Gå till innehåll

Region Jämtland Härjedalen

VÅRDGIVARWEBB

1

DriftInfo
Den här artikeln hämtas in från 1177 för vårdpersonal. Läs artikeln på 1177

Stroke och TIA – fortsatt vård och rehabilitering

Stroke och TIA – fortsatt vård och rehabilitering

Omfattning av kunskapsstödet

Vårdförloppet inleds inför utskrivning av patient från strokeenhet och omfattar åtgärder livet ut.

Vårdförloppet omfattar åtgärder inför utskrivning efter stroke eller TIA, fortsatt rehabilitering samt strukturerad uppföljning och pågår vanligen livet ut. Vårdförloppet tar vid där vårdförlopp Stroke och TIA - tidiga insatser och vård slutar.

En fullständig beskrivning av kriterier för omfattningen finns under rubriken Ingång och utgång.

Vårdnivå och samverkan

Vårdförloppet omfattar följande verksamheter: strokeenheter, rehabiliteringsenheter inom öppen och sluten vård, sjukhusets öppenvårdsmottagningar och primärvård.

Primärvård omfattar både regional och kommunal hälso- och sjukvård. På ett flertal ställen skrivs båda organisationerna ut för att betona att det kan ske både inom region och kommun.

Relaterade kunskapsstöd

1177 för vårdpersonal:

Om hälsotillståndet

Ungefär tre av fyra personer med stroke kommer till akutsjukhus med ambulans och första vårdkontakten tas oftast via 112, men också via 1177 (1) .

En mindre andel söker direkt på akutmottagning, alternativt tar de kontakt med primärvården eller en närakut först och hänvisas då akut vidare till en akutmottagning. Akut behandling av stroke sker primärt inom akutsjukvården.

Definition

Stroke är ett samlingsnamn för sjukdomar som påverkar hjärnas kärl och ger upphov till akuta neurologiska symtom.

Symtomen ska kvarstå minst 24 timmar eller leda till dödsfall, och inte ha någon annan uppenbar orsak än kärlsjukdom, för att definieras som stroke.

Om symtomen beror på ischemi och varar kortare tid än 24 timmar definieras tillståndet som en transitorisk ischemisk attack (TIA) (2) .

Förekomst

Årligen insjuknar cirka 25 000 personer i stroke och 10 000 i TIA (2) . Antalet strokefall har minskat under senare år. Strokeincidensen ökar dock med stigande ålder och fyra av fem patienter som insjuknar är över 65 år. Stroke kan förekomma i alla åldrar, även hos barn (1) (3).

Prevalensen, det vill säga antal personer som lever och har haft en stroke tidigare i livet, uppskattades 2015 till cirka 200 000 personer, det vill säga 1 942 per 100 000 personer (4) .

Orsaker

I Sverige orsakas stroke i 85 procent av fallen av en blodpropp (akut ischemisk stroke). I cirka tio procent av fallen orsakas den av en blödning inne i hjärnvävnaden (intracerebral blödning), medan cirka fem procent beror av en blödning mellan hjärnhinnorna (subaraknoidalblödning) (4) .

Sjukdomsförlopp

Var femte person som får stroke avlider inom tre månader (1) . De som överlever får ofta någon form av kvarstående motoriska och/eller kognitiva funktionsnedsättningar. Problem med sensorik, balans, kommunikation, tal och språk är också vanliga. Stroke är den tredje vanligaste orsaken till funktionsnedsättningar (3) . Behovet av personcentrerad strokerehabilitering är därför stort.

Ingång och utgång

Detta vårdförlopp är en fortsättning av vårdförloppet Stroke och TIA - tidiga insatser och vård och omfattar åtgärder livet ut.

Ingång i vårdförloppet

Ingång i vårdförloppet sker

  • när en patient som genomgått stroke eller TIA står inför utskrivning från strokeenhet via vårdförlopp Stroke och TIA - tidiga insatser och vård
  • efter utskrivning av en stroke- eller TIA-patient från annan enhet som inte innefattas i vårdförloppet Stroke och TIA - tidiga insatser och vård (exempelvis neurokirurgi, på grund av subaraknoidalblödning alternativt intracerebral blödning, kärlkirurgi på grund av karotisstenos, pediatrisk vård, internmedicinsk avdelning, eller tidigare vård innan vårdförloppen för stroke och TIA var etablerade) så att patienten får de insatser som inkluderas i strukturerad uppföljning och vid behov fortsatt rehabilitering.

Utgång ur vårdförloppet

Utgång ur vårdförloppet kan ske på något av följande sätt:

  • Patienten återinsjuknar med stroke eller TIA och får då insatser enligt vårdförlopp Stroke och TIA - tidiga insatser och vård.
  • Stroke- eller TIA-diagnos avskrivs.
  • Beslut om palliativ vård tas vid livets slutskede enligt Nationellt vårdprogram för palliativ vård (5) .

Flödesschema för vårdförloppet

Flödesschemat är en grafisk översikt av de åtgärder som ingår i vårdförloppet. Beskrivning i text finns i åtgärdsbeskrivningen.

Flödesschema för vårdförlopp Stroke och TIA - fortsatt vård och rehabilitering

Vårdförloppets åtgärder

Vid åtgärder som rekommenderas i Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) för vård vid stroke (2) anges nedan att åtgärden bör erbjudas vid prioritet 1–3 och kan erbjudas vid prioritet 4–7. För andra åtgärder anges relevanta referenser. I bilagor finns fördjupad läsning.

I nuläget sätts diagnos vid stroke enligt ICD-10-SE.

Diagnoskoderna för akut fas används vid akut strokevård och rehabilitering i direkt anslutning till det akuta vårdtillfället. Vid vård och rehabilitering av kvarstående symtom mer än tolv månader efter insjuknande används I69-diagnoskoder.

Diagnoskoder som kan vara aktuella i vårdförloppet:

Akut fas:

  • cerebral infarkt, ICD-kod I63
  • intracerebral blödning, ICD-kod I61
  • subaraknoidalblödning (SAB) ICD-kod I60
  • Transitorisk ischemisk attack (TIA), ICD-kod G45 (dock inte G45.4)

Sena effekter av cerebrovaskulär sjukdom. Inkluderar tillstånd som specificeras som följdtillstånd eller sena effekter eller som kvarstår ett år eller mer efter det ursprungliga insjuknandet:

  • tidigare cerebral infarkt med sekvele, ICD-kod I69.3
  • tidigare intracerebral blödning med sekvele, ICD-kod I69.1
  • tidigare subaraknoidalblödning med sekvele, ICD-kod I69.0
  • tidigare stroke med sekvele, ICD-kod I69.4

Faktorer av betydelse för hälsotillståndet och för kontakter med hälso- och sjukvården:

  • tidigare stroke utan sekvele, ICD-kod Z86.7C
  • tidigare TIA, ICD-kod Z86.6A

För registrering av riskfaktorer för stroke, se Riksstrokes diagnoslathund (6) .

KVÅ-koder:

  • Strukturerad uppföljning AW001
  • Övriga KVÅ-koder som kan vara aktuella, se bilaga J.

Här beskrivs de åtgärder som ingår i vårdförloppet.

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Utskrivningen görs från den strokeenhet där den initiala vården och rehabiliteringen av patienten har skett enligt vårdförlopp Stroke och TIA - tidiga insatser och vård, eller inför avslut av rehabilitering inom sluten och öppen vård. Utskrivningsprocessen syftar till att sammanfatta utförda insatser, resultat, fortsatta vård- och rehabiliteringsbehov samt säkra övergången till nästa vårdgivare.

Utskrivning sker alltid till strukturerad uppföljning (su) och vid behov också till fortsatt rehabilitering (fr). I de fall nya symtom på stroke eller TIA uppkommer övergår patienten till vårdförlopp Stroke och TIA - tidiga insatser och vård.

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Planering av utskrivning görs av multidisciplinärt stroketeam, se Bilaga A, avsnitt A-6, tillsammans med patient och närstående.

