Visa innehåll för:
Visa innehåll för:
Trigeminusneuralgi
Trigeminusneuralgi
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
- Primär bedömning och utvärdering av behandling av patient med klassisk trigeminusneuralgi. Telefonkontakt med neurologkonsulten för diskussion uppmuntras.
- Uppföljning av återremitterad patient med recidiv av trigeminusneuralgi efter medicinutsättning, se nedan. Ny kontakt med neurolog vid behov.
Neurologmottagning
- Utebliven effekt av behandling.
- Oklar diagnos eller atypisk bild som inger misstanke om annan bakomliggande patologi (ex bilateral symtomatologi, engagemang av trigeminusgren 1, ihållande värk mellan smärtattackerna, neurologiska bortfall vid klinisk undersökning).
- Trigeminusneuralgi sekundärt till annan neurologisk åkomma.
- Yngre patient (individuell bedömning, <50 år som riktvärde).
Remissrutiner
Remiss till neurologmottagningen
- Tydlig frågeställning. Vilken hjälp önskas?
- Sammanfatta för dig känd relevant bakgrundsinformation kring patientens tidigare sjukdomar, ev relevanta behandlingar. Alternativt en uppdaterad medicinsk historik.
- Beskrivning av aktuell situation som föranleder remissen. Beakta speciellt symtombeskrivning, tidsförlopp, triggande faktorer.
- Kliniskt status. Dina statusfynd är av stor vikt för prioritering av remissen. Genomför om möjligt rutinnervstatus samt andra adekvata delar ur somatiskt status. Beakta speciellt kranialnervstatus.
- Beskriv resultat av hittills genomförd utredning och eventuellt provade behandlingar.
- Finns andra patientrelaterade omständigheter som är viktiga för oss att känna till vid prioritering av remissen?
Återremittering till primärvården
Symtomfri eller symtomoptimerad patient som har adekvat läkemedel att ta vid recidiv. Information om aktuell medicinering och behandlingslängd, ev utsättningsförsök samt åtgärd vid återkommande problem ska framgå.
Om hälsotillståndet
Definition
Trigeminusneuralgi karaktäriseras av återkommande attacker med kortvarig, ensidig och intensiv ansiktssmärta i trigeminusnervens utbredningsområde.
Förekomst
Prevalensen för trigeminusneuralgi är 15–30 fall på 100 000 invånare och år. Det är vanligare hos kvinnor än män och debuterar oftast efter 50-årsåldern. Sjukdomen är inte ärftlig.
Orsaker
Trigeminusneuralgi kan indelas i klassisk, sekundär eller idiopatisk.
Klassisk trigeminusneuralgi orsakas av kompression av trigeminus nervrot vid utträdet från hjärnstammen, vanligen av en aberrant venös eller arteriell kärlslynga. Sekundär trigeminusneuralgi kan uppstå vid skada i hjärnstammen till följd av exempelvis MS eller tumör.
Utlösande faktorer
Smärtan kan utlösas av obetydliga stimuli som
- skratt
- tandborstning, tvättning, rakning
- kyla eller värme
- vibrationer av att röra på sig.
Utredning
Symtom
Smärtattackerna ger ensidiga symtom inom trigeminusnervens utbredningsområde, oftast maxillaris och/eller mandibularis.
I uttalade fall kan patienten undvika matintag och tandborstning, vilket innebär risk för viktnedgång och dålig munhygien.
Typisk smärtbild
För typisk smärtbild krävs minst 3 av 4 följande:
- Återkommande paroxysmala attacker som varar från bråkdelen av 1 sekund till 2 minuter.
- Svår intensiv smärta.
- Smärta lik en elektrisk stöt, skjutande, huggande eller skärande.
- Smärta som föregås av harmlös stimulering av den drabbade ansiktshalvan.
Anamnes
- Utlösande faktorer – lätt beröring i triggerzonen (ansiktshud eller munslemhinna) eller aktivering av ansiktsmuskulatur.
