Diagnoskriterier

  • R06.5
    • Barn med endast munandning eller snarkning som inte uppfyller kriterierna på OSDB skall få ICD-10 kod: R06.5
  • R06.8A
    • Barn med OSDB, det vill säga habituell snarkning ( ≥ 3 nätter per vecka) med ett tilläggssymtom alternativt klinisk bild av OSDB ska diagnostiseras med ICD-10-kod: R06.8A
  • G47.3
    • För att ställa diagnos obstruktiv sömnapné (OSA) med ICD-10 kod: G47.3 ska barnet ha genomgått andningsregistrering under sömn med PSG eller NAR och erhållit ett obstruktivt apné-hypopné-Index, OAHI ≥ 1 (En obstruktiv apné hos barn innebär andningsuppehåll med ökat andningsarbete under tiden för två andetag, med eller utan mikrouppvaknande.)

(19) (20) 

Tillgängligheten för övervakad PSG och NAR är varierande och bristfällig i Sverige (för mer information om registrering av andning under sömn hos barn i Bilaga Diagnostik med polysomnografi eller nattlig andningsregistrering).

För enklare diagnostik på i övrigt friska barn kan film av barnet och frågeformulär Pediatric Sleep Questionnaire (PSQ) användas som stöd. Barnets vårdnadshavare ombeds filma barnet under två minuter när barnet har som mest besvär. Se Bilaga Klinisk diagnostik med film och frågeformulär PSQ och Bilaga Pediatric Sleep Questionnaire, SRBD-subscale för mer information om film och validering av nytt frågeformulär.

Samsjuklighet

Somatisk samsjuklighet är vanligt både för barn med och utan särskild risk som finns listade i Bilaga Riskfaktorer och riskgrupper som anges i vårdförloppet, lista 3. Även psykiatrisk samsjuklighet kan förekomma.

Sjukdomsförlopp

OSDB hos i övrigt friska barn med tydlig tonsill- eller adenoidhypertrofi behandlas ofta framgångsrikt med svalgkirurgi och kräver ingen andningsregistrering under sömn. Hos barn med samsjuklighet eller svårtolkad symtombild skall nattlig andningsregistrering eller PSG kunna erbjudas.

Svalgkirurgi är förstahandsbehandling och innebär att adenoid tas bort (adenoidektomi) och tonsiller tas bort helt (adenotonsillektomi, ATE) eller minskas (adenotonsillotomi, ATT). ATT är den vanligaste kirurgiska behandlingen av OSDB och OSA hos barn i Sverige, med en ökning de senaste decennierna. (21)(22)

Komplikationer

Komplikationer av hälsotillståndet

Obehandlad obstruktiv sömnrelaterad andningsstörning hos barn ger komplikationer i form av kroniskt dålig sömnkvalitet med påverkan både på psykisk och fysisk utveckling.

Obehandlad OSDB kan även leda till dålig viktuppgång, beteendeförändringar, koncentrations- och inlärningssvårigheter samt kardiovaskulära komplikationer. Studier har visat förändringar i hjärnan, även hos barn med enbart habituell snarkning utan tydliga andningsuppehåll. Obehandlade obstruktiva andningsbesvär är ett potentiellt farligt tillstånd, främst hos barn med samsjuklighet.

  • dålig viktuppgång
  • beteendeförändringar
  • koncentrations- och inlärningssvårigheter
  • felställningar i bettet - högt gomvalv, korsbett
  • hjärt- och kärlsjukdomar
(17)(18)(23)(24)(25)(26)(27)(28)(29)(30)(31)(32)(33)(34)

Komplikationer efter kirurgisk behandling

  • Blödning
  • Smärta
  • Infektionsrisk
  • Återväxt av vävnad efter inkomplett borttagning av adenoid eller tonsiller

(35)(36)

Ingång och utgång

Ingång i vårdförloppet

Ingång i förloppet sker vid kvarstående misstanke om OSDB efter att en klinisk bedömning genomförts av läkare. Bedömning om kvarstående misstanke sker efter att initial misstanke väckts.

Initial misstanke

Initial misstanke om OSDB kan väckas av klinisk bild eller jakande svar på frågan:

  • Har barnet under den senaste månaden snarkat tre nätter i veckan eller mer?

Frågan bör ställas inom barnhälsovården vid 18 månader respektive tre års ålder. Frågan kan även ställas av vårdpersonal i annan del av vården. Om initial misstanke om OSDB väcks skickas remiss till primärvården för läkarbedömning. Där utförs en samlad klinisk bedömning som syftar till att utreda om misstanken om OSBD kvarstår. Bedömningen utförs enligt nedan med stöd av definitioner OSDB enligt Bilaga – Kliniska definitioner på OSDB och OSA.pdf. 

(4)(20)(26)

Kvarstående misstanke

Vid klinisk bedömning ställs följande sju frågor om tilläggssymtom:

Under sömn:

  1. Under sömn: Har barnet svårigheter med andningen eller kämpar med andningen?
  2. Har du någon gång sett barnet ha andningsuppehåll?
  3. Om barnet är sex år eller äldre: Har barnet av och till kissat på sig om natten?

Under vakenhet:

  1. Har barnet tendens till att andas genom munnen på dagen?
  2. Har barnet problem med att vara sömnig på dagen?
  3. Har barnet uppmärksamhetssvårigheter? Överaktivitet?
  4. Vaknar barnet med huvudvärk på morgonen?

Vid besöket ska även följande bedömas:

Status:

  • allmäntillstånd, hjärta och lungor
  • avvikande viktutveckling eller obesitas (ISO-BMI> 30)
  • tonsillhypertrofi och bettfelställning (retro/mikrognati, högt gomvalv)

Om samsjuklighet föreligger med ökad risk för OSDB/OSA; se Bilaga Riskfaktorer och riskgrupper som anges i vårdförloppet, lista 1 och lista 3.

Ingång sker i vårdförloppet vid kvarstående misstanke om OSDB. Detta föreligger om initial misstanke väckts och svaret är ja på minst en av de sju frågor om tilläggssymtom eller ett statusfynd enligt ovan eller annan samsjuklighet framkommer, exempelvis obesitas, Downs syndrom, muskelsvaghet eller ansiktsmissbildning. Se Bilaga Riskfaktorer och riskgrupper som anges i vårdförloppet, lista 3.

Vid munandning och snarkning sätts nasal steroid (mometason) in i fyra till sex veckor för barn mellan tre och fem års ålder, och vid misstanke om allergisk rinit även till äldre barn. Om det finns tveksamhet till kvarstående misstanke om OSDB, utvärdera effekten innan beslut om kvarvarande OSDB. Vid obesitas (ISO-BMI 30 eller över) rekommenderas parallell viktreduktionsbehandling. (37) (38) (39) 

Utgång ur vårdförloppet

Utgång ur påbörjat vårdförlopp kan ske på något av följande sätt:

  • Aktiv exspektans har rekommenderats med eller utan behandling och symtom på OSDB har förbättrats enligt patient eller vårdnadshavare.
  • Inga eller milda symtom på OSDB kvarstår efter svalgkirurgi.
  • Polysomnografi eller nattlig andningsregistrering visar väsentligen normal andning och patienten har inga eller milda symtom.
  • Remiss har utfärdats för behandling utanför detta vårdförlopp, exempelvis andningsstöd med övertrycksventilation.