  • Kontrollera att utredning, bedömning, åtgärd och behandling avseende medicinska behov samt omvårdnads- och rehabiliteringsbehov är gjord. Detta inkluderar även försäkringsmedicinska åtgärder enligt Generisk modell för rehabilitering och delar av försäkringsmedicinskt arbete (7) . Se checklistor inför utskrivning från strokeenhet och efter rehabilitering. Se Bilaga D, Bilaga E samt film Webb-SKU:
  • Bedöm om patient med lätt till måttlig stroke har behov av tidig understödd utskrivning från sjukhus till hemmet där ett multidisciplinärt stroketeam både koordinerar utskrivning och utför fortsatt rehabilitering i hemmiljön (Early Supported Discharge, ESD) (2) (8) . Se Bilaga A, avsnitt A-7 och filmer Webb-SKU:
  • Team vid stroke - exempel från vårdkedjan
  • Bedöm om patienten har behov av insatser enligt Socialtjänstlagen (SoL) (9) .
  • Bedöm patientens förutsättningar för egenvårdsåtgärder enligt föreskrift om hälso- och sjukvård (10) (se Bilaga A, avsnitt A-1).
  • Bedöm behovet av tandvårdskontakt (se Bilaga C, avsnitt C-4).
Patientens åtgärder (efter förmåga)
  • Ta ställning till samtycke avseende kommunikation med andra vårdgivare samt närstående
  • Gärna ta hjälp av närstående för att bistå med information
  • Berätta om hälsa, mående, symtom och resurser
  • Berätta om och beskriva upplevda svårigheter och begränsningar (i relation till respektive område)
  • Berätta om hemmiljö, roller, sociala nätverk, arbete och vardagliga aktiviteter
  • Berätta om personliga, sociala, religiösa och/eller kulturella faktorer som är viktiga
  • Berätta om eventuell oro, funderingar och tankar om hemkomsten
  • Tydliggöra önskemål och behov inför utskrivning
  • Beskriva upplevd förmåga och önskemål avseende egenvård
  • Delta i planering av och beslut om fortsatt vård, rehabilitering och stödinsatser
  • Berätta om tandvårdskontakt och daglig munvårdsrutin
  • Berätta om behov av intyg
Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Information till patient och närstående anpassas individuellt och kommunikation sker med hänsyn till personens förutsättningar (språkförståelse, kognitiv påverkan med mera) (se Bilaga A, avsnitt A-3). Använd samtalsmetod som ökar personens medverkan, ger stöd till kunskapsinhämtning och stäm av att patienten förstått informationen (se Bilaga A, avsnitt A-3).

Information och dialog förs kontinuerligt under vårdtiden om

  • mål och syfte med olika åtgärder, utvärdering av vård, rehabiliteringsplan samt lämplig vårdnivå
  • hur funktionsbortfall (se Bilaga B, avsnitt B-4) kan påverka dagligt liv och vilka strategier som kan underlätta
  • rekommendationer och restriktioner
  • aktivitetsbalans (se Bilaga B, avsnitt B-1), egenvård inklusive munvård (se Bilaga A, avsnitt A-1) samt vardagsrehabilitering (se Bilaga B del B-13) se även film WebbSKU:
  • vart patienten kan vända sig vid behov av till exempel psykosocialt stöd och rehabilitering samt försäkringsmedicinsk bedömning
  • vart patienten kan vända sig vid behov av stöd och insatser enligt SoL (9)
  • möjlighet för stöd till närstående från kommunen enligt SoL (9)
  • patientkontrakt med sammanhållen planering inklusive rehabiliteringsplan, uppföljning, överenskomna tider och fast vårdkontakt (se Bilaga F och Bilaga G).

För mer specifik information inom funktions - och aktivitetsområden, se Bilaga I.

Patientens åtgärder (efter förmåga)
  • Ta ställning till om information får delges till närstående
  • Ta ställning till samtycke avseende kommunikation med andra vårdgivare
  • Gärna ta hjälp av närstående att vara med vid möte och bistå med information
  • Formulera och ge uttryck för frågor och funderingar
  • Reflektera över given information och fråga om något är oklart
  • Delta i planering av fortsatta vård, rehabilitering och stödinsatser
  • Delta i utformning av patientkontrakt
Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Planera insatser, hantera intyg och restriktioner, säkerställ fortsatt vårdkontakt och uppdatera patientkontrakt.

Planera och förbered inför utskrivning (se Bilaga A, avsnitt A-8):

  • Planera för tidig understödd utskrivning (för patienter med lindrig till måttlig stroke (2) ) från sjukhus till hemmet med multidisciplinärt stroketeam som både koordinerar utskrivning och utför fortsatt rehabilitering i hemmiljön (2) (8) och vid behov utför hembesök. Se Bilaga A, avsnitt A-7 och film Webb-SKU:
  • Skicka remisser till berörda vårdgivare för strukturerat vårdövertagande och uppföljning inklusive rehabilitering och tandvård (se Bilaga C, avsnitt C-4).
  • Starta samordnad individuell plan (SIP) vid behov av insatser enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) (11) och SoL (12). Se Bilaga A, avsnitt A-8 och SKR film:
  • Initiera kontakt för bedömning gällande anpassning av omgivningsfaktorer, hjälpmedel eller fallpreventiva åtgärder i hemmet.
  • Färdigställ patientkontraktet (sammanhållen planering inklusive rehabiliteringsplan, fast vårdkontakt och överenskomna tider för vårdbesök) (se Bilaga del F och Bilaga del G).

Intyg, rekommendationer och restriktioner (se Bilaga A, avsnitt A-4) ges av läkare vid behov:

  • Utfärda intyg och utlåtanden för exempelvis färdtjänst, tandvårdsstöd samt försäkringsmedicinska intyg till exempel läkarintyg för sjukskrivning (se Bilaga C, avsnitt C-4).
  • Ge rekommendation om kontakt med tandvård inom sex månader.
  • Ge patienten muntlig och skriftlig information om körförbud fram till nytt ställningstagande vid återbesök (se Bilaga A, avsnitt A-4).
  • Gör anmälan till polisen om personen bedöms olämplig att inneha vapen.
  • Skicka anmälan till Transportstyrelsen avseende medicinsk olämplighet för körkortsinnehav, flygcertifikat, yrkestrafik (sjöfart, tåg) (se Bilaga A, avsnitt A-4).
  • Ge rekommendation om dykning.

Fortsatta vårdkontakter (se även rubrik Personcentrering och Patientkontrakt):

  • Tillse att patienten erbjuds namngiven fast vårdkontakt (12) (13)  .
  • Tillse att patienten erbjuds fast läkarkontakt .
  • Utse dessutom fast vårdkontakt med strokekompetens knuten till strokeenheten.

Med fördel är det den fasta vårdkontakten med strokekompetens som går igenom Post-stroke checklistan vid första uppföljningen. Efter den initiala övergångsperioden avslutas denna fasta “stroke”-vårdkontakt och informationen överförs till den fasta vårdkontakten inom primärvården.

Patientkontrakt:

  • Ge personen patientkontraktet och skicka det till aktuella vårdgivare samt fasta vårdkontakter.
Patientens åtgärder (efter förmåga)
  • Delta vid hembesök
  • Följa beslutade restriktioner
Hälso- och sjukvårdens åtgärder
  • Journalför patientkontraktet.
  • Dokumentera följande i journalen: riskfaktorer, sekundärprofylax, planering, beslut, egenvårdsförmåga, uppföljning av anmälan om medicinsk olämplighet för körkortsinnehav eller muntligt körförbud, vapeninnehav, övriga restriktioner och fortsatt ansvar.
  • Registrera KVÅ-koder.
  • Registrera stroke- eller TIA-diagnos.
Hälso- och sjukvårdens åtgärder
  • Ja: Fortsätt till Strukturerad uppföljning (su-A) och, vid behov, till Fortsatt rehabilitering (fr-A).
  • Nej: Återgå till Utskrivning (u) och komplettera med insatser.

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Många patienter är efter stroke i behov av fortsatt rehabilitering efter initial vård på strokeenhet eller annan enhet. Rehabiliteringen kan ske som en integrerad del av strokeenheten, i hemmet, i öppen eller i sluten vård beroende på omfattning och grad av funktionsnedsättningar samt problem med aktivitet och delaktighet.

  • Tidig understödd utskrivning från sjukhus till hemmet, där ett multidisciplinärt stroketeam både koordinerar utskrivning och utför rehabilitering i hemmiljön, bör erbjudas till patienter med lindrig till måttlig stroke (2) (8) (se Bilaga A, avsnitt A-7).
  • Multidisciplinär teambaserad rehabilitering i sluten vård bör erbjudas till patienter med måttlig till svår stroke som har stort kvarvarande rehabiliteringsbehov samt kvarstående omvårdnadsbehov, direkt efter vård på strokeenhet (2) (se Bilaga B, avsnitt B-10).

