Tonsillit

Omfattning av kunskapsstödet

Denna rekommendation syftar i första hand till att ge stöd för handläggning av tonsillit orsakad av Grupp A streptokocker (GAS).

Om hälsotillståndet

Förekomst

Tonsillit är en av de 20 vanligaste diagnoserna i öppenvården och står för över 300 000 läkarbesök per år i primärvården. Hos vuxna > 45 år och barn < 3 år är diagnosen relativt ovanlig.

Orsaker

Både bakterier och virus orsakar tonsillit. Var tredje tonsillit orsakas av streptokocker. Smittan sprids från människa till människa, via direktkontakt eller indirekt via föremål eller droppsmitta.

Streptokocker

Grupp A streptokocker (GAS) – cirka vart femte barn är asymtomatisk bärare
Grupp B/C/E/G streptokocker

Andra bakterier

Fusobacterium necrophorum – oftast i övre tonåren, unga vuxna, kan ge peritonsillär abscess
Arcanobacterium hemolyticum – främst i åldern 10-30 år, ibland scarlatinoformt utslag, överväg vid terapisvikt på penicillin
Treponema vincentii (Fusobacterium nucleatum) – ofta ensidig beläggning och ulceration på tonsill (angina vincenti), behandlas som streptokocktonsillit med uppföljning efter 3 veckor (tonsillcancer)
Corynebacterium diphteriae – difteri, beläggningar (ibland stora) i svalg och på tonsiller med lättblödande slemhinna under, sällsynt
Mykoplasma eller Chlamydia pneumonie – kan även ge pneumoni
Francisella tularensis – tonsillitbild vid oral smitta

Virus

Adeno-, rhino-, coronavirus – tonsillitbild och ibland luftvägssymtom eller hudutslag
Epstein-Barr virus (EBV) – mononukleos (körtelfeber) med uttalad tonsillsvullnad, grå-gul-vita beläggningar, svullna lymfkörtlar, snabbtest ofta positivt efter 5-7 dagars infektion, ofta monocytos och ökad mängd atypiska lymfocyter i differentialräkning , ibland förhöjt ALAT
Coxsackievirus – höstblåsor (mun, handflata, fotsula) eller herpangina med feber, blåsor och sår i munnen
HIV – ofta hög feber, halsont och hudutslag vid primärinfektion

Utredning

Symtom

Symtom vid streptokocktonsillit

Halssmärta och smärta vid sväljning, ofta snabbt insjuknande
Feber och sjukdomskänsla
Vuxna – avsaknad av snuva och hosta
Små barn – purulent snuva kan vara streptokockmanifestation

Anamnes

Symtomdebut och duration
Ensidiga eller dubbelsidiga besvär
Andra infektionstecken som hosta, snuva
Omgivningsfall

Status

Allmäntillstånd
Svalg
Öron
Lymfkörtlar – palpation av huvud/hals-regionen
Överväg bukpalpation

Tecken på allvarlig sjukdom

Uttalad allmänpåverkan eller konfusion
Uttalad smärta i halsen, även vid normalt halsstatus
Uttalad smärta på hals, bål eller extremiteter
Svårighet att gapa, andas eller svälja undan saliv
Diarré och kräkningar
Ensidig peritonsillär svullnad (främre gombågen), uvuladeviation

Centorkriterier

Feber ≥ 38,5
Ömmande käkvinkeladeniter
Beläggningar på tonsillerna (rodnade, svullna tonsiller hos barn 3-6 år)
Frånvaro av hosta

Handläggning vid utredning

Vid minst ett tecken på allvarlig sjukdom – överväg akutremiss till specialiserad vård.
Vid 3-4 Centorkriterier – misstänk GAS. Ta snabbtest för GAS om fördelar med antibiotika bedöms överväga nackdelar.
Vid 0-2 Centorkriterier – misstänk virus, undvik snabbtest för GAS.
Vid låg misstanke om GAS, vid terapisvikt eller recidiv – överväg andra agens och bedöm om provtagning behövs.

Provtagningar

Laboratorieprover

Temp
Snabbtest för GAS ordineras av läkare (eller specialutbildad sjuksköterska) efter klinisk bedömning och minst 3 Centorkriterier.
Svalgodling bör övervägas vid recidiv eller misstanke om annan bakterie. Specifik frågeställning krävs för andra agens än streptokocker.
Leukocyter, differentialräkning och snabbtest för mononukleos kan vara vägledande vid differentialdiagnostik.

Tolkning av snabbtest för GAS

Ungefär hälften av alla patienter med ≥ 3 centorkriterier har negativt snabbtest för GAS.
Ett positivt snabbtest (eller svalgodling) innebär att streptokocker finns, inte att de orsakar sjukdom.
Asymtomatiskt bärarskap av GAS är vanligt förekommande, speciellt hos barn.

Differentialdiagnoser

Epiglottit – ofta andningspåverkan, svårigheter att svälja saliv, svår halssmärta med normalt halsstatus
Tonsillcancer – ensidiga symtom, utebliven förbättring
Lymfom – inga/sällan beläggningar, svullna lymfkörtlar, utebliven förbättring
PFAPA (periodisk feber, aftös stomatit, pharyngit och adenit) – sällsynt men vanligaste autoinflammatoriska sjukdomen hos barn i Sverige

Behandling

Handläggning vid behandling

Vid påvisad streptokocktonsillit, bedöm om fördelar med antibiotika (förkortad sjukdomsduration, minskad smittspridning) överväger nackdelar (biverkningar av antibiotika, negativ effekt på skyddande normalflora).

Informera patienten om normalförloppet, samt vilken effekt antibiotika kan förväntas ha:

vid 3–4 centorkriterier och positivt snabbtest, förkortas förloppet med cirka 2,5 dygn
vid 3–4 centorkriterier och negativt snabbtest förkortas förloppet med cirka 1,3 dygn.

Behandlingsval

Läkemedelsbehandling

Akut sporadisk streptokocktonsillit

Behandla med peroral antibiotika:

i första hand – penicillin V 1 g x 3, barn 12,5 mg/kg x 3, i 10 dagar
vid pc-allergi typ 1 – klindamycin 300 mg x 3, barn 5 mg/kg x 3, i 10 dagar
vid annan pc-allergi – cefadroxil 500 mg x 2, barn 15 mg/kg x 2, i 10 dagar.

Recidiv av streptokocktonsillit

Recidiv inom 4 veckor – odla (eller överväg snabbtest för GAS) och ge klindamycin eller cefadroxil
Recidiv efter 4 veckor – behandla som sporadisk streptokocktonsillit
Mer än 2 recidiv inom familjen – beakta smittkällor och behandla även bärare

Smittkällor med förekomst av streptokocker kan vara:

tonsillit i nära omgivning
hudinfektion i småsår, eksem, paronyki, impetigo
perianal streptokockdermatit eller vulvovaginit.

Terapisvikt

Om patienten tagit peroral penicillin V enligt ordination bör annan diagnos än streptokocktonsillit övervägas. GAS är känslig för betalaktamantibiotika men resistens förkommer mot klindamycin.