Flödesschema och åtgärder

Flödesschemat är en grafisk översikt av de åtgärder som ingår i vårdförloppet. Beskrivning i text finns i åtgärdsbeskrivningen.  

Flödesschema för vårdförlopp Obstruktiv sömnrelaterad andningsstörning (OSDB) hos barn.

Vårdförloppets åtgärder

Här beskrivs de åtgärder som ingår i vårdförloppet. Med patientens åtgärder innefattas barnets och vårdnadshavares åtgärder utifrån barnets ålder och mognad.

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Följande information i remissen bör ingå eller är lätt tillgänglig enligt överenskomna rutiner:

  • snarkningsfrekvens och specifika tilläggssymtom (andningssvårigheter, andningsuppehåll, enures, munandning, dagsömnighet, uppmärksamhetssvårigheter, överaktivitet, morgonhuvudvärk), samt statusfynd (allmäntillstånd, avvikande i hjärta-lungor eller viktutveckling, ISO-BMI > 30, tonsillhypertrofi eller avvikande bett)
  • eventuell samsjuklighet med ökad risk för OSDB/OSA, exempelvis obesitas, Downs syndrom, muskelsvaghet eller ansiktsmissbildning, se Bilaga Riskfaktorer och riskgrupper som anges i vårdförloppet, lista 1 och lista 3, eller andra sjukdomar och/eller tillstånd (även utifrån möjligheter att undersöka barnet)
  • om patienten använt nasal steroid inklusive hur länge samt andra eventuella läkemedel.

Ge information till patienten om att symtom kan variera över tid, till exempel vid pollensäsong, vid förkylningar eller efter nasal steroidbehandling. Säkerställ att patienten och/eller vårdnadshavaren har förstått informationen.

Patientens åtgärder (efter förmåga)
  • Ta del av information om att symtomen kan variera över tid; vid pollensäsong, vid förkylningar eller efter nasal steroid-behandling
  • Ta förnyad kontakt med vården om symtomen märkbart förbättras eller försämras

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Patienter med symtom på grav OSDB bör få besök inom en månad. Övriga patienter bör få tid inom tre månader.

Före besök:

Skicka information till patienten och/eller vårdnadshavare om att inför besöket

  • filma barnet, förslagsvis med en mobiltelefon eller annan kamera där filmen kan spelas upp vid läkarbesöket.
  • ge skriftlig information om hur filmning ska ske.
(40)

Pediatric Sleep Questionnaire (PSQ) kan vid behov användas som komplement i diagnostiken på i övrigt friska barn, se Bilaga Pediatric Sleep Questionnaire, SRBD-subscale.

Vid besök:

  • Involvera patienten efter dennes utvecklingsnivå.
  • Ta anamnes och verifiera om följande förekommit den senaste månaden utifrån snarkningsfrekvens och tilläggssymtom:
    • under sömn: andningsuppehåll, ansträngd andning och/eller enures
    • under vakenhet: munandning, dagsömnighet, uppmärksamhetssvårighet och/eller morgonhuvudvärk.
  • Bedöm om riskfaktorer föreligger, dels för att ha eller utveckla OSDB, se Bilaga Riskfaktorer och riskgrupper som anges i vårdförloppet (lista 1 och lista 3), dels för ökad risk vid narkos (lista 2).

Bedöm vid status

  • allmäntillstånd, kroppskonstitution, längd och vikt, munandning
  • hjärta och lungor
  • tonsillstorlek 1 till 4 enligt Brodsky med procentuell del av svalget blockerat av tonsiller :
    • storlek 1: < 25 %
    • storlek 2: 25–50 %
    • storlek 3: 50–75 %
    • storlek 4: > 75 %
  • ansiktsskelett: korsbett, högt gomvalv, liten underkäke (eller tillbakasatt underkäke)
  • fiberskopi vid behov med bedömning av
    • nässlemhinna (konkahyperplasi)
    • adenoidens storlek: obstruktion av koanae med 25, 50, 75, 100 %
    • tungbastonsillstorlek
    • larynxingång och epiglottis.
(41)

Vid klar operationsindikation (stora tonsiller) genomförs inte fiberskopi och undersökning om adenoid- eller tungbashyperplasi, eller trång larynxingång, kan ske vid operation.

Bedöm film:

  • Bedöm om den är av god kvalitet eller behöver göras om.
  • Bedöm andningsljud och indragningar i bröstkorg och hals, samt om obstruktiva andningsuppehåll föreligger. En apné innebär två uteblivna andetag.
  • Dokumentera fynden på filmen i journalen. Filmen sparas inte.

Om PSQ-formulär är ifyllt, se Bilaga Klinisk diagnostik med film och frågeformulär PSQ för mer information.

Patientens åtgärder (efter förmåga)

Inför läkarbesök på ÖNH-mottagning:

  • Filma barnet, förslagsvis med en mobiltelefon eller annan kamera, i cirka två minuter när besvären är som värst vilket oftast är på senare hälften av natten. Det är viktigt med bra ljus och att inget täcker överkroppen, så att bröstkorg och mun kan bedömas.
  • Visa film på barnet för läkaren
  • Delta i vården genom att förbereda barnet, eventuellt utförs en undersökning med fiberoptik (slang) som förs in genom näsan. Se bildstöd.
  • Fråga om något är otydligt

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

För att avgöra fortsatt förlopp, exempelvis om operation ska ske i dagkirurgi eller i slutenvård, ska gradering av OSDB utföras. Symtomen ska ha förelegat under den senaste månaden.

Alla barn med samsjuklighet enligt Bilaga Riskfaktorer och riskgrupper som anges i vårdförloppet, lista 3, och som svarar jakande på snarkningsfrågan, ska genomgå PSG/NAR inom 30 dagar för en gradering av OSA. Fortsätt till (I).

För i övrigt friska barn kan klinisk gradering av OSDB vara svår, och det saknas högre evidens. Som stöd i bedömningen föreslås en syntes av utredningsresultaten i (B).

Bedömning av film:

  • Om upprepade obstruktiva apnéer föreligger, fortsätt till (F).
  • ler vid osäkerhet, fortsätt till (I).
  • Försök att på filmen urskilja centrala apnéer (andningspaus utan försök till andningsrörelser) vilka kan vara normalfynd hos barn, till exempel efter djupt andetag eller suck. Vid upprepade centrala apnéer, om de är längre (mer än tio sekunder), om misstanke om blandade obstruktiva och centrala apnéer eller vid tveksamhet, skicka remiss till PSG/NAR, fortsätt till (I) och se Bilaga Lista över sex regioners enheter med PSG eller NAR på barn. Vid behov, remittera till barn- och ungdomsmedicinsk mottagning (BUM).

Bedömning av PSQ formulär:

  • PSQ kan användas som stöd för ”i övrigt friska barn”, tillsammans med annan information, inte ersätta PSG eller NAR. 
  • Fler än sju ja-svar av 22 frågor indikerar måttlig OSA .
(42)

Beslut:

OSDB bedöms föga sannolik; nekande på snarkningsfråga, status, film, eller tilläggssymtom, fortsätt till aktiv exspektans (E).