En del personer är även i behov av återkommande rehabilitering i senare fas. För att kunna erbjuda en personcentrerad rehabilitering är tillgång till ett multidisciplinärt team (se Bilaga A, avsnitt A-6) med särskild kunskap om stroke viktigt i alla delar av vårdkedjan, oavsett vårdnivå. Det är viktigt att involvera närstående och vårdpersonal i processen, till exempel ha en dialog och praktisk handledning i samråd med patienten. I de fall nya symtom på stroke eller TIA uppkommer övergår patienten till vårdförloppet Stroke och TIA - tidiga insatser och vård.

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Kartlägg patientens mål, resurser, funktionsnedsättningar, problem med aktivitet och delaktighet samt behov av stöd och anpassningar. Använd reliabla (pålitliga) och valida (giltiga) bedömningsinstrument så långt det är möjligt i samband med utredningen (se Bilaga B, avsnitt B-4).

Hälso- och sjukvårdens åtgärder
  • Genomför en systematisk bedömning av munhälsa inklusive risker (se Bilaga B, avsnitt B-4 och film Webb-SKU:
  • En logoped genomför en klinisk och instrumentell bedömning avseende grad och typ av sväljsvårigheter (se Bilaga B, avsnitt B-4). Detta inkluderar förmåga till intag per os (via munnen) samt eventuella begränsningar avseende konsistenser, volym och antal måltidstillfällen per dag, se film Webb-SKU:
  • I bedömningen av sväljningens säkerhet ingår
    • aspirationsrisk (gradering)
    • förmåga att äta självständigt
    • behov av konsistensanpassning och matningsassistans.
  • I bedömningen av sväljningens effektivitet ingår
    • initiering (preorala, orala och faryngeala aspekter)
    • retentionsproblematik
    • förmåga till nutritionsförsörjning per os.
  • Gör en sammantagen riskbedömning av sväljförmågan (säkerhet och effektivitet).

Se också Riktlinje för bedömning och handläggning av dysfagi efter stroke [14] samt för icke-instrumentell bedömning av sväljfunktion, se från ESSD [15] .

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Se Bilaga B, avsnitt B-4.

Gör en riskbedömning av undernäring där följande rekommenderas ingå [16] , se även:

  • oavsiktlig viktförlust (tecken på negativ energibalans)
  • ätsvårigheter, till exempel aptitlöshet eller tugg- och sväljproblem
  • undervikt, det vill säga body mass index (BMI) är mindre än 20 kg/m2 (för personer under 70 år) eller BMI är mindre än 22 kg/m2 (för personer 70 år och äldre).

Kartlägg tidigare nutritionsstatus:

  • aptit, ät-, tugg- och sväljförmåga, smak- och luktförändringar
  • vakenhet, sittposition, förmåga att äta självständigt och ta initiativ till intag av mat och dryck, se film Webb-SKU:
  • tidigare matvanor, preferenser, allergier, intoleranser och/eller religiösa/kulturella skäl till specifika livsmedelsval
  • energi- och näringsbehov samt energi- och näringsintag, se film Webb-SKU:
  • initiera insättning av sond eller gastrostomisond (PEG) vid en icke säkerställd sväljning som omöjliggör fullgod nutrition per os enligt riktlinjer [17] .
Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Se Bilaga B, avsnitt B-4.

  • Utred kommunikationsförmågan (språkförståelse, läsförmåga, skrivförmåga, spontantal, kommunikativ förmåga) och omgivningsaspekter såsom stöd från närstående, se film Webb-SKU:
  • Bedöm behov av alternativ och kompletterande kommunikation (AKK)/kommunikativt stöd (se Bilaga A, avsnitt A-3).
  • Gör en riskbedömning av förmåga att till exempel larma via telefonsamtal eller be om hjälp om farlig situation uppkommit.
Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Se Bilaga B, avsnitt B-4.

Gör en kognitiv bedömning, i form av screening och i aktivitet som rekommenderas innefatta följande områden:

  • insikt (insiktsnivå är avgörande för fortsatt planering av rehabiliteringsinsatserna) [18] . Se film Webb-SKU:
  • exekutiva funktioner (till exempel initiativförmåga, kognitiv flexibilitet, planeringsförmåga, emotionell reglering)
  • problemlösningsförmåga
  • uppmärksamhet och arbetsminne
  • bearbetningshastighet
  • visuella och visuospatiala funktioner, se film Webb-SKU:
  • inlärning och minne, se film Webb-SKU:
  • Bedöm synpåverkan och hur det påverkar vardagen, se film Webb-SKU:
  • Genomför icke-språkliga test vid afasi och gärna med hjälp av bildstöd i samarbete med logoped.
  • Bedöm behov av kognitiva hjälpmedel.
  • Gör en bedömning avseende risk för skada relaterat till nedsatt insikt, uppmärksamhet, forcerat eller impulsivt beteende och förändrade sinnesintryck. Ta även ställning till bilkörning och jakt.
  • Initiera neuropsykologisk utredning (se Bilaga B, avsnitt B-7) för patienten vid behov av kognitiv rehabilitering och/eller insatser för att optimera arbetsåtergång, se film Webb-SKU:
  • När personer med omfattande kognitiva nedsättningar har uppnått en varaktig kognitiv nivå aktualiseras neuropsykologisk utredning för bedömning av insatser enligt Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) [19] . Det gäller för personer under 65 år, se film Webb-SKU:
Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Se Bilaga B, avsnitt B-4.

  • Utred psykiskt mående (behov av kurator eller psykologkontakt) samt nedstämdhet och oro relaterat till aktuellt insjuknande, se film Webb-SKU:
  • Utred psykosocial situation och nätverk.
  • Bedöm behov av stödjande insatser av emotionell eller praktisk karaktär för närstående. Särskild vikt läggs vid detta om det finns minderåriga barn i familjen, se film Webb-SKU:
  • Gör en riskbedömning avseende depression och i förekommande fall suicidbedömning.
Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Se Bilaga B, avsnitt B-4.

  • Utred underliggande orsaker till fatigue (se Bilaga B, avsnitt B-5).
  • Gör en riskbedömning av försämrad funktions- och aktivitetsförmåga samt delaktighet som kan uppstå vid fatigue, se film Webb-SKU:
Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Se Bilaga B, avsnitt B-4.

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Se Bilaga B, avsnitt B-4.

  • Bedöm hur kognitiva, kommunikativa, fysiska och emotionella nedsättningar och fatigue påverkar aktivitetsutförandet i relation till
    • roller, vanor och aktivitetsidentitet
    • personlig vård inklusive munvård
    • aktiviteter i och utanför hemmet
    • sexuell hälsa och samliv, se Bilaga B, avsnitt B-8 och film Webb-SKU:
    • Sexualitet efter stroke
  • fritid
  • arbete/studier/sysselsättning
  • behov av kompensatoriska åtgärder såsom hjälpmedel, omgivningsanpassning och strategier som främjar vardagliga aktiviteter
  • körförmåga (bedömning av körförmåga ska göras tidigast två till tre månader efter insjuknandet) (se Bilaga A, avsnitt A-4)
  • omgivningsfaktorer utifrån den kontext som personen befinner sig i (hemmiljö, närmiljö, arbetsplats, studiemiljö).
  • Gör riskbedömning av moment i vardagen som kan innebära risker i aktivitetsutförandet (exempelvis hantering av spis).
Hälso- och sjukvårdens åtgärder

För ytterligare information se Bilaga B, avsnitt B-4 och film Webb-SKU:

Patientens åtgärder (efter förmåga)
  • Berätta om hälsa, mående, symtom och resurser
  • Berätta om och beskriva upplevda svårigheter och begränsningar
  • Berätta om hemmiljö, roller, sociala nätverk, arbete och vardagliga aktiviteter
  • Berätta om personliga, sociala, religiösa och/eller kulturella faktorer som är viktiga
  • Tydliggöra önskemål och behov
  • Medverka i bedömningar
  • Beskriva upplevd förmåga och önskemål avseende egenvård
  • Delta i planering av fortsatt vård, rehabilitering och stödinsatser
Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Information till patient och närstående anpassas individuellt och kommunikation sker med hänsyn till personens förutsättningar (språkförståelse, kognitiv påverkan med mera) (se Bilaga A, avsnitt A-3). Använd samtalsmetod som ökar personens medverkan, ger stöd till kunskapsinhämtning och stäm av att personen förstått informationen (se Bilaga A, avsnitt A-3).

