Visa innehåll för:
Visa innehåll för:
Polyneuropati
Polyneuropati
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
- Primär bedömning av patient
- Utredning och behandling av symmetrisk företrädesvis sensorisk polyneuropati med långsam progress.
Akutmottagning
- Misstänkt Guillain-Barrés-syndrom
Neurologimottagning
- Övriga fall av polyneuropati, se remissrutiner nedan.
Remissrutiner
Remissindikation neurologimottagningen
- Differentialdiagnostiska svårigheter, yngre debutålder (individuell bedömning men riktvärde <70 år), snabb progress, atypisk bild med asymmetrisk utbredning eller proximala symtom, övervägande motoriska symtom eller betydande autonoma symtom.
Remissinnehåll
- Tydlig frågeställning. Vilken hjälp önskas?
- Sammanfatta för dig känd relevant bakgrundsinformation kring patientens tidigare sjukdomar, ev relevanta behandlingar. Alternativt en uppdaterad medicinsk historik. Beakta speciellt exponering för eventuella toxiner eller läkemedel.
- Beskrivning av aktuell situation som föranleder remissen. Beakta speciellt symtombeskrivning, tidsförlopp.
- Kliniskt status. Dina statusfynd är av stor vikt för prioritering av remissen. Genomför om möjligt rutinnervstatus samt andra adekvata delar ur somatiskt status.
- Beskriv resultat av hittills genomförd utredning och eventuellt provade behandlingar.
- Finns andra patientrelaterade omständigheter som är viktiga för oss att känna till vid prioritering av remissen?
Återremittering till primärvården
- Efter genomgången utredning och diagnosticering kan icke-behandlingsbara polyneuropatier återremitteras för fortsatt omhändertagande. Ur remissen ska resultat av genomförd utredning, diagnos och prognos framgå. Likaså råd avseende fortsatta kontroller och frekvens, samt eventuella behandlingsförslag.
Om hälsotillståndet
Definition
Polyneuropati ger en symmetrisk funktionsnedsättning i perifera nerver med en symtombild som varierar utifrån orsak och vilken typ av perifera nerver som angripits (sensoriska, motoriska och/eller autonoma).
Orsaker
Viktiga orsaker till polyneuropati är
- hög ålder
- diabetes
- ärftlighet – Charcot-Marie-Tooth, Skelleftesjukan
- Guillain-Barrés syndrom
- autoimmun sjukdom – RA, SLE, Sjögrens syndrom, celiaki, vaskulit
- infektion – neuroborrelios, HIV, hepatit C
- toxisk påverkan – läkemedel, lösningsmedel, alkohol
- malignitet
- bristtillstånd – vitamin (B12), mineral (koppar), särskilt efter gastric by-pass
- lever- eller njursvikt
- tyreoideasjukdom.
Utredning
Symtom
Sensoriska
- Kuddkänsla, domningskänsla och stickningar.
- Stickande, brännande, ilande smärta som kan utlösas av beröring.
- Debuterar oftast i fötterna och sprider sig vanligen långsamt proximalt.
- Proprioceptiva – snubblingstendens, nedsatt balans
Motoriska
- Efterhand muskelsvaghet.
Autonoma
- Skör, torr hud.
- Obstipation.
- Erektionssvårigheter.
- Dysuri.
- Muntorrhet.
Anamnes
- Hereditet.
- Andra sjukdomar.
- Alkohol.
- Kost – exempelvis vegankost utan tillägg av vitamin B12.
- Läkemedel – cytostatika, antibiotika (ciprofloxacin, nitrofurantoin, metronidazol), amiodaron, fenantoin, disulfiram.
- Annan möjlig etiologi
Sjukdomskaraktäristika
- Debut – subakut eller smygande.
- Förlopp – snabbt, långsamt, skovvist förlöpande.
- Dominerande symtom – sensoriska, motoriska, autonoma.
Status
- Allmäntillstånd.
- Sensorik – ofta nedsatt vibrationssinne och känsla för smärta.
- Motorik – muskelsvaghet i ben (distalt symmetriskt, ibland proximalt), muskelatrofi (fötter, underben, ibland händer).
- Reflexer – svaga.
- Balans – ataxi.
- Perifera pulsar.
Kontrollera puls och ortostatiskt blodtryck vid misstanke om autonom dysfunktion.
Handläggning vid utredning
Basal utredning för att utesluta eventuell behandlingsbar orsak rekommenderas vid symmetriska distala domningar och stickningar, särskilt i nedre extremiteterna, som progredierar mycket långsamt.
Skyndsam utredning och vid behov neurologkontakt rekommenderas vid
- uttalade symtom – till exempel både sensoriska och motoriska
- hastig progress
- rent motoriska symtom och statusfynd
- proximal eller asymmetrisk muskelsvaghet
- samtidiga CNS-symtom eller CNS-fynd.
Misstänkt vitamin B12-associerad neuropati utreds enligt separat rekommendation.
Akut utredning
Akut utredning inom specialiserad vård rekommenderas vid misstänkt Guillain-Barrés syndrom:
- snabbt progredierande uppåtstigande pareser
- från minimal svaghet i benen till total slapp tetraplegi
- areflexi.
Provtagningar
Laboratorieprover
- Blodstatus inkl diff, elstatus inkl krea, leverstatus.
- Vitamin B12, folsyra, homocystein.
- SR, CRP. Proteinprofil med frågeställning M-komponent.
- glukos, Hb A1c, ev kompletterande peroral glukosbelastning.
- TSH
- B-PEth
Ta prover utifrån misstänkt bakomliggande orsak eller specifika differentialdiagnoser.
Överväg särskilt
- utvidgat blodstatus inklusive B12 och folsyra
- glukos, SR, CRP, tyreoidea-, lever- och njurfunktion, elektrolyter, kalcium
- alkoholmarkör
- fraktionerade proteiner i serum och urin.
Undersökningar
Överväg undersökning med neurografi eller EMG vid oklar etiologi.
Differentialdiagnoser
- Nervrotspåverkan som vid spinal stenos
- Restless Legs (Willis Ekboms sjukdom)
- Central sensitisering (kan ge nedsatt sensorik men följer inte specifika dermatom)
- Neuroborrelios
- Multipel skleros
Neurofysiologisk undersökning:
Aktuellt som led i differentialdiagnostisk utredning hos patienter där etiologi inte framkommer vid basal provtagning enligt ovan. Undantag för äldre (individuell bedömning men riktlinje >75 år) med lindrig klinisk bild. Skriv remiss för neurografi och EMG och rådgör med neurologkonsult via telefon vid oklarheter.
Behandling
- Behandla grundorsaken, om sådan hittats.
- Neuropatisk smärta kan behandlas med amitriptylin 10-50 mg till natten alternativt gabapentin 300-3600 mg fördelat på tre doser.
Handläggning vid behandling
- Hos många patienter påvisas ingen bakomliggande orsak.
- Eventuell påvisad grundsjukdom bör behandlas sedvanligt.
- Behov av fysioterapi och hjälpmedel bör bedömas regelbundet.
- Symtomlindrande behandling kan läggas till i vissa fall.
Behandlingsval
Fysioterapi
- Träning för balans, styrka och konditionsförbättring efter behov.
- Råd om rätt anpassad träning.
- Hjälp med behandling av eventuell smärta.
Arbetsterapi
Överväg bedömning avseende
- lämplig motionsnivå och ansträngningsgrad
- hjälpmedel – exempelvis för förflyttning
- bostadsanpassning
- kompenserande strategier.