Grav OSDB kan föreligga om något eller flera av följande symtom: påverkat AT, avstannad viktutveckling, tydligt ansträngd andning/frekventa andningsuppehåll (film eller anamnes). För bedömning av narkosrisk, rekommenderas PSG/NAR (snarast möjligt eller inom 30 dagar), om det inte fördröjer tid till operation.

Mild OSDB kan föreligga vid lindriga symtom, exempelvis munandning. Övriga barn bedöms ha måttlig OSDB.

Vid tveksam diagnos OSDB (anamnes och status stämmer inte): Om mer information från patient/vårdnadshavare behövs, boka nytt läkarbesök, eller beställ PSG/NAR inom 90 dagar. Fortsätt till (I).

Ja: OSDB sannolik och gradering utförd, fortsätt till (D).

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Nej: Ingen eller mild OSDB och ingen adenotonsillär hyperplasi.

Ja: Vid OSDB och munandning och adenoid hyperplasi och eller tonsillhyperplasi föreligger behov av svalgkirurgi.

Behov av dagkirurgi:

Indikation för operation i dagkirurgi inom 90 dagar föreligger hos i övrigt friska barn vid något av följande:

  • Vid mild OSDB (munandning, adenoidhyperplasi: till mer än hälften obstruktion av koanae, små tonsiller), planera för adenoidektomi.
  • Vid måttlig OSDB och vikt ≥ 15 kg och ålder ≥ 3 år , planera för
    • adenotonsillotomi (ATT) om tonsillstorlek 3 till 4
    • adenotonsillektomi med kall teknik vid djupt liggande tonsiller, vid recidiverande tonsilliter eller reoperation efter ATT. Om lång resväg (över en timme) till sjukhus, planera för slutenvård.
(43) (44)

Behov av slutenvårdskirurgi:

Indikation för operation i slutenvård föreligger om något av följande föreligger:

  • symtom på grav OSDB eller grav OSA på PSG/NAR, operation inom 30 dagar eller inom 7 dagar om mycket grav OSDB/OSA
  • riskfaktorer som ger ökad risk för komplikationer vid svalgkirurgi (se Bilaga Riskfaktorer och riskgrupper som anges i vårdförloppet, lista 2 och lista 3,).
(45)

Planera för följande operationer:

  • adenoidektomi som vid dagkirurgi
  • adenotonsillotomi om tonsillstorlek 3 till 4 . Informera vårdnadshavare om att det är cirka 20 procents risk för återväxt efter ATT om barnet är under tre år, utför eventuellt ATE i samråd med vårdnadshavare
  • adenotonsillektomi kall teknik vid djupt liggande tonsiller, vid recidiverande tonsilliter eller reoperation efter ATT
  • trakeostomi vid utvalda fall, till exempel terapiresistent grav OSA (exempelvis kraniofacial missbildning). Multidisciplinär konferens (MDK) ska ske innan.
(44)(46)

Fortsätt till (F).

Patientens åtgärder (efter förmåga)

Delta i diskussion om operationsmetod. Fråga om något är otydligt.

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Vid milda symtom och låg misstanke om OSDB:

  • Informera patient och vårdnadshavare om förväntat förlopp och vart de ska vända sig vid återfall av symtom på OSDB.
    • Om barnet har återfall av symtom (jakande snarkningsfråga, minst ett tilläggssymtom (från avsnitt Ingång) inom ett år från första besök på ÖNH, ska de kontakta ÖNH. Fortsätt till (L).
    • Om patienten inte har återfall av symtom inom ett år från första besök på ÖNH, fortsätt till Utgång, beskrivning av åtgärder i vårdförloppet avslutas.
Patientens åtgärder (efter förmåga)
  • Fråga om något är otydligt
  • Observera barnets andning under sömn, filma gärna vid behov
  • Kontakta sjuksköterska i primärvården eller på ÖNH (om barnet varit på ÖNH inom ett år från första besök på ÖNH) via angiven kontaktväg vid försämrade symtom eller tveksamhet

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

När beslut är taget om operation, utför preoperativ bedömning. Bedöm om ökad risk för komplikationer vid narkos enligt Bilaga Riskfaktorer och riskgrupper som anges i vårdförloppet, lista 2 eller samsjuklighet enligt lista 3 föreligger:

  • Vid ökad blödningsrisk av medicinska skäl, konsultera expertis inom koagulation. Generellt blöder barn mindre vid tonsillotomi än vid tonsillektomi men vid vissa blödningsrubbningar ska all operation ske vid sjukhus med specialkunskap.
  • Finns resultat av PSG/NAR (se åtgärd J)? PAP (Positive Airway Pressure) kan övervägas vid samsjuklighet med mycket grav OSA med desaturationer, < 80 %. I förekommande fall (exempelvis förlängd väntetid till operation) skickas remiss för snar PAP-utprovning.
  • Konsultera läkare inom anestesi där följande bör tas hänsyn till om samsjuklighet eller grav OSDB/OSA föreligger:
    • val av läkemedel avseende narkos och postoperativ smärtstillning
    • om postoperativ övervakningsplats på IVA/BIVA behöver bokas.
    • Informera om att barnets symtom kan försämras under tiden hen väntar på operation.
  • Informera om preoperativa förberedelser.
  • Ge kontaktuppgifter till sjuksköterska på ÖNH.
(47)

Vid mild till måttlig OSDB/OSA, fortsätt till (G): operation i dagkirurgi.

Vid grav OSDB/OSA, fortsätt till (H): operation i slutenvård.

Patientens åtgärder (efter förmåga)

Fråga om något är otydligt.

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Genomför de operationer som planerats inom 90 dagar. Överväg att fylla i peroperativ enkät i kvalitetsregistret Tonsilloperation, efter samtycke från patient och/eller vårdnadshavare.

Vid utskrivning, informera om följande och involvera patienten efter utvecklingsnivå:

  • Blödningsrisk, postoperativ smärtbehandling och nutritionsintag efter operation.
  • Intyg för vård av barn vid behov, smärtlindringsschema samt observation på postoperativa komplikationer.
  • Symtom på återväxt av adenoid eller tonsiller som ska uppmärksammas och sjuksköterska på hemmakliniken ska kontaktas.
  • Att patient och/eller vårdnadshavare vid behov själv initierar kontakt med sjuksköterska.
  • Uppmana vårdnadshavare att fylla i sexmånadersuppföljningen
Patientens åtgärder (efter förmåga)
  • Ta del av information. Fråga om något är otydligt
  • Utföra ordinerade förberedelser inför operation. Läsa på Tonsilloperation.se och Narkoswebben
  • Delta under operationsdagen och medverka efter förmåga.
  • Vid utskrivning: Ta del av intyg för vård av barn, smärtlindringsschema samt inhämta information om vilka postoperativa komplikationer som ska observeras
  • Kontakta ÖNH-sjuksköterska vid hemmakliniken via angivet telefonnummer vid postoperativa besvär som blödningar, sväljningssvårigheter, otillfredsställande smärtstillning efter operation
  • Om barnets symtom 3 till 6 månader efter operation är helt borta behövs ej uppföljning, men om barnet är ”ganska bra”, ”oförändrad eller försämrade symtom”, eller vid tveksamhet, kontakta ÖNH-sjuksköterska vid hemmakliniken via angivet telefonnummer.
  • Medverka i sexmånadersuppföljningen i kvalitetsregistret Tonsilloperation

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Följ upp den preoperativa planeringen som vid (F). Vid grav OSDB/OSA operera inom 30 dagar, samt även vid uttalad samsjuklighet, kontrollera i samråd med läkare inom anestesi att postoperativ plats finns tillgänglig.

