Visa innehåll för:
Visa innehåll för:
Parkinsonism och Parkinsons sjukdom
Parkinsonism och Parkinsons sjukdom
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
- Primär bedömning och undersökning av patienten
- Uppföljning av färdigutredda patienter med parkinsonism av annan orsak än Parkinsons sjukdom samt patienter med Parkinsons sjukdom som är bosatta på SÄBO eller i palliativ fas, där ytterligare läkemedelsjustering inte bedöms vara till gagn för patienten eller kan utföras i primärvården. Kontakt med neurolog för konsultation sker på initiativ från primärvården.
Specialistmottagning
- Utredning och insättning av behandling av patient med misstänkt Parkinsons sjukdom eller atypisk parkinsonism sker via neurolog.
- Uppföljning av merparten av patienter med Parkinsons sjukdom och atypisk parkinsonism.
- Utredning och uppföljning av patient med misstänkt eller konstaterad Lewybodydemens sker via geropsykiatrin.
Remissrutiner
Remissindikation neurologimottagningen
Patient med symtom som inger misstanke om Parkinsons sjukdom/parkinsonism eller atypisk parkinsonism. För äldre patient med lång resväg eller samsjuklighet kan distriktsläkare överväga att konsultera neurolog telefonledes och inleda utredning/behandling i primärvården.
Remissinnehåll
- Tydlig frågeställning.
- Sammanfatta för dig känd relevant bakgrundsinformation kring patientens tidigare sjukdomar, ev relevanta behandlingar. Alternativt en uppdaterad medicinsk historik. Beakta samtidig hjärtkärlssjukdom och exponering för läkemedel som kan ge parkinsonism.
- Beskrivning av aktuell situation som föranleder remissen. Beakta speciellt symtombeskrivning, tidsförlopp.
- Kliniskt status. Dina statusfynd är av stor vikt för prioritering av remissen. Genomför om möjligt rutinnervstatus samt andra adekvata delar ur somatiskt status, vid behov även ortostatiskt blodtryck och MMSE.
- Beskriv resultat av hittills genomförd utredning och eventuellt provade behandlingar.
- Finns andra patientrelaterade omständigheter som är viktiga för oss att känna till vid prioritering av remissen?
Återremittering till primärvården
- Efter genomgången utredning och diagnosticering kan patienter med läkemedelsutlöst parkinsonism eller vaskulär parkinsonism återremitteras för fortsatt omhändertagande. Ur remissen ska resultat av genomