• Bör ske med legitimerad vårdpersonal med erforderlig kompetens, samma dag som patienten har sökt kontakt med vården.
• Kan ske på olika sätt exempelvis telefon, digital kontakt, 1177 eller fysiskt besök till vårdgivare.
• I linje med vårdförloppets rekommendationer (Bilaga A) bör vårdpersonal genomföra bedömning av brådskandegrad (Bilaga B) och screening av röda flaggor (Bilaga C) för bedömning av misstanke om annan sjukdom eller tillstånd som bör få akut omhändertagande.
• OBS: Vid den första bedömningen, kan åtgärd (A) – (F) ske vid samma tillfälle eller vid olika tillfällen.

• Berätta om symtom, genomförd egenvård, farhågor och förväntningar

• Ja: vid svårare besvär som misstänks härröra från ländryggen och inte bedöms kräva akut omhändertagande eller lätta till måttliga besvär som inte förbättrats inom två till tre veckor efter uppkomst – fortsätt till (C). Utredningen bör ske inom tre dagar efter första kontakt med vården.
• Nej: vid lätta till måttliga besvär som varat mindre än två till tre veckor, ge råd om egenvård (Bilaga H) – fortsätt till utgång, beskrivning av åtgärder i vårdförloppet avslutas.
• Nej: vid misstanke om allvarlig sjukdom som uppfyller kriterier för omedelbar åtgärd bör patienten omhändertas inom akut vård – fortsätt till utgång, beskrivning av åtgärder i vårdförloppet avslutas.

• Medverka i beslut

Inom tre dagar från att patienten har sökt kontakt, bör en klinisk utredning och biopsykosocial bedömning göras med stöd av vårdförloppets rekommendationer och verktyg (Bilaga A-G). Detta görs i första hand av legitimerad fysioterapeut, alternativt legitimerad kiropraktor eller legitimerad naprapat beroende på sjukvårdsorganisation och inkluderar följande:

• Anamnes inkluderande screening av aktuella besvär, röda, gula och blå flaggor samt hänsyn till komorbiditeter och levnadsvanor (Bilaga E). Screeningsformulär bör användas vid nybesök eller i tidigt skede (Bilaga B-D).
• Hos patienter med tidigare anamnes på cancersjukdom finns risk att nytillkomna ryggbesvär beror på metastasering i kotpelaren även om patienten ansetts botad från sin cancer. Detta gäller särskilt vid nytillkommen smärta i bröstryggen. För patienter med tidigare cancersjukdom bör därför magnetkameraundersökning (som en del av utvidgad cancerutredning) övervägas inom 2-3 veckor vid utebliven förbättring av nytillkomna ryggbesvär. Vid motorisk påverkan bör dessa patienter utredas akut.
• Undersökning inklusive allmän-, neurologisk- och lokalstatus i linje med Bilaga E.
• Funktions- och aktivitetsbedömning. Patientrapporterade utvärderingsinstrument kan användas (Förslag på instrument, se Bilaga D-F).
• Bedömning av patientens smärtmekanismer om de kan härledas till att vara nociceptiva, neuropatiska, nociplastiska eller blandformer (Bilaga E).
• Ställ diagnos baserad på fynd och ange diagnoskod (Bilaga G).

• Berätta om symtom, genomgången egenvård, farhågor och förväntningar
• Medverka i undersökningar
• Ställa frågor om anledning till och tolkningen av undersökande åtgärder som ingår i utredningen samt betydelsen av egenvård
• Involvera anhöriga vid behov

• Ja: vid svårare besvär som misstänks härröra från ländryggen eller lätta till måttliga besvär som inte förbättrats inom två till tre veckor efter uppkomst – fortsätt till (E).
• Nej: vid misstanke om allvarlig sjukdom som uppfyller kriterier för omedelbar åtgärd (exempelvis fraktur, infektion) bör patienten omhändertas inom akut vård – fortsätt till utgång, beskrivning av åtgärder i vårdförloppet avslutas.
• Nej: vid misstanke om sjukdom som inte uppfyller kriterier för omedelbar åtgärd (exempelvis inflammatoriska ryggsjukdomar, osteoporos, neurologiska sjukdomar), remittera till specialiserad vård eller handlägg enligt gällande riktlinjer – fortsätt till utgång, beskrivning av åtgärder i vårdförloppet avslutas.
• Nej: vid besvär som förbättras – fortsätt till utgång, beskrivning av åtgärder i vårdförloppet avslutas.

• Medverka i beslut

Ha en dialog med patienten om diagnos, prognos baserad på identifierade faktorer associerade med återhämtning och risk för fortsatta besvär, patientens huvudmål respektive delmål, och planerad behandling enligt nedan.