Genomför den/de operationer som planerats.

Överväg att fylla i peroperativ enkät i kvalitetsregistret Tonsilloperation efter samtycke från patient och/eller vårdnadshavare.

Vid utskrivning, informera om följande och involvera patienten efter utvecklingsnivå:

  • Blödningsrisk, postoperativ smärtbehandling och nutritionsintag efter operation.
  • Intyg för vård av barn vid behov, smärtlindringsschema samt observation på postoperativa komplikationer.
  • Symtom på återväxt av adenoid eller tonsiller som ska uppmärksammas och sjuksköterska på hemmakliniken ska kontaktas.
  • Att patient och/eller vårdnadshavare vid behov själv initierar kontakt med sjuksköterska.
  • Uppmana vårdnadshavare att fylla i sexmånadersuppföljningen.

Vid behov av direkt remiss till postoperativ PSG/NAR (exempelvis vid mycket grav OSA eller uttalad samsjuklighet enligt Bilaga Riskfaktorer och riskgrupper som anges i vårdförloppet lista 3), fortsätt till (I).

Övriga, fortsätt till (K).

Patientens åtgärder (efter förmåga)
  • Medverka vid undersökningar och delta i samtal före operation
  • Läsa information på Tonsilloperation.se och Narkoswebben
  • Ta med PAP till operation om PAP-behandling pågår
  • Ta del av information. Fråga om något är otydligt
  • Utföra ordinerade förberedelser inför operation
  • Delta under operationsdagen och medverka efter förmåga.
  • Kontakta ÖNH-sjuksköterska på hemmakliniken via angivet telefonnummer vid blödningar, sväljningssvårigheter, eller otillfredsställande smärtstillning efter operation, vid försämrade symtom, eller vid tveksamhet
  • Medverka i sexmånaders-uppföljningen i Tonsilloperationsregistret

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

För diagnostik och bedömning av sjukdomsgrad, se Bilaga D. För lista på PSG/NAR i respektive region, se Bilaga Lista över sex regioners enheter med PSG eller NAR på barn. PSG/NAR ska endast ordineras av ÖNH-läkare eller pediatriker.

PSG eller NAR kan utföras vid till exempel

  • fysiologisk enhet
  • neurofysiologisk enhet
  • barnklinik (inneliggande)
  • ÖNH-klinik (inneliggande).

Ta ställning till undersökningsmetod. Beroende på förekomst av samsjuklighet, riskfaktorer och befintliga resurser sker undersökningen:

  • I övrigt friska barn kan oftast som första steg genomgå oövervakad NAR i hemmet (nivå 3), vid behov flera nätter i rad för att öka diagnostisk säkerhet. Om nivå 3 är svårtolkad eller svår att genomföra, gå vidare till övervakad PSG (nivå 1) eller NAR (nivå 2).
  • Vid samsjuklighet enligt Bilaga Riskfaktorer och riskgrupper som anges i vårdförloppet, lista 3, utför om möjligt övervakad PSG (nivå 1) eller NAR (nivå 2) med video och personal. Underventilering kan förekomma och transkutan koldioxidmätning kan behövas.
(19)(47)(48)

Lämna skriftlig information till patienten och/eller vårdnadshavare om hur undersökningen ska genomföras.

Tolkning av PSG/NAR:

  • Certifierad personal bedömer om registreringen är av tillräcklig kvalitet eller om den behöver göras om [1, 37, 61]. Minimum är fyra, men helst sex timmars, registrering sammanhängande sömn.
  • Utför manuell tolkning av registrering enligt AASM från 2012.
  • Dokumentera data för totalt AHI, OAHI, centralt apnéindex (CAI), längd på apnéer, och syredesaturationsindex (ODI), lägsta och medel syresaturation, samt tidsandel med syresaturation under 90 %.
  • Vid PSG registrera även total sömntid och respiratory disturbance index (RDI) inkluderande (mikro)uppvaknanden.
(19)(48)(49)(50)
Patientens åtgärder (efter förmåga)
  • Ta del av information. Fråga om något är oklart
  • Följa instruktionerna i den skriftliga informationen inför undersökningen
  • Till vårdnadshavare: Delta genom att förbereda barnet inför undersökning
  • Be om ytterligare stöd vid behov

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Bedöm undersökningsresultat av PSG/NAR och gradera enligt följande:

  • ingen OSA (OAHI < 1)
  • mild OSA (OAHI 1–4)
  • måttlig OSA (OAHI 5–9)
  • grav OSA (OAHI 10–24), eller lägsta syresaturation < 90 %
  • mycket grav OSA (OAHI ≥ 25), eller lägsta syresaturation < 80 %
(19)(51)(52)

Bedöm även journalinformation från läkarbesök ÖNH och gör en bedömning av tilläggssymtom och status enligt avsnitt Ingång och åtgärd (C): Vid ingen eller mild OSA (OAHI < 5) och milda symtom föreligger ingen operationsindikation.

Informera patient och vårdnadshavare skriftligt om resultatet och att återkomma vid behov.

Fortsätt till Utgång, beskrivning av åtgärder i vårdförloppet avslutas.

Om ingen indikation för svalgkirurgi (ingen adenoid eller tonsillär hyperplasi) men PSG/NAR visar grav OSA (OAHI ≥ 10), skicka remiss till BUM för bedömning av PAP-behandling. Fortsätt till Utgång, beskrivning av åtgärder i vårdförloppet avslutas.

Vid adenoid hyperplasi och munandning: Planera för adenoidektomi. Vid adenotonsillär hyperplasi: Planera för adenotonsilloperation. Prioritera operationstid enligt nedan:

Inom 3 månader vid:

  • OAHI < 5 och måttliga till grava symtom.
  • OAHI 5 - < 10 oavsett symtomgrad.

Planera för operation i dagkirurgi om barnet är i övrigt frisk.

Inom 1 månad vid

  • OAHI >10

Planera för operation i slutenvård, även om barnet har samsjuklighet enligt Bilaga Riskfaktorer och riskgrupper som anges i vårdförloppet, lista 3

Fortsätt till (F) för planering.

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Ja: Uppföljning sker av sjuksköterska inom sex månader efter genomgången operation

  • för alla barn under tre år som genomgått adenotonsillotomi (hög recidivrisk).
  • för alla barn med samsjuklighet (se Bilaga Riskfaktorer och riskgrupper som anges i vårdförloppet, lista 3) eller socioekonomisk utsatthet
  • vid uttalade preoperativa symtom (jakande på flera tilläggssymtom, statusfynd eller film) för i övrigt friska barn.
(46)(53)

Uppföljningen kan genomföras digitalt, via telefon eller som besök.