  • Ha en dialog med patienten och dennes närstående kring resurser och funktionsnedsättningar inom respektive område samt problem i aktivitet och delaktighet (se Bilaga I).
  • Ha en dialog kring kommande planering och syfte med olika åtgärder.
Patientens åtgärder (efter förmåga)
  • Ta ställning till om information får delges till närstående
  • Ta ställning till samtycke avseende kommunikation med andra vårdgivare
  • Formulera och ge uttryck för frågor och funderingar
  • Reflektera över given information och fråga om något är oklart
Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Rehabiliteringsåtgärderna är teambaserade och/eller professionsspecifika och innefattar medicinska, psykologiska, pedagogiska, fysiska, kognitiva samt sociala aspekter [22] . De består av att eliminera eller minska symtom; träna för att förbättra funktions- och aktivitetsförmågan; kompensera för olika funktionsnedsättningar genom anpassningar och hjälpmedel, samt att stödja personen att utveckla hanteringsstrategier [23] . Se film Webb-SKU:

Åtgärderna kan även bestå av individanpassat träningsprogram samt handledning i praktiska moment för närstående och personal [2] . Samtliga åtgärder utvärderas och anpassas kontinuerligt under rehabiliteringen.

Upprätta, i nära dialog med personen och eventuella närstående, en rehabiliteringsplan som innefattar personens mål, teamets bedömning, åtgärder inklusive egenvård, tidplan och utvärdering [7] (se Bilaga H).

Hälso- och sjukvårdens åtgärder
  • Erbjud åtgärder för att bibehålla eller återställa munhälsa, se film Webb-SKU:
  • Se till att sittställningen är god och omgivningen inte är störande.
  • Erbjud intensiv sväljträning för förbättrad sväljfysiologi och säkrare sväljteknik [14] .
  • Använd kompensatoriska åtgärder (till exempel konsistensanpassning) och/eller aktiva behandlingar vid dysfagi. Inkludera sväljning av saliv/vatten/annan bolus [24] , se film Webb-SKU:
  • Ta kontinuerligt ställning till uppgradering av mängd, volym och/eller kostkonsistens vid kvarstående sväljsvårigheter [14] .
Hälso- och sjukvårdens åtgärder
  • Ordinera anpassad peroral nutritionsbehandling (till exempel konsistensanpassning, berikning, anpassad måltidsordning, livsmedelsval och kosttillägg).
  • Anpassa måltidsmiljö och stöd vid måltid, se film Webb-SKU:
  • Ordinera enteral nutrition, enbart eller i kombination med oral och/eller parenteral nutrition. Gastrostomisond bör erbjudas vid kvarstående behov av enteral nutrition [2, 17] , se film Webb-SKU:
  • Rekommendera borttagande av sond eller gastrostomisond (PEG) om uppföljning visar säker sväljförmåga och om förmågan att täcka det egna energi- och vätskebehovet samt säkerställt läkemedelsintag föreligger.
Hälso- och sjukvårdens åtgärder
  • Identifiera sociala nätverk avseende kommunikationsstöd.
  • Anpassa omgivningsfaktorer för att öka aktivitet och delaktighet vid nedsatt kommunikation.
  • Intensiv språklig träning (minst fyra timmar i veckan) bör erbjudas till patienter som har afasi efter stroke [2] .
  • Funktionell kommunikationsträning kan erbjudas med hjälp av samtalsstödjande kommunikationstekniker (kompensatoriska tekniker) [2, 25] som Supported Conversation for Adults with Aphasia (SCA) [26, 27] och samtalsmatta (Talking Mats) [28] .
  • Ge samtalspartners utbildning i strategier för kommunikation (kommunikationspartnerträning) [29] .
  • Erbjud adekvat kommunikationsstöd via logoped, taltjänst [30] , se 1177 eller annan person med goda kunskaper om samtalsstödjande kommunikationstekniker.
  • Förskriv eller rekommendera lämpliga kommunikationshjälpmedel och utforma träningsmaterial.

För ytterligare information, se Webb-SKU:

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Se Bilaga B, avsnitt B-6.

  • Vid skador där patienten rimligen inte kommer kunna nå insikt rekommenderas träning av externa kompensatoriska strategier [18] .
  • Vid nedsatt insikt, och där utredningen visar på att patienten har möjlighet att förvärva insikt rekommenderas att insiktshöjande metakognitiv strategiträning genomsyrar rehabiliteringen [31] .
  • För de patienter som har tillräcklig insikt för att kunna ta till sig rehabiliteringen erbjuds evidensbaserade metoder enligt följande [2] :
    • Vid nedsatta exekutiva funktioner och nedsatt problemlösningsförmåga bör träning i kompensatoriska tekniker för att öka problemlösningsförmågan erbjudas.
    • Vid minnesstörning bör träning i att använda kompensatoriska tekniker för minnesfunktion erbjudas [2] , se film Webb-SKU:
    • Sena komplikationer vid stroke
  • Vid nedsatt uppmärksamhetsförmåga kan specifik uppmärksamhetsträning erbjudas. För att underlätta överföring till vardagsfunktioner rekommenderas även att metakognitiva inslag ingår [18]
  • Vid neglekt kan avsökningsträning (scanningsträning) erbjudas, se film Webb-SKU:
  • Neglekt I
  • Neglekt II
  • Överväg kompensatoriska strategier vid synpåverkan samt synrehabilitering (se Bilaga B, avsnitt B-11) och film Webb-SKU:
Hälso- och sjukvårdens åtgärder
  • Samtalsstöd bör erbjudas till personer med emotionella och psykiska reaktioner efter en stroke [2] .
  • Erbjud närstående stöd utifrån behov [32] , se film Webb-SKU:
  • Erbjud barn information, råd och stöd utifrån ålder och mognad i samråd med vårdnadshavare [11, 33, 34] .
  • Erbjud vid behov stöd i ekonomiska, juridiska och socialrättsliga frågor. Stödet kan bestå av information och rådgivning om samhällets resurser, praktiska åtgärder inom det sociala området eller hänvisning till annan instans, se film Webb-SKU:
Hälso- och sjukvårdens åtgärder
Hälso- och sjukvårdens åtgärder
  • Träna korta förflyttningar, till exempel i och ur säng, till och från rullstol och toalett [35] .
  • Sätt in tryckavlastande åtgärder vid begränsad förflyttnings-förmåga för att motverka trycksår i liggande och sittande ställning.
  • Uppgiftsspecifik träning bör erbjudas till patienter med nedsatt motorik och gångförmåga efter stroke (se Bilaga B, avsnitt B-12).
  • Modifierad CI-terapi kan erbjudas till patienter med nedsatt motorik i arm och hand.
  • Spegelterapi kan erbjudas vid måttlig till uttalad nedsatt motorik i arm och hand efter stroke.
  • Botulinumtoxin i kombination med andra åtgärder (såsom arbetsterapi, fysioterapi eller ortoser) kan erbjudas till patienter med spasticitet som orsakar problem efter stroke.
  • Positionera och hantera den påverkade armen varsamt för prevention av skuldersmärta och handsvullnad [36] .
  • Avlastande hjälpmedel för armen bör erbjudas vid smärta i skuldran efter stroke.
  • Sensorisk stimulering med TENS kan erbjudas vid smärta i skuldran.
  • Gångmatta med kroppstyngdsavlastning kan erbjudas vid nedsatt gångförmåga, måttlig till uttalad, efter stroke.
  • Fallpreventiva åtgärder bör erbjudas vid ökad risk för fall.
  • Konditions- och styrketräning bör erbjudas till personer som är inaktiva efter stroke.
  • Uppgiftsspecifik träning kan erbjudas till personer mer än ett år efter insjuknandet i stroke (se Bilaga B, avsnitt B-12).