Ge individanpassade och i förekommande fall arbetsinriktade åtgärder i linje med vårdförloppets rekommendationer för behandlingsåtgärder inom primärvården (Bilaga A). Åtgärderna genomförs av legitimerad sjukvårdspersonal, med fördel i samråd med arbetsgivaren och patienten.

Grundbehandling bör bestå av följande åtgärder:

• Individanpassad patientutbildning individuellt eller i grupp (till exempel förklaringsmodell av patientens symtom/besvär och smärthanteringsstrategier) (Bilaga H), som kan utföras av all legitimerad personal
• Ett individanpassat fysiskt träningsprogram som kan utformas av fysioterapeut, kiropraktor eller naprapat.

Tilläggsbehandling innebär att fler åtgärder övervägs utöver grundbehandling baserad på komplexiteten av patientens besvär. Om flera professioner är inblandade, är det viktigt att de samverkar i team. Tilläggsbehandlingen kan inkludera följande:

• Ryggmobiliserande- och/eller manipulationstekniker. Dessa behandlingar kan utföras av fysioterapeut, kiropraktor eller naprapat.
• Rådgivning gällande receptfria analgetika. Läkare kan vid behov förskriva läkemedel. Tydliga och tidsbestämda mål bör formuleras för läkemedelsbehandling. Planera för utvärdering av behandling och utsättning av läkemedel. Använd vårdförloppets rekommendationer (Bilaga A).
• Läkarintyg för sjukpenning. Använd Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd för akut lumbago, lumbago-ischias eller diskbråck.
• Rehabiliteringsåtgärder för att kunna vara kvar, återgå eller inträda i arbetslivet kan utföras av arbetsterapeut, fysioterapeut eller psykolog. Rehabiliteringskoordinator kan med fördel kopplas in för att koordinera mellan olika aktörer.
• Beteendemedicinska åtgärder med inriktning på smärt- och stresshanteringsstrategier samt vid behov sömnbehandling för att minska gula flaggors inverkan på psykisk välmående. Dessa behandlingar kan utföras av psykolog, psykoterapeut eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal med erforderlig kompetens.
• Tidplan gällande omfattning för genomförande av åtgärder och uppföljning.
• Upprättande eller revidering av rehabiliteringsplan – Vad som ska ske, när och av vem (Bilaga E, H).

• Delta aktivt vid samtal och utformning av rehabiliteringsplan, särskilt vad gäller målsättning och egenvård
• Efterfråga information om något är otydligt
• Involvera anhöriga vid behov

Påbörja behandling enligt rehabiliteringsplan.

• Delta aktivt i patientutbildning
• Utföra fysisk träning enligt rekommendationer
• Utföra egenvård enligt rekommendationer
• Delta aktivt i eventuella tilläggsbehandlingar
• Involvera anhöriga vid behov

Uppföljning hos samma behandlare är att föredra. Följ upp utfallet av behandling enligt (F) i dialog med patienten om besvärsförlopp hittills, kvarstående ländryggsbesvär samt aktuell funktions- och aktivitetsförmåga, prognos och återfallsprevention, målsättningar och rehabiliteringsplan, följsamhet till behandlingsåtgärder och deras effekter, sjukskrivning, och patientrapporterade utvärderingsinstrument (Bilaga F).

• Ge återkoppling om måluppfyllelse, framgångar, hinder, eventuella problem
• Delta aktivt i revideringen av rehabiliteringsplan och egen patientkontrakt, särskilt målsättning och egenvård

• Ja: vid misstanke om ryggstrukturell patologi och utebliven förbättring efter en behandlingsperiod av evidensbaserad behandling inom primärvården - fortsätt till (J).
• Ja: patienter med hög risk för fortsatta besvär där flertalet gula flaggor har identifierats - fortsätt till (J).
• Nej: besvären förväntas minska med grundbehandling och eventuella tilläggsbehandlingar - fortsätt till (I).

• Medverka i beslut

• Ja: gå tillbaka till (D) för nytt ställningstagande om patientens fortsatta vård.
• Nej: patienten kan klara sig med fortsatt egenvård – fortsätt till utgång, beskrivning av åtgärder i vårdförloppet avslutas.

• Medverka i beslut

Detta innebär att den primära utredningen kompletteras och fler aspekter utifrån biospsykosociala faktorer beaktas, av fler professioner som samverkar i ett multiprofessionellt team (läkare, fysioterapeut, psykolog, sjuksköterska med flera).