Fortsätt till (L).

Nej: Gör följande:

  • Informera patienten och vårdnadshavare vid vilka återfallssymtom (exempelvis snarkningsfrågan och tilläggssymtom) vården ska kontaktas inom ett år från operationsdatum.

Fortsätt till (E).

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Strukturerad uppföljning sker digitalt eller via telefon hos ÖNH-sjuksköterska på hemmakliniken.

Alla uppföljningar bör registreras i patientjournalen med ICD-10-koder (R06.8A eller G47.3).

Ta anamnes och verifiera tidigare anamnestiska uppgifter, exempelvis enligt snarkningsfrågan och tilläggssymtom.

Fråga även: Hur har ditt barns besvär (symtom) förändrats efter kirurgi?

Svarsalternativ enligt PROM Tonsilloperationsregistret på fyrgradig skala:

1. Besvären är borta

2. Jag har blivit ganska bra från mina besvär

3. Jag har kvar mina besvär

4. Mina besvär har förvärrats

Registrera svaret i patientjournalen.

Vid svarsalternativ 1 (besvären är borta) och 2 (ganska bra) samt nekande på snarkningsfrågan och tilläggssymtom

Fortsätt till Utgång, beskrivning av åtgärder i vårdförloppet avslutas.

Patienten bokas in för läkarbesök inom 30 dagar vilket är indicerat vid

  • svarsalternativ 2, men svarar jakande på snarkningsfrågan (> 3 nätter i veckan) eller har påverkad andning den senaste månaden, eller vid tveksamhet.
  • svarsalternativ 3 och 4.

Fortsätt till (M)

Patientens åtgärder (efter förmåga)
  • Kontakta ÖNH-sjuksköterska på hemmakliniken via angiven kontaktväg inom tre till sex månader efter operation, tidigare vid behov
  •  Medverka till uppföljningen genom att besvara frågor, vid behov med stöd av vad som observerats av vårdnadshavare

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Genomför strukturerad uppföljning:

  • Ta anamnes (vid behov ny film på barnet under sömn) och status och bedöm graden av symtom.
  • Undersök vid behov med fiberskopi.
  • Vid samsjuklighet enligt Bilaga Riskfaktorer och riskgrupper som anges i vårdförloppet, lista 3, eller om eventuella kvarvarande symtom är svårbedömda; utför PSG/NAR postoperativt. Fortsätt till (I).

Om patienten inte vid något tidigare tillfälle genomgått PSG/NAR, utför följande:

Vid milda symtom på OSDB:

  • Sätt vid behov in nasal steroid fyra till sex veckor om barnet är mellan tre och fem år.

Fortsätt till Utgång, beskrivning av åtgärder i vårdförloppet avslutas.

Vid måttliga till grava symtom på OSDB:

  • Om lymfatisk vävnad finns kvar föreligger indikation för reoperation; fortsätt till (F) och bestäm operationsmetod enligt nedan:
    • Gör readenoidektomi om det enbart finns adenoidhyperplasi.
    • Om tidigare ATT är genomförd, utför ATE med kall teknik.
  • Om reoperationsindikation inte föreligger eller vid utebliven effekt av tidigare kirurgi, genomför PSG/NAR; Fortsätt till (I).

Utför följande om patienten genomgått PSG/NAR:

  • Vid mild OSA (OAHI > 1– < 5) samt vid milda symtom, fortsätt till (E).

Vid måttlig till grav OSA, ta ställning till följande åtgärder;

  • (re)operation adenoidektomi, eller ATT, eller om reoperation ATE
  • vid utebliven effekt av dessa, bedöm om det finns behov av annan kirurgi;
    • om tonåring, med konkahyperplasi och utebliven effekt av nasal steroid; överväg konkareduktion.
    • vid hypertrofi av tungbastonsiller; överväg reduktion av dessa.
    • vid tecken på laryngomalaci; överväg supraglottoplastik.
  • skicka remiss till tandläkare:
    • vid uttalad bettfelställning (retrognati eller korsbett) och barnet är under fem år.
  • vid remissvar från tandläkare bedömer ÖNH-läkare lämplig uppföljning, överväg ny PSG/NAR.
(54)(55)(56)

Vid mycket grav OSA och där PAP inte fungerar är genomförande av en multidisciplinär konferens önskvärd. Överväg trakeostomi. Vid utförd trakeostomi finns vårdprogram för barn med trakealkanyl.

Vid OSA och behov av PAP:

  • Skriv remiss till behandlande enhet (BUM eller lungmottagning).

Fortsätt till Utgång, beskrivning i vårdförloppet avslutas.

Patientens åtgärder (efter förmåga)
  • Delta i vårdinsatsen genom att förbereda barnet, eventuellt kommer undersökningen utföras med fiberoptik (slang) som förs in genom näsan. Se bildstöd.
  • Fråga om något är otydligt

Patientmedverkan och kommunikation

Personcentrering och patientkontrakt

Personcentrering är beaktat i ovan beskrivna åtgärder. Utöver detta är nedanstående viktigt att lyfta fram.

Medverkan i utredning och behandling

Framtagandet av patientkontrakt innebär att läkaren och/eller sjuksköterskan har en dialog och tillsammans med patienten och dess vårdnadshavare göra en gemensam överenskommelse om den fortsatta vården. Det ska också finnas kontaktuppgifter till en fast vårdkontakt som patienten och/eller dess vårdnadshavare kan vända sig till om de har frågor eller om besvären förvärras. Det ska även finnas en överenskommen planering för åtgärder inför operation samt information om förberedelser inför vårdbesök och operation ska delges patienten.

Medverkan i uppföljning

Överenskommelsen ska även innehålla information om vad som händer efter operation samt om planerad uppföljning och aktuella kontaktuppgifter. Det ska framgå om patienten och/eller dess vårdnadshavare själv ska ta kontakt för att boka tid eller om kallelse kommer att skickas, samt information om vilka kontaktvägar som finns ifall barnet eller dess vårdnadshavare har frågor eller vid försämring.

Stöd och information för patient och närstående

Utmaningar och mål

Patientens utmaningar

Utifrån patienters och närståendes erfarenheter har följande övergripande utmaningar identifierats:

  • lång tid till ställd diagnos eller missad diagnos
  • svårt att upptäcka och registrera barnets nattliga andningsproblem
  • svårigheter i samband med operation
  • uppföljningsbrister eller utebliven uppföljning.

Nulägesbeskrivning av patienters erfarenheter

Bilden nedan är en grafisk presentation av i nuläget vanligt förekommande erfarenheter av hälso- och sjukvården hos barn med OSDB.

  • I kolumn 1 beskrivs identifierade positiva och negativa patientupplevelser.
  • I kolumn 2 anges för patienten vanligt förekommande aktiviteter och åtgärder.
  • I kolumn 3 beskrivs vårdens vanligt förekommande aktiviteter och åtgärder.
  • I kolumn 4 beskrivs huvudsakliga utmaningar som patienterna möter. Vårdförloppet är utformat för att adressera dessa utmaningar som även avspeglas i vårdförloppets mål och indikatorer.
Grafisk presentation av en nulägesbeskrivning utifrån ett patient- och närståendeperspektiv hos personer med OSDB.