- Andra neurologiska symtom – kan inge misstanke om bakomliggande patologi.
Status
- Allmäntillstånd.
- Hjärta/kärl – puls, blodtryck.
- Sensorik – känsel för beröring och stick i ansikte.
- Motorik – ansiktsmimik, finmotorik, extremitetsstyrka och finger-näs.
- Ögon – pupillreaktion, ögonmotorik, synfält enligt Donders, kornealreflex.
- Överväg ytterligare undersökning i differentialdiagnostiskt syfte.
Handläggning vid utredning
- Neurologiskt status är normalt vid trigeminusneuralgi, förutom att lätt nedsatt känsel för beröring i det drabbade området kan förekomma.
- Ensidiga symtom, typisk anamnes och normalt neurologstatus kräver ingen ytterligare utredning.
- Vid bortfallssymtom bör patienten utredas, särskilt avseende hjärntumör.
- Vid yngre debutålder, atypisk symtomatologi eller patologiska statusfynd rekommenderas kontakt med specialiserad vård.
Diagnoskriterier
- Minst tre attacker av unilateral ansiktssmärta som uppfyller kriterierna 2 och 3.
- Smärta motsvarande en eller flera av trigeminusnervens grenar med avsaknad av utstrålning utanför trigeminusnervens utbredningsområde.
- Typisk smärtbild (minst 3 av 4 smärtsymtom).
- Inga kliniska tecken på neurologiska bortfall förutom eventuell lätt nedsatt känsel för beröring i smärtområdet.
- Förklaras inte bättre av någon annan diagnos.
Samtliga kriterier krävs för diagnos.
Differentialdiagnoser
- Smärtsam trigeminusneuropati som ofta har patologiska statusfynd och sällan lika typisk klinisk bild. Orsak kan vara herpes zoster eller traumatisk skada på trigeminusnerven.
- Sinuit.
- Tandbesvär.
- Glaukom, irit.
- Jättecellsarterit.
- Käkfunktionsstörning (temporomandibulär dysfunktion).
- Klusterhuvudvärk (eller annan huvudvärk i gruppen trigeminal automatic cephalgias, TAC).
Behandling
Handläggning vid behandling
- Ge patienten råd och informera om att remission är vanligt.
- Överväg smärtlindrande läkemedelsbehandling.
- Överväg kontakt med dietist vid behov.
Allmänna råd
Ge patienten råd om att undvika utlösande faktorer genom att
- täcka ansiktet med halsduk vid kallt väder
- använda ljummet vatten vid tandborstning
- tugga mest på den friska sidan.
Behandlingsval
Läkemedelsbehandling
- Karbamazepin kan trappas upp till lägsta effektiva dos.
- Gabapentin kan användas som alternativ vid biverkningar av karbamazepin.
- Vid utebliven behandlingseffekt rekommenderas kontakt med neurolog.
- Nedtrappning eller utsättning kan provas efter några veckors smärtfrihet.
Läkemedelsval
- T Karbamazepin 200 mg.
- Börja med ½ tablett x 2.
- Titrera upp genom tillägg av en tredje dos efter tre dagar. Öka med 100 mg var 3-5 dag till uppnådd effekt, biverkningar eller maxdos 1400 mg.
- Kontroll av EKG, blodstatus, elkrea och leverstatus innan och under behandlingen (vanlig praxis vid uppnådd måldos, därefter årsvis och vid symtom). Dosen reduceras till äldre samt vid nedsatt njurfunktion. Var observant på interaktioner och välj vid besvärande interaktion annat preparat.
- Patienter med sydostasiatiskt ursprung har ökad risk för utveckling av Steven Johnson syndrom, typning av HLA-B*1502 eller val av alternativt preparat. Kontakta neurolog vid tveksamhet.
- Oxkarbazepin är ett alternativ med färre interaktioner. Terapeutisk dos 600-2400 mg fördelat på två doser. Kontroller som vid karbamazepin.
Kirurgisk behandling
Neurokirurgisk behandling kan bli aktuell i svårbehandlade fall.