Fördjupad anamnes och klinisk status som bygger på Bilaga E och inkluderar följande:

• Besvärens duration och förlopp med avseende på ryggsmärta och eventuell bensmärta och andra ryggrelaterade manifestationer
• Symtombeskrivning, lokalisation, duration. Bekräfta/negera utstrålande symtom i ben
• Tidigare genomförd behandling och effekt av den
• Relevanta tidigare eller pågående sjukdomar/skador/operationer som är av betydelse för kirurgi. Exempelvis tidigare ryggkirurgi, hjärt-, lung-, kärlsjukdom, diabetes, rökning, psykisk ohälsa, inflammatoriska sjukdomar och förekomst av neuropsykiatriska tillstånd
• Fördjupad undersökning av gula och blå flaggor
• Frågor om våldsutsatthet

Vidare utredning kring eventuell differentialdiagnos. Överväg behov av medicinsk bilddiagnostik, laboratorieprover, kliniska fysiologiundersökningar samt utvidgad psykologisk utredning. Utred följande:

• BMI (>32 relativ kontraindikation för ryggkirurgi),
• Rökning (6–8 veckors rökfrihet före och efter kirurgi),
• Neurologi: SLR/Slumptest, sensibilitet, motorik, reflexer,

Om patienten har kvarstående aktivitetsbegränsande smärtbesvär efter att en period av evidensbaserade behandlingsmetoder inom primärvårdsrehabilitering har genomförts och misstanke om ryggstrukturell patologi finns, utred vidare med Magnetisk Resonans-Tomografi (MRT). MRT är förstahandsval vid radiologisk utredning av ländryggsbesvär vid remiss till ryggkirurgisk enhet och bör inte vara äldre än 12 månader. Behandling bör ha pågått enligt följande tidsangivelser, innan utredning med MRT är aktuell:

• 4–6 veckor rehabilitering utan förbättring vid svår smärta med ischias, invänta annars 3–6 månader då de flesta spontanläker inom den tiden.
• Spinal stenos: Efter 8–12 veckor med svåra smärtor och minskad gångförmåga trots genomgången rehabilitering.
• Omedelbart ställningstagande till akutvård vid misstanke om allvarlig patologi (förekomst av röda varningsflaggor).
• Övervägas vid sex månader med lumbago utan ischias med påtagliga besvär och fortsatt oklar genes.

Övriga utredningar:

• Slätröntgen endast vid misstanke om kotkompression.
• Datortomografi (DT) - endast vid kontraindikationer för MRT. Viktigt att utreda om kontraindikation verkligen föreligger. Alla ortopediska implantat och de flesta pacemakers är MRT-kompatibla.
• Neurofysiologi - överväg vid diffusa domningar i underben och fötter för att skilja nervrotspåverkan vid spinal stenos från polyneuropati.

Förnyad bedömning av patientens smärtmekanismer, om de kan härledas till att vara nociceptiva, neuropatiska, nociplastiska eller blandformer.

Individanpassad grundbehandling och eventuell tilläggsbehandling bör i de flesta fall fortgå under hela bedömningsprocessen och eventuell väntetid i spår 2.

• Delta aktivt i utredningen
• Ställa frågor om anledning till och tolkningen av undersökande åtgärder som ingår i utredningen
• Involvera anhöriga vid behov

• Ja: om patientens symtom och fynd på MRT ger indikation för kirurgi, kontraindikationer för ryggkirurgi saknas och patienten är motiverad att genomgå ryggkirurgi, sätt diagnos baserad på fynd och ange diagnoskod (Bilaga G). Fortsätt till (L).
• Nej: fortsätt till (N).

• Medverka i beslut
• Ställa frågor om anledning till och tolkningen av undersökande åtgärder som ingår i utredningen

Remiss inkluderar information om utredningar och behandlingar som har utförts.

• Ja: Under väntetiden till ryggkirurgi, revidera rehabiliteringsplan med prehabiliteringsåtgärder i form av fysisk träning inriktad på att befrämja fysisk aktivitetsnivå och ADL. Prehabilitering sker innan patienten påbörjar en kirurgisk behandling och handlar om att ge patienten de bästa förutsättningarna för att klara av den planerade kirurgiska behandlingen. Vid påbörjad ryggkirurgisk behandling, fortsätt till utgång, beskrivning av åtgärder i vårdförloppet avslutas.
• Nej: fortsätt till (N).

• Medverka i beslut
• Delta aktivt i revideringen av rehabiliteringsplan och egen patientkontrakt, särskilt målsättning och egenvård

Har patienten komplex långvarig smärtproblematik och bedöms inte kunna handläggas vidare i detta vårdförlopp?

• Ja: Revidera rehabiliteringsplan och fortsätt till utgång, beskrivning av åtgärder i vårdförloppet avslutas.
• Nej: Återgå till (D).

• Medverka i beslut
• Delta aktivt i revideringen av rehabiliteringsplan och egen patientkontrakt, särskilt målsättning och egenvård