Vårdförloppets mål

Det övergripande målet med vårdförloppet är att barn med OSDB ska uppnå bästa möjliga hälsa. Vårdförloppets specifika mål är att uppnå

  • förbättrad möjlighet till delaktighet och ökad kunskap om OSDB och OSA och dess riskgrupper hos patient, vårdnadshavare och vårdgivare
  • förenkling för primärvård och specialiserad vård att tidigt identifiera patienter med misstänkt OSDB
  • utökad tillgång av polysomnografi och nattlig andningsregistrering för en säkrare diagnostik av OSA och mer jämlik vård
  • förkortad väntetid för patienters besök inom specialiserad vård och till svalgkirurgi för en säker och mer jämlik vård
  • strukturerad uppföljning av symtom på OSDB för utvalda patienter efter behandling.

Kvalitetsuppföljning

Indikatorer för uppföljning

Indikatorerna nedan visar vilka indikatorer som avses följas i vårdförloppet. I bilagan längre ner finns mer information om uppföljning av detta vårdförlopp och dess indikatorer.

Läs mer om uppföljning av vårdförlopp under rubriken "Generellt om personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp".

Resultatmått

  • Andel barn med OSDB/OSA som på sexmånadersuppföljningen efter kirurgisk behandling svarar att besvären är borta
  • Andel barn med OSDB/OSA som har samsjuklighet och som på sexmånadersuppföljningen efter kirurgisk behandling svarar att besvären är borta, eller att de blivit ganska bra från sina besvär
  • Andel barn med OSDB/OSA som har samsjuklighet och efter kirurgisk behandling har AHI/OAHI < 5 avseende resultat på NAR/PSG.

Processmått

  • Andel barn med grav OSA (OAHI ≥10) som har blivit opererade inom 30 dagar
  • Andel barn med OSDB (exklusive grav OSA) som har blivit opererade inom 90 dagar
  • Andel barn med diagnosen OSDB/OSA utan samsjuklighet som har genomgått kirurgisk behandling
  • Andel barn med diagnosen OSDB/OSA med samsjuklighet som har genomgått kirurgisk behandling
  • Andel barn med OSDB/OSA som efter kirurgisk behandling får uppföljning hos sjuksköterska inom sex månader
  • Andel barn med OSDB/OSA som efter svalgkirurgi får uppföljning hos ÖNH-läkare inom ett år
  • Andel barn med OSDB/OSA som efter kirurgisk behandling genomgår reoperation inom 24 månader
  • Andel barn med OSDB/OSA som inom ett år från diagnos har genomgått PSG/NAR

Kvalitetsregister

Nedanstående kvalitetsregister kan vara relevanta att registrera i under någon del av vårdförloppet (se även åtgärdsbeskrivningen) oavsett om de används för uppföljning av vårdförloppets indikatorer eller inte.

Sammanfattning av vårdförloppet

Obstruktiv sömnrelaterad andningsstörning (OSDB, obstructive sleep disordered breathing) orsakas av olika grader av trängsel i övre luftvägen vid inandning under sömn.

OSDB är ett spektrum av symtom från habituell snarkning och ansträngd andning, till Obstruktiv sömnapné (OSA), där nattlig andningsregistrering behövs för diagnos och gradering av antal andningsuppehåll per sömntimme.

OSDB är vanligt hos i övrigt friska barn, med en förekomst av 4 till 15 procent, beroende på urvalskriterier, och OSA 1 till 5 procent, men de blir ännu vanligare bland barn med viss samsjuklighet, exempelvis övervikt eller vissa ansikts- eller kromosomavvikelser.

OSDB och OSA är potentiellt allvarliga tillstånd med uttalad påverkan på barnens hälsa och utveckling.

Vårdförloppet omfattar olika åtgärder för i övrigt friska barn, varav majoriteten är förskolebarn, och de med samsjuklighet med ökad risk för OSDB/OSA.

Tidig upptäckt, klinisk diagnostik (vid behov med polysomnografi, PSG, eller nattlig andningsregistrering, NAR), behandling och uppföljning är avgörande för att minska risken för komplikationer av OSDB och OSA.

I dagsläget finns en variation mellan regioner gällande operationsfrekvens, ofta långa väntetider till första besök i den specialiserade öron- näs- och halssjukvården (ÖNH) och till halsmandeloperation i sluten vård, samt bristande tillgång till PSG eller NAR.

Vårdförloppet omfattar barn från 18 månaders ålder till och med 17 år. Det inleds vid misstänkt OSDB efter initial bedömning av symtom och status samt åtgärder inom primärvården, och avslutas när symtomen förbättrats och inte återkommit inom ett år av aktiv exspektans eller efter övre luftvägskirurgi.

Vårdförloppet avslutas även om resultat från anamnes och nattlig andningsregistrering visar att behandlingskrävande OSA inte föreligger eller om remiss utfärdas för annan behandling som ligger utanför vårdförloppet, exempelvis Positive Airway Pressure (PAP).

Målen med vårdförloppet är

  • förbättrad möjlighet till delaktighet och ökad kunskap om OSDB och OSA och dess riskgrupper hos patient, vårdnadshavare och vårdgivare
  • förenkling för primärvård och specialiserad vård att tidigt identifiera patienter med misstänkt OSDB
  • utökad tillgång av polysomnografi och nattlig andningsregistrering för en säkrare diagnostik av OSA och mer jämlik vård
  • förkortad väntetid för patienters besök inom specialiserad vård och till svalgkirurgi för en säker och mer jämlik vård
  • strukturerad uppföljning av symtom på OSDB för utvalda patienter efter behandling.

För att följa upp vårdförloppet används bland annat indikatorer kopplade till symtom och resultat på PSG/NAR från utvalda barn efter behandling, samt väntetid till besök hos specialist och tid till operation. Indikatorerna följs med journaldata samt med ny diagnoskod OSDB R06.8A i Vården i siffror och andra databaser.

Generellt om personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp

Om vårdförlopp

Personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp syftar till att uppnå ökad jämlikhet, effektivitet och kvalitet i hälso- och sjukvården samt att skapa en mer välorganiserad och helhetsorienterad process för patienten.

Vårdförloppen utgår från tillförlitliga och aktuella kunskapsstöd och tas gemensamt fram av olika professioner inom regionernas nationella system för kunskapsstyrning.

I vårdförloppet beskrivs kortfattat vad som ska göras, i vilken ordning och när. Det beskriver en personcentrerad och sammanhållen vårdprocess som omfattar en hel eller en del av en vårdkedja. Åtgärderna kan individanpassas och inkluderar hur individens hälsa kan främjas.

Vårdförloppen avser minska oönskad variation och extra fokus riktas till det som inte fungerar i nuläget ur ett patientperspektiv. Det personcentrerade förhållnings- och arbetssättet konkretiseras genom patientkontrakt som tillämpas i vårdförloppen.