[2]

För ytterligare information, se Webb-SKU:

Hälso- och sjukvårdens åtgärder
  • Uppgiftsspecifik träning bör erbjudas till patienter med nedsatt ADL-förmåga efter stroke [2] (se Bilaga B, avsnitt B-12).
  • Uppgiftsspecifik träning efter mer än ett år kan erbjudas [2] (se Bilaga B, avsnitt B-12).
  • Överväg inlärning av kompensatoriska strategier och användande av hjälpmedel vid avsaknad av aktiv motorik i arm och hand för att främja aktiviteter [36] .
  • Anpassning av omgivningsfaktorer bör erbjudas för att öka aktivitet och delaktighet vid nedsatt ADL-förmåga [2] .
  • Överväg åtgärder riktade mot arbete, studier och sysselsättning exempelvis genom coachning, stödjande funktion, anpassning av miljön, kompensatoriska strategier gällande nedsatt fysisk funktion samt hantering av fatigue [25] .
  • Samverka med andra aktörer vid arbetsåtergång och sjukskrivning exempelvis via rehabiliteringskoordinator [37] , se Bilaga B, avsnitt B-2 och se film Webb-SKU:
  • Överväg åtgärder för att bryta eller motverka isolering (se Bilaga B, avsnitt B-9).
  • Se film Webb-SKU:
  • Arbetsterapeutiska åtgärder
  • Vid val av åtgärd finns förslagsvis den arbetsterapeutiska interventionen CO-OP [38, 39] (se Bilaga B, avsnitt B-3).
Hälso- och sjukvårdens åtgärder
  • Hälso- och sjukvården bör erbjuda konditions- och styrketräning till personer som är inaktiva efter stroke [2, 21] .
  • Kvalificerat rådgivande samtal bör genomföras som stöd för förändring vid ohälsosamma matvanor [2] .
  • Erbjud Fysisk aktivitet på recept (FaR) med uppföljning för att främja och anpassa fysisk aktivitet [20] .
  • Erbjud rådgivande samtal vid rökning och riskbruk av alkohol [20] .
  • Överväg åtgärder för att förbättra sömn och minska stress.
  • Information om aktivitetsbalans (se Bilaga B, avsnitt B-1).
  • Prata om egenvårdsförmåga avseende munvård, vikten av munhälsa, regelbunden munvård, tandvårdskontakt och risk för ohälsa i munnen [40] , se film Webb-SKU:

För ytterligare information, se Webb-SKU:

Patientens åtgärder (efter förmåga)
  • Ta ställning till närståendes delaktighet i rehabiliteringen
  • Berätta om hälsa, mående, symtom och resurser
  • Berätta om och beskriva upplevda svårigheter och begränsningar
  • Berätta om hemmiljö, roller, sociala nätverk, arbete och vardagliga aktiviteter
  • Berätta om personliga, sociala, religiösa och/eller kulturella faktorer som är viktiga
  • Tydliggöra önskemål och behov
  • Vara delaktig i utformandet av rehabiliteringsplan med mål och åtgärder för att uppnå bästa möjliga livskvalitet
  • Formulera och ge uttryck för behov av stöd i rehabilitering och förändring av levnadsvanor
  • Gemensamt planera och delta aktivt i vård och rehabilitering efter förmåga
  • Genomföra överenskommen egenvård
Hälso- och sjukvårdens åtgärder
  • Rehabiliteringen utvärderas kontinuerligt och avslutas när målen i rehabiliteringsplanen är uppfyllda, eller när den överenskomna rehabiliteringsperioden har genomförts.
  • Vid utskrivning från rehabiliteringen, använd checklista inför utskrivning från strokeenhet och efter rehabilitering i tidig fas (se Bilaga D) eller sen fas (se Bilaga E).
  • Gör en plan för fortsatta insatser som behövs och vilka instanser i vårdkedjan som behöver kontaktas inför utskrivningen.
  • Ha en dialog tillsammans med personen kring de olika delarna i patientkontraktet (se Bilaga I).
Patientens åtgärder (efter förmåga)
  • Ta ställning till om information får/önskas delges till närstående
  • Ta ställning till samtycke avseende kommunikation med andra vårdgivare
  • Delta i utvärdering av insatser samt mål i rehabiliteringsplaner
  • Delta i och samtycka till utformning av patientkontrakt inklusive rehabiliteringsplan
  • Reflektera över given information och fråga om något är oklart
Hälso- och sjukvårdens åtgärder
  • Sammanfatta och dokumentera rehabiliteringsperioden gällande
    • rehabiliteringsplanen
    • journalen
    • KVÅ koder (se Bilaga J).
  • Uppdatera patientkontraktet (se Bilaga F).
Hälso- och sjukvårdens åtgärder
  • Ja: Fortsätt till Utskrivning (u-A).
  • Nej: Återgå till Fortsatt rehabilitering (fr) och komplettera insatserna och planeringen.

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Personer med stroke eller TIA har efter utskrivningen från strokeenhet eller annan enhet ofta fortsatt behov av medicinska åtgärder, omvårdnads- och rehabiliteringsåtgärder inklusive försäkringsmedicinska åtgärder. För att möta behoven bör strukturerad uppföljning erbjudas i enlighet med NR. (2)

Uppföljning med tillgång till ett multidisciplinärt team med särskild kompetens inom stroke är viktigt för att kunna bedöma behov, erbjuda relevanta insatser och kunna hänvisa vidare till rätt instans. Uppföljningen sker hos aktuell vårdgivare, exempelvis i öppen vård på sjukhus, primärvård i regionen eller kommunal hälso- och sjukvård. Se film WebbSKU.

Uppföljning av strokekompetent läkare inom specialist- eller primärvård behöver ske inom en till tre månader för patient med TIA-diagnos och inom tre till sex månader för patient med strokediagnos. Återbesök rekommenderas därefter ske minst årligen, utifrån personens behov. I de fall nya symtom på stroke/TIA uppkommer övergår patienten till vårdförlopp Stroke och TIA - tidiga insatser och vård.

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Uppföljning med tillgång till ett multidisciplinärt team med särskild kompetens inom stroke rekommenderas. Se film WebbSKU:

Inför uppföljningsbesök:

  • Ge personen möjlighet att förbereda sig genom att skriva ned sina frågor och fylla i patientversion av checklista [42] , se Strokehälsa – Uppföljning efter stroke för mer information och formulär
  • Provtagning anpassas utifrån aktuell status och pågående läkemedelsbehandling. Se tilläggsdelen till PSC som inkluderar frågor om sekundärprevention:
  • Ta blod-, elektrolyt-, lever- (ALAT), lipidstatus (ej vid blödning), SR eller CRP och b-glukos.
  • Ta vilo-EKG.

Vid uppföljningsbesök, utgå i dialogen från

  • ett validerat instrument, exempelvis Post-stroke checklistan (PSC) [41, 43] , se riktlinje PSC samt Bilaga C, avsnitt C-3 och film Webb-SKU:
  • patientkontraktet.

Den strukturerade uppföljningen omfattar bedömning av [2]

  • somatiskt status
    • allmäntillstånd, hjärt-lung-auskultation, puls, blodtryck
    • riktat neurologiskt status.
  • sekundärpreventiva åtgärder (såsom läkemedelsbehandling och stöd för att förändra ohälsosamma levnadsvanor), se film Webb-SKU:
  • riskfaktorer
  • nytillkomna eller förändrade symtom (såsom neurologiska symtom, depression, smärta, minnesstörningar, emotionalism, ångest, hjärntrötthet (fatigue), och inkontinens)
  • förändrad eller försämrad munhälsa såsom till exempel bristande munhygien, uttalad muntorrhet och kvarvarande matrester efter måltid. Säkerställ att aktuell tandvårdskontakt finns
  • nutrition: kvarstående eller nytillkomna nutritionssvårigheter som ät- och sväljsvårigheter, nedsatt aptit, förändrat matintag, viktförändring
  • förändrad livssituation (såsom relationer med närstående samt arbets- och bostadssituation)
  • funktionsförmåga (såsom motorik, ledrörlighet, balans, känsel, spasticitet, perception, neglekt och kognition)
  • aktivitetsförmåga (såsom kommunikation, förflyttningar, vardagliga aktiviteter, sex och samliv samt fritidsaktiviteter)
  • behov av rehabiliteringsinsatser (inklusive stöd för arbetsåtergång)
  • behov samt uppföljning av hjälpmedel och ortoser
  • lämplighet för innehav av körkort och vapenlicens
  • personens och närståendes tillfredställelse med befintlig vård och rehabilitering.