Den primära målgruppen för kunskapsstödet är hälso- och sjukvårdspersonal som ska få stöd i samband med vårdmötet. Avsnitten som rör utmaningar, mål och uppföljning av vårdförloppet är främst avsedda att användas tillsammans med beskrivningen av vårdförloppet vid införande, verksamhetsutveckling och uppföljning. De riktar sig därmed till en bredare målgrupp.

Om personcentrering

Ett personcentrerat förhållnings- och arbetssätt konkretiseras genom patientkontrakt, som är en gemensam överenskommelse mellan vården och patienten om fortsatt vård och behandling.

Patientkontraktet utgår från patientens och närståendes behov, resurser och erfarenheter av hälso- och sjukvård och innebär att en eller flera fasta vårdkontakter utses samt att det framgår vad vården tar ansvar för och vad patienten kan göra själv.

Patientkontrakt kan göras vid flera tillfällen, relaterat till patientens hälsotillstånd.

Mer information finns på SKR:s webbsida om patientkontrakt.

Om kvalitetsuppföljning

Vårdförloppen innehåller indikatorer för att följa upp i vilken grad patienten har fått vård enligt vårdförloppet. Befintliga källor används i den mån det går, men målsättningen är att strukturerad vårdinformation ska utgöra grunden för kvalitetsuppföljningen. Kvalitetsuppföljningen ska så stor utsträckning som möjligt baseras på information som är relevant för vården av patienten.

Vårdförloppets mål och åtgärder följs upp genom resultat- och processmått, vilket skapar förutsättningar för ett kontinuerligt förbättringsarbete. 

För detaljerad information om hur indikatorerna beräknas, hänvisas till webbplatsen Kvalitetsindikatorkatalog där kompletta specifikationer publiceras i takt med att de är genomarbetade. Där beskrivs och motiveras också de valda indikatorerna.

Indikatorerna redovisas på Vården i siffror vartefter data finns tillgängligt. Data redovisas könsuppdelat och totalt, och för både region- och enhetsnivå när det är möjligt och relevant.

Relaterad information

Följande länkar har tillsammans med referenserna i listan nedan använts som kompletterande kunskapsunderlag till vårdförloppet:

Kompletterande underlag

Konsekvensbeskrivning

Konsekvensbeskrivning vårdförlopp Obstruktiv sömnrelaterad andningsstörning (OSDB) hos barn.pdf

Arbetsgruppens medlemmar

Bilaga - Arbetsgruppens medlemmar OSDB barn.pdf

Bilagor

Bilaga – Indikationer för tonsilloperation på grund av obstruktion.pdf

(1) Hemlin CS, J.; Alm, F.; Axelsson, S.; Beckert, L.; Ericsson, E.; Larsson, T.; Lundström, F.; Nerfeldt, P.; Odhagen, E.; Sunnergren, O. Stora skillnader i operationsfrekvens, blödningsfrekvens och patientrapporterad symtombefrielse i tonsilloperation i Sverige. Svensk ÖNH-tidskrift. 2020;28:10-5

(2) Vården i siffror. [2022-08-29]. https://skr.se/vantetiderivarden/vantetidsstatistik/vantetidsstatistikspecialiseradvard/uppskattadvantetidochledigkapacitet.54353.html

(3) Gudnadottir G, Ehnhage A, Bende M, et al. Healthcare provider contact for children with symptoms of sleep-disordered breathing: a population survey. The Journal of Laryngology & Otology. 2016;130:296-301

(4)

Honaker SM, Street A, Daftary AS, et al. The Use of Computer Decision Support for Pediatric Obstructive Sleep Apnea Detection in Primary Care. J Clin Sleep Med. 2019;15:453-62
[5] Perry M,Whyte A. Immunology of the tonsils. Immunol Today. 1998;19:414-21

(5) Perry M,Whyte A. Immunology of the tonsils. Immunol Today. 1998;19:414-21

(6) Lumeng JC,Chervin RD. Epidemiology of pediatric obstructive sleep apnea. Proc Am Thorac Soc. 2008;5:242-52

(7) Lee CF, Lee CH, Hsueh WY, et al. Prevalence of Obstructive Sleep Apnea in Children With Down Syndrome: A Meta-Analysis. J Clin Sleep Med. 2018;14:867-75

(8) Wang Q, Guo Y, Wu X, et al. Effect of allergic rhinitis on sleep in children and the risk factors of an indoor environment. Sleep Breath. 2022;26:1265-75

(9) Okorie CUA, Afolabi-Brown O,Tapia IE. Pediatric pulmonary year in review 2021: Sleep medicine. Pediatr Pulmonol. 2022

(10) Narayanan A, Yogesh A, Mitchell RB, et al. Asthma and obesity as predictors of severe obstructive sleep apnea in an adolescent pediatric population. Laryngoscope. 2020;130:812-7

(11) Crump C, Friberg D, Li X, et al. Preterm birth and risk of sleep-disordered breathing from childhood into mid-adulthood. Int J Epidemiol. 2019

(12) Ioan I, Mulier G, Taytard J, et al. Evaluation of obesity and asthma as risk factors for moderate to severe obstructive sleep apnea in children. J Clin Sleep Med. 2022;18:1639-48

(13) Hansen C, Markstrom A,Sonnesen L. Specific dento-craniofacial characteristics in non-syndromic children can predispose to sleep-disordered breathing. Acta Paediatr. 2022;111:473-7

(14) Lundkvist K, Sundquist K, Li X, et al. Familial risk of sleep-disordered breathing. Sleep Med. 2012;13:668-73

(15) Williamson AA, Johnson TJ,Tapia IE. Health disparities in pediatric sleep-disordered breathing. Paediatr Respir Rev. 2022

(16) Friberg D, Lundkvist K, Li X, et al. Parental poverty and occupation as risk factors for pediatric sleep-disordered breathing. Sleep Med. 2015;16:1169-75

(17) Urbano GL, Tablizo BJ, Moufarrej Y, et al. The Link between Pediatric Obstructive Sleep Apnea (OSA) and Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD). Children (Basel). 2021;8

(18) Horne RS, Yang JS, Walter LM, et al. Elevated blood pressure during sleep and wake in children with sleep-disordered breathing. Pediatrics. 2011;128:e85-92

(19) Kaditis AG, Alonso Alvarez ML, Boudewyns A, et al. Obstructive sleep disordered breathing in 2- to 18-year-old children: diagnosis and management. Eur Respir J. 2016;47:69-94

(20) Marcus CL, Brooks LJ, Draper KA, et al. Diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics. 2012;130:576-84

(21) Stalfors J, Ovesen T, Bertelsen JB, et al. Comparison of clinical practice of tonsil surgery from quality register data from Sweden and Norway and one clinic in Denmark. BMJ Open. 2022;12:e056551

(22) Borgstrom A, Nerfeldt P, Friberg D, et al. Trends and changes in paediatric tonsil surgery in Sweden 1987-2013: a population-based cohort study. BMJ Open. 2017;7:e013346

(23) Macey PM, Kheirandish-Gozal L, Prasad JP, et al. Altered Regional Brain Cortical Thickness in Pediatric Obstructive Sleep Apnea. Frontiers in Neurology. 2018;9:4

(24) Ingram DG, Singh AV, Ehsan Z, et al. Obstructive Sleep Apnea and Pulmonary Hypertension in Children. Paediatr Respir Rev. 2017;23:33-9

(25) Tan HL, Alonso Alvarez ML, Tsaoussoglou M, et al. When and why to treat the child who snores? Pediatr Pulmonol. 2017;52:399-412

(26) Yu PK, Radcliffe J, Taylor HG, et al. Neurobehavioral Morbidity of Pediatric Mild Sleep-Disordered Breathing and Obstructive Sleep Apnea. Sleep. 2022

(27) Baker-Smith CM, Isaiah A, Melendres MC, et al. Sleep-Disordered Breathing and Cardiovascular Disease in Children and Adolescents: A Scientific Statement From the American Heart Association. J Am Heart Assoc. 2021;10:e022427

(28) Au CT, Chan KC, Chook P, et al. Cardiovascular risks of children with primary snoring: A 5-year follow-up study. Respirology. 2021;26:796-803

(29) Isaiah A, Ernst T, Cloak CC, et al. Associations between frontal lobe structure, parent-reported obstructive sleep disordered breathing and childhood behavior in the ABCD dataset. Nature Communications. 2021;12

(30) Lee MH, Sin S, Lee S, et al. Altered cortical structure network in children with obstructive sleep apnea. Sleep. 2022;45

(31) Musso MF, Lindsey HM, Wilde EA, et al. Volumetric brain magnetic resonance imaging analysis in children with obstructive sleep apnea. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2020;138:110369

(32) Walter LM, Shepherd KL, Yee A, et al. Insights into the effects of sleep disordered breathing on the brain in infants and children: Imaging and cerebral oxygenation measurements. Sleep Med Rev. 2019;50:101251

(33) Jennum P, Ibsen R,Kjellberg J. Morbidity and mortality in children with obstructive sleep apnoea: a controlled national study. Thorax. 2013;68:949-54

(34) P. Jennum, M. Rejkjaer-Knudsen, R. Ibsen, E.K. Kiaer, C. von Buchwald, J. Kjellberg, Long-term health and socioeconomic outcome of obstructive sleep apnea in children and adolescents, Sleep Med. 75 (2020) 441-447. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32987343

(35) A. Borgström, P. Nerfeldt, D. Friberg, Postoperative pain and bleeding after adenotonsillectomy versus adenotonsillotomy in pediatric obstructive sleep apnea: an RCT, European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 276 (2019) 11 3231-3238. https://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2Fs00405-019-05571-w.pdf.

(36) E. Odhagen, O. Sunnergren, C. Hemlin, A.C. Hessen Soderman, E. Ericsson, J. Stalfors, Risk of reoperation after tonsillotomy versus tonsillectomy: a population-based cohort study, Eur Arch Otorhinolaryngol. 273 (2016) 10 3263-3268. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26728487.

(37) Gudnadottir G, Ehnhage A, Bende M, et al. Healthcare provider contact for children with symptoms of sleep-disordered breathing: a population survey. The Journal of Laryngology & Otology. 2016;130:296-301

(38) Kheirandish-Gozal L,Gozal D. Intranasal Budesonide Treatment for Children With Mild Obstructive Sleep Apnea Syndrome. PEDIATRICS. 2008;122:e149-e55

(39)

Tapia IE, Shults J, Cielo CM, et al. A Trial of Intranasal Corticosteroids to Treat Childhood OSA Syndrome. Chest. 2022
[41] Thomas RJ, Dalton S, Harman K, et al. Smartphone videos to predict the severity of obstructive sleep apnoea. Arch Dis Child. 2021

(40) Thomas RJ, Dalton S, Harman K, et al. Smartphone videos to predict the severity of obstructive sleep apnoea. Arch Dis Child. 2021

(41) Brodsky L. Modern Assessment of Tonsils and Adenoids. Pediatric Clinics of North America. 1989;36:1551-69

(42) Incerti Parenti S, Fiordelli A, Bartolucci ML, et al. Diagnostic accuracy of screening questionnaires for obstructive sleep apnea in children: A systematic review and meta-analysis. Sleep Med Rev. 2021;57:101464

(43) Amoils M, Chang KW, Saynina O, et al. Postoperative Complications in Pediatric Tonsillectomy and Adenoidectomy in Ambulatory vs Inpatient Settings. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2016;142:344-50

(44) Borgstrom A, Nerfeldt P, Friberg D. Adenotonsillotomy Versus Adenotonsillectomy in Pediatric Obstructive Sleep Apnea: An RCT. Pediatrics. 2017;139

(45) Mitchell RB, Archer SM, Ishman SL, et al. Clinical Practice Guideline: Tonsillectomy in Children (Update). Otolaryngol Head Neck Surg. 2019;160:S1-S42

(46) Odhagen E, Sunnergren O, Hemlin C, et al. Risk of reoperation after tonsillotomy versus tonsillectomy: a population-based cohort study. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2016;273:3263-8

(47) Mitchell RB, Archer SM, Ishman SL, et al. Clinical Practice Guideline: Tonsillectomy in Children (Update). Otolaryngol Head Neck Surg. 2019;160:S1-S42

(48) British Thoracic Society. BTS Guideline for diagnosing and monitoring paediatric sleep disordered breathing (draft). [7 Oct]. www.brit-thoracic.org.uk/media/455743/bts-guideline-for-paediatric-sleep-disorders-consultation-feb-2022.pdf">https://www.brit-thoracic.org.uk/media/455743/bts-guideline-for-paediatric-sleep-disorders-consultation-feb-2022.pdf

(49) Katz ES, Greene MG, Carson KA, et al. Night-to-night variability of polysomnography in children with suspected obstructive sleep apnea. The Journal of Pediatrics. 2002;140:589-94

(50) Berry RB, Budhiraja R, Gottlieb DJ, et al. Rules for scoring respiratory events in sleep: update of the 2007 AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events. Deliberations of the Sleep Apnea Definitions Task Force of the American Academy of Sleep Medicine. J Clin Sleep Med. 2012;8:597-619

(51) Sateia MJ. International classification of sleep disorders-third edition: highlights and modifications. Chest. 2014;146:1387-94

(52) Marcus CL, Brooks LJ, Ward SD, et al. Diagnosis and Management of Childhood Obstructive Sleep Apnea Syndrome - Technical Report. PEDIATRICS. 2012;130:e714-e55

(53) Walijee H, Sood S, Markey A, et al. Is nurse-led telephone follow-up for post-operative obstructive sleep apnoea patients effective? A prospective observational study at a paediatric tertiary centre. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2020;129:109766

(54) Manickam PV, Shott SR, Boss EF, et al. Systematic review of site of obstruction identification and non-CPAP treatment options for children with persistent pediatric obstructive sleep apnea. Laryngoscope. 2016;126:491-500

(55) Lin AC,Koltai PJ. Persistent pediatric obstructive sleep apnea and lingual tonsillectomy. Otolaryngol Head Neck Surg. 2009;141:81-5

(56) Carvalho FR, Lentini-Oliveira DA, Prado LB, et al. Oral appliances and functional orthopaedic appliances for obstructive sleep apnoea in children. Cochrane Database Syst Rev. 2016;10:CD005520