Ta därutöver ställning till följande:

  • Är personen färdigutredd?
  • Är stroke eller TIA-diagnos korrekt (föreligger annan diagnos än stroke/TIA eller stroke initialt bedömd som TIA?)?
  • Behöver personen medicinsk behandling av sena effekter (depression, spasticitet, central smärta eller epilepsi)?
  • Har personen rätt till tandvårdsstöd (se Bilaga C, avsnitt C-4) vid sex månaders uppföljning?
  • Har personen fast vårdkontakt (se vidare Personcentrering och patientkontrakt)?
  • Finns behov av fortsatt social utredning till exempel enligt Lagen om stöd och service (LSS) [19] ? Se film Webb-SKU:
  • I vilken grad klarar personen att vara delaktig i sin egenvård (till exempel medicinering, daglig rehabilitering med mera)?
  • Finns behov av förnyad sjukskrivning?
  • Bedöms sjukskrivningen bli långvarig? Erbjud i så fall koordinerade insatser [37] , se film Webb-SKU:

Utvärdera måluppfyllelse, effekter av åtgärder, inklusive egenvård och tillfredsställelse avseende

  • medicinsk utredning och behandling
  • omvårdnad
  • rehabilitering.

Modeller för strukturerad uppföljning beskrivs under rubrik Bilagor (se förslag i Bilaga C, avsnitt C-1 och förslag i Bilaga C, avsnitt C-2).

Patientens åtgärder (efter förmåga)

Före besöket:

  • Fylla i självskattnings-formulär
  • Fundera på vad som är viktigt att ta upp under besöket och gärna skriva gärna ner sina frågor
  • Påkalla behov om taltjänst behövs
  • Gärna ta med närstående till besöket

Under besöket:

  • Tydliggöra önskemål och behov
  • Ta ställning till fortsatta eller nytillkomna aktiviteter, stöd och rehabilitering
  • Diskutera hur fortsatta kontakter kan se ut och vilken form som passar bäst
  • Berätta om behov av intyg
Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Information till person och närstående anpassas individuellt och kommunikation sker med hänsyn till personens förutsättningar (språkförståelse, kognitiv påverkan med mera). Använd samtalsmetod som ökar personens medverkan, ger stöd till kunskapsinhämtning och stäm av att personen förstått informationen (se Bilaga A, avsnitt A-3).

Ha dialog, ge information och råd om

  • vart personen kan vända sig vid behov av till exempel psykosocialt stöd och rehabilitering samt förnyad försäkringsmedicinsk bedömning
  • vart personen kan vända sig vid behov av insatser enligt SoL [9] , se film Webb-SKU:
  • möjlighet för stöd till närstående från kommunen enligt SoL [9]
  • patientkontrakt inklusive fortsatt planering inklusive rehabiliteringsplan, uppföljning och fast vårdkontakt.

För mer specifik information inom funktions- och aktivitetsområden (se Bilaga I).

Patientens åtgärder (efter förmåga)
  • Ta ställning till samtycke avseende kommunikation med andra vårdgivare
  • Formulera och ge uttryck för frågor och funderingar
  • Reflektera över given information och fråga om något är oklart
  • Delta i planering av fortsatt vård, rehabilitering och stödinsatser
  • Delta i uppdatering av patientkontrakt
Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Fortsatt medicinsk utredning, behandling och rehabilitering sker på öppenvårdsmottagningar inom den specialiserade vården alternativt i primärvård i region eller inom kommunal vård och omsorg. Tillgång till ett multidisciplinärt team med särskild kompetens inom stroke är önskvärt. Se film WebbSKU.

  • Genomför fortsatt medicinsk utredning.
  • Fortsätt eller ändra sekundärpreventiv behandling (trombocythämmare, antikoagulantia, blodtrycks- och statinbehandling) enligt vårdförlopp Stroke och TIA - tidiga insatser och vård, se film Webb-SKU:
  • Starta medicinsk behandling av sena effekter vid stroke (blödning och ischemi):
    • Behandling med antidepressiva läkemedel bör erbjudas personer med depression.
    • Behandling med tricykliska antidepressiva läkemedel (amitriptylin), antiepileptika eller Selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI)-preparat kan erbjudas till personer med central smärta efter stroke.
    • Behandling med botulinumtoxin i kombination med andra rehabiliteringsåtgärder kan erbjudas personer med spasticitet efter stroke.
    • Behandling med antiepileptiska läkemedel bör erbjudas personer med epilepsi.
  • Diskutera hantering av personens läkemedel inklusive eget läkemedelsansvar.
  • Ha dialog kring behov av fortsatt vård och rehabilitering (se Bilaga B, avsnitt B-13).

[2]

Överenskommelser och kontakter:

  • Initiera SIP, [12] se Bilaga A, avsnitt A-8 och film SKR:
  • Initiera ny rehabiliteringsbedömning (förändrat behov eller möjlighet att tillgodogöra sig rehabilitering, anpassning av omgivningsfaktorer, hjälpmedel, fallpreventiva åtgärder i hemmet eller kommunikationsstöd).
  • Säkra fast vårdkontakt i primärvård inom region eller kommun (se vidare Patientcentrering och patientkontrakt).
  • Skicka remiss till tandvård om personen saknar tandvårdkontakt eller ej längre kan ta sig till sin nuvarande tandvårdskontakt.
  • Initiera kontakt och skicka underlag för eventuell fortsatt social utredning till exempel LSS, arbetsförmågebedömning eller arbetsinriktad rehabilitering, se film Webb-SKU:
  • Skriv intyg för till exempel sjukskrivning, FaR [21] (fysisk aktivitet på recept), tandvårdsstöd [44] (se Bilaga C, avsnitt C-4), parkeringstillstånd för rörelsehindrade, och färdtjänst.
  • Uppdatera patientkontraktet tillsammans med patienten.
  • Skicka remisser till andra vårdgivare.
  • Skicka underlag och handlingar till andra aktörer

Rekommendationer och restriktioner (se Bilaga A, avsnitt A-4):

  • Ha dialog kring fortsatta eller nya restriktioner som förbud mot bilkörning, vapeninnehav, flygcertifikat, yrkestrafik (sjöfart, tåg, med mera) och rekommendationer om dykuppehåll, längd av förbud samt fortsatt uppföljning och ansvar.
  • Gör anmälan till polis avseende vapeninnehav
  • Gör anmälan till Transportstyrelsen avseende medicinsk olämplighet att inneha körkort, flygcertifikat, yrkestrafik (sjöfart, tåg) (se Bilaga A, avsnitt A-4).

Ge stöd

  • avseende läkemedelsdelning och hantering (dosdispensering)
  • om hälsosamma levnadsvanor [20] (rökning, riskbruk av alkohol, fysisk aktivitet [21] (FaR) och matvanor), se film Webb-SKU:

Uppföljning:

  • Planera in kommande uppföljningsbesök, vårdnivå, tid och form (se Bilaga C).
Patientens åtgärder (efter förmåga)
  • Genomför överenskommen egenvård
  • Ta ansvar för och delta aktivt i vård och rehabilitering efter förmåga
  • Ta ansvar för att följa beslutade restriktioner
  • Medverka till att beslutade åtgärder i patientkontraktet kan genomföras
Hälso- och sjukvårdens åtgärder
  • Dokumentera i journal vapeninnehav, körförbud, och eventuellt andra restriktioner (tid och omfattning av förbud samt ansvarig för ny bedömning).
  • Dokumentera i patientkontrakt (sammanhållen planering inklusive rehabiliteringsplan, fast vårdkontakt och överenskomna tider för vårdbesök).
  • Registrera stroke eller TIA-diagnos [6] (se ingress till åtgärdsbeskrivningen).
  • Registrera KVÅ-kod AW001 för strukturerad uppföljning.
Hälso- och sjukvårdens åtgärder
  • Ja: Fortsätt till Fortsatt rehabilitering (fr-A) parallellt med fortsatt strukturerad uppföljning.
  • Nej: Fortsätt med strukturerad uppföljning.

Patientmedverkan och kommunikation

Personcentrering och patientkontrakt är beaktat i ovan beskrivna åtgärder. Utöver detta är nedanstående viktigt att lyfta fram.

Personcentrering och patientkontrakt

Vårdförloppet fokuserar på individanpassade åtgärder då stroke får olika konsekvenser beroende på hjärnskadans lokalisation och omfattning. Det styr åtgärder för rehabilitering, medicinsk uppföljning och egenvård.

Medverkan vid uppföljning

Patientkontraktet initieras tidigt efter insjuknandet och en första version färdigställs i dialog med patienten vid utskrivningen enligt vårdförloppet. Vårdförloppet innefattar en längre tidsperiod, vanligen livslång, där personen kommer att möta flera olika vårdgivare inom regional och kommunal verksamhet. Patientkontraktet måste därför uppdateras kontinuerligt.

Symtomen efter stroke påverkar ofta personens möjlighet att kommunicera, inhämta information och ta del av vårdplanering och uppföljning. Ett anpassat patientkontrakt är därför viktigt för att ge personen stöd och överblick i planerad vård, samt kontinuerliga fasta kontakter med vården för både samordning (14) och medicinskt ansvar (9) (för exempel, se bilaga F).

Kommunikationssvårigheter gör det viktigt att muntlig information kompletteras med skriftlig, vilket också underlättar personens dialog med närstående.

Fast vårdkontakt

Personer med stroke kan ha svårt att själva kontakta vårdgivare eller veta vart de ska vända sig när de lämnat den slutna vården. Därför behövs en fast vårdkontakt. Behovet understryks av att det oftast rör sig om äldre och ibland ensamboende personer. En fast vårdkontakt kan finnas i alla verksamheter men oftast inom primärvården.

Vårdförloppet rekommenderar att ytterligare en fast vårdkontakt med strokekompetens tillsätts för att stärka personcentreringen under övergångsperioden från utskrivning till uppföljningen hos nästa vårdgivare. Denne utses från sjukhuset där patienten slutenvårdats.

Överenskommelsen dokumenteras i journalen. Vid utskrivningen lämnas patientkontraktet till patienten samt skickas till fasta vårdkontakter och de enheter som ansvarar för utredning, vård och rehabilitering. Patientkontraktet förväntas alltid finnas tillgängligt för såväl personen som aktuella vårdgivare.

Stöd och information för patient och närstående

1177:

Utmaningar och mål

Patientens utmaningar

Utifrån patienters och närståendes erfarenheter har följande övergripande utmaningar identifierats:

  • Den tidiga uppföljningen efter den initiala sjukhusvården är otillräcklig.
  • Livet efter stroke upplevs påtagligt förändrat med ofullständigt bistånd från vården.
  • Rehabiliteringsåtgärderna möter inte alltid behoven.
  • Bristande långsiktig uppföljning.

Nulägesbeskrivning av patienters erfarenheter

Bilden nedan är en grafisk presentation av i nuläget vanligt förekommande erfarenheter av hälso- och sjukvården hos personer med stroke eller TIA.

  • I kolumn 1 beskrivs identifierade positiva och negativa patientupplevelser.
  • I kolumn 2 anges för patienten vanligt förekommande aktiviteter och åtgärder.
  • I kolumn 3 beskrivs vårdens vanligt förekommande aktiviteter och åtgärder.
  • I kolumn 4 beskrivs huvudsakliga utmaningar som patienterna möter. Vårdförloppet är utformat för att adressera dessa utmaningar som även avspeglas i vårdförloppets mål och indikatorer.
Grafisk presentation av en nulägesbeskrivning utifrån ett patientperspektiv hos personer med stroke eller TIA

Vårdförloppets mål

Det övergripande målet för vårdförloppet är god och jämlik vård. Vårdförloppet utgör ett stöd för evidensbaserad vård, inklusive rehabilitering och uppföljning, liksom ökad nöjdhet, förbättrad hälsa och livskvalitet efter tidiga insatser och vård vid stroke och TIA. Det säkrar också övergångar mellan olika aktörer i vårdkedjan. Perspektivet för vårdförloppet är livslångt.

Målen ska uppnås genom

  • en individuellt anpassad utskrivningsprocess från behandlande enheter som säkrar övergången till nästa vårdgivare
  • ett patientkontrakt inkluderande en strokekompetent fast vårdkontakt
  • tidigt understödd utskrivning från sjukhus till hemmet där ett multidisciplinärt stroketeam både koordinerar utskrivning och utför fortsatt rehabilitering i hemmiljön
  • multidisciplinär teamrehabilitering i sluten och öppen vård
  • en skriftlig rehabiliteringsplan
  • strukturerad uppföljning i öppen vård inkluderande livslång medicinsk sekundärprofylax.

Kvalitetsuppföljning

Indikatorer för uppföljning

Indikatorerna nedan visar vilka indikatorer som avses följas i vårdförloppet. I bilagan längre ner finns mer information om uppföljning av detta vårdförlopp och dess indikatorer.

Läs mer om uppföljning av vårdförlopp under rubriken "Generellt om personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp".

Resultatmått

  • Död 3 månader efter stroke
  • ADL-beroende 3 månader efter stroke
  • Död eller ADL-beroende 3 månader efter stroke
  • Nöjda med rehabilitering 3 och 12 månader efter stroke
  • Återinsjuknande inom 1 år

Processmått

  • Tidig understödd utskrivning från sjukhus till hemmet där ett multidisciplinärt stroketeam både koordinerar utskrivning och utför fortsatt rehabilitering i hemmiljön
  • Strukturerad uppföljning efter stroke (KVÅ- kod)

Avseende indikatorer se även Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp Stroke och TIA - tidiga insatser och vård.

Kvalitetsregister

Nedanstående kvalitetsregister kan vara relevanta att registrera i under någon del av vårdförloppet (se även åtgärdsbeskrivningen) oavsett om de används för uppföljning av vårdförloppets indikatorer eller inte.

Sammanfattning av vårdförloppet

Stroke är ett samlingsnamn för sjukdomar som påverkar hjärnans kärl och ger upphov till akuta neurologiska symtom och som ofta övergår i långvariga eller permanenta funktionsnedsättningar. Stroke orsakas vanligen av en blodpropp men i en mindre del av fallen av en blödning. Årligen insjuknar cirka 25 000 personer i stroke. Incidensen ökar med stigande ålder och fyra av fem av de som insjuknar är över 65 år.

Var femte person som får stroke avlider inom tre månader. De som överlever får ofta någon form av kvarstående motoriska och/eller kognitiva funktionsnedsättningar. Problem med sensorik, balans och kommunikation (tal och språk) är också vanliga. Stroke är den tredje vanligaste orsaken till funktionsnedsättningar hos vuxna och behovet av rehabilitering är stort.

Ett personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp som beskriver det tidiga omhändertagandet prehospitalt och i sluten vård av personer med stroke och transitorisk ischemisk attack (TIA) publicerades 2020. Det här vårdförloppet utgör en fortsättning som beskriver omhändertagandet efter den tidiga slutenvårdsfasen och därefter livet ut. Det finns ett flertal utmaningar i denna andra del då det i nuläget finns betydande brister i uppföljning och rehabilitering efter perioden i sluten vård.

Denna andra del av vårdförlopp stroke och TIA omfattar tre delprocesser: Utskrivning, Fortsatt rehabilitering och Strukturerad uppföljning. Alla personer som haft stroke eller TIA bör ha livslång strukturerad uppföljning, och i de fall fortsatt rehabilitering behövs kan dessa två processer pågå samtidigt.

Utskrivning

Utskrivning kan ske från strokeenhet och rehabilitering i sluten eller öppen vård och kan vara aktuell vid flera tillfällen i vårdförloppet efter stroke och TIA. Vid utskrivningen sammanfattas utredning, bedömning, behandling, resultat och planering för fortsatta insatser. Utskrivningen är viktig för att säkra övergången till nästa vårdgivare och fortsatt uppföljning. Planer för fortsatta insatser inklusive uppföljning ingår i en gemensam överenskommelse med patienten i ett patientkontrakt. Patientkontraktet omfattar planerad vård, överenskomna tider och fasta vårdkontakter.

Fortsatt rehabilitering

Efter vård på strokeenheten är en del patienter i behov av ytterligare rehabilitering. Den kan ske som en integrerad del i strokeenhetsvården, i hemmet, i öppen vård eller i annan sluten vård beroende på omfattning och grad av funktionsnedsättningar samt problem med aktivitet och delaktighet. För att kunna erbjuda en personcentrerad rehabilitering oavsett vårdnivå, är det viktigt med tillgång till ett multidisciplinärt team där personalen har särskild kunskap om stroke.

Rehabiliteringsinsatserna utgår alltid från patientens mål och rehabiliteringsbehov, som dokumenteras i en rehabiliteringsplan. Vid utskrivning från rehabiliteringen sker en överrapportering till annan verksamhet och patienten blir delaktig i processen. Om funktions- och aktivitetsförmågan förändras över tid, kan en ny rehabiliteringsperiod vara aktuell.

Strukturerad uppföljning

Personer som genomgått stroke eller TIA har behov av livslång uppföljning av medicinska åtgärder, omvårdnads- och rehabiliteringsinsatser. Uppföljningen innebär att en helhetsbedömning görs utifrån personens aktuella situation och att korrekta åtgärder eller hänvisning vidare till rätt instans i vårdkedjan sker.

För att kunna bedöma samtliga aspekter av personens hälsotillstånd behövs tillgång till ett multidisciplinärt team med särskild kunskap om stroke. Med fördel kan en så kallad post-stroke-checklista användas för att fånga de viktigaste områdena. Uppföljningen sker på öppenvårdsmottagningar inom den specialiserade vården alternativt i primärvården inom region eller kommun. Vid besöket utvärderas uppsatta mål och vårdinsatser i relation till patientkontraktet.

Generellt om personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp

Om vårdförlopp

Personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp syftar till att uppnå ökad jämlikhet, effektivitet och kvalitet i hälso- och sjukvården samt att skapa en mer välorganiserad och helhetsorienterad process för patienten.

Vårdförloppen utgår från tillförlitliga och aktuella kunskapsstöd och tas gemensamt fram av olika professioner inom regionernas nationella system för kunskapsstyrning.

I vårdförloppet beskrivs kortfattat vad som ska göras, i vilken ordning och när. Det beskriver en personcentrerad och sammanhållen vårdprocess som omfattar en hel eller en del av en vårdkedja. Åtgärderna kan individanpassas och inkluderar hur individens hälsa kan främjas.

Vårdförloppen avser minska oönskad variation och extra fokus riktas till det som inte fungerar i nuläget ur ett patientperspektiv. Det personcentrerade förhållnings- och arbetssättet konkretiseras genom patientkontrakt som tillämpas i vårdförloppen.

Den primära målgruppen för kunskapsstödet är hälso- och sjukvårdspersonal som ska få stöd i samband med vårdmötet. Avsnitten som rör utmaningar, mål och uppföljning av vårdförloppet är främst avsedda att användas tillsammans med beskrivningen av vårdförloppet vid införande, verksamhetsutveckling och uppföljning. De riktar sig därmed till en bredare målgrupp.

Om personcentrering

Ett personcentrerat förhållnings- och arbetssätt konkretiseras genom patientkontrakt, som är en gemensam överenskommelse mellan vården och patienten om fortsatt vård och behandling.

Patientkontraktet utgår från patientens och närståendes behov, resurser och erfarenheter av hälso- och sjukvård och innebär att en eller flera fasta vårdkontakter utses samt att det framgår vad vården tar ansvar för och vad patienten kan göra själv.

Patientkontrakt kan göras vid flera tillfällen, relaterat till patientens hälsotillstånd.

Mer information finns på SKR:s webbsida om patientkontrakt.

Om patientkontrakt

Om kvalitetsuppföljning

Vårdförloppen innehåller indikatorer för att följa upp i vilken grad patienten har fått vård enligt vårdförloppet. Befintliga källor används i den mån det går, men målsättningen är att strukturerad vårdinformation ska utgöra grunden för kvalitetsuppföljningen. Kvalitetsuppföljningen ska så stor utsträckning som möjligt baseras på information som är relevant för vården av patienten.

Vårdförloppets mål och åtgärder följs upp genom resultat- och processmått, vilket skapar förutsättningar för ett kontinuerligt förbättringsarbete. 

För detaljerad information om hur indikatorerna beräknas, hänvisas till webbplatsen Kvalitetsindikatorkatalog där kompletta specifikationer publiceras i takt med att de är genomarbetade. Där beskrivs och motiveras också de valda indikatorerna.

Kvalitetsindikatorkatalogen

Indikatorerna redovisas på Vården i siffror vartefter data finns tillgängligt. Data redovisas könsuppdelat och totalt, och för både region- och enhetsnivå när det är möjligt och relevant.

Vården i siffror

Relaterad information

Kunskapsunderlag till vårdförloppet:

Socialstyrelsen:

Riksstroke:

Kompletterande underlag

Konsekvensbeskrivning

Arbetsgruppens medlemmar

Bilaga – Arbetsgruppens medlemmar, vårdförlopp Stroke och TIA - fortsatt vård och rehabilitering.docx

Bilagor

 

(1) Riksstroke. Stroke och TIA. Riksstrokes årsrapport för 2021 års data. Umeå; 2022. Tillgänglig från www.riksstroke.org/wp-content/uploads/2022/11/Riksstroke_Arsrapport_2021.pdf.pdf">https://www.riksstroke.org/wp-content/uploads/2022/11/Riksstroke_Arsrapport_2021.pdf.pdf

(2) Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid stroke. Rekommendationer med tillhörande kunskapsunderlag. Socialstyrelsen; 2020. Tillgänglig från https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/nationella-riktlinjer/2020-1-6545-kunskapsunderlag-2020.pdf. s. 727

(3) Feigin VL, Norrving B, Mensah GA. Global burden of stroke. Circ Res. 2017;120(3):439-48

(4) Roth GA, Johnson C, Abajobir A, Abd-Allah F, Abera SF, Abyu G, et al. Global, Regional, and National Burden of Cardiovascular Diseases for 10 Causes, 1990 to 2015. J Am Coll Cardiol. 2017;70(1):1-25

(5) Regionala Cancercentrum i samverkan. (2023). Palliativ vård. Nationellt vårdprogram. Regionala Cancercentrum i samverkan. https://kunskapsbanken.cancercentrum.se/globalassets/vara-uppdrag/rehabilitering-palliativ-vard/vardprogram/nationellt-vardprogram-palliativ-vard.pdf

(6) Riksstroke. Riksstrokes diagnoslathund. Umeå: Riksstroke; 2019. Tillgänglig från: https://www.riksstroke.org/wp-content/uploads/2020/08/Diagnoslathund-20191002.pdf

(7) Nationellt system för kunskapsstyrning. Hälso och sjukvård. Generisk modell för rehabilitering och delar av försäkringsmedicinskt arbete för integrering i personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp. Stockholm: Sveriges Regioner i samverkan; 2021. Tillgänglig från: https://kunskapsstyrningvard.se/download/18.888036617b192361ee2306f/1628610121306/Vardforlopp-generisk-modell-rehabilitering.pdf. 40 s

(8) Riktlinje för tidig utskrivning från sjukhus med rehabilitering i hemmet efter stroke. NAG Stroke2022. Tillgänglig från: https://d2flujgsl7escs.cloudfront.net/external/Riktlinje-for-tidig-understodd-utskrivning-fran-sjukhus-med-rehabilitering-i-hemmet-efter-stroke.pdf

(9) SFS 2001:453. Socialtjänstlag. Socialdepartementet, Stockholm: Sveriges Riksdag; 2001. Tillgänglig från: https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/socialtjanstlag-2001453_sfs-2001-453

(10) SOSFS 2009:6. Socialstyrelsens föreskrifter om bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård, (2009. Tillgänglig från: https://www.socialstyrelsen.se/regler-och-riktlinjer/foreskrifter-och-allmanna-rad/konsoliderade-foreskrifter/20096-om-bedomningen-av-om-en-halso--och-sjukvardsatgard-kan-utforas-som-egenvard/)

(11) SFS 2017:30. Hälso- och sjukvårdslag. Socialdepartementet. Stockholm: Sveriges Riksdag; 2017. Tillgänglig från: https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/halso--och-sjukvardslag_sfs-2017-30

(12) Socialstyrelsen. Om fast vårdkontakt och samordnad individuell plan. Nationell vägledning. Stockholm: Socialstyrelsen; 2017. Tillgänglig från: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/vagledning/2017-10-25.pdf. 40 s

(13) SFS 2014:821. Patientlag. Socialdepartementet. Stockholm: Sveriges Riksdag; 2014. Tillgänglig från: https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/patientlag-2014821_sfs-2014-821

(14) Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner. God och nära vård 2022. En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som nav. Stockholm: Regeringskansliet. Socialdepartementet; 2022. Tillgänglig från https://www.regeringen.se/49029f/contentassets/0017bfa6b48748d9b13065eb7099b7d9/ok-god-och-nara-vard-s2022_00607.pdf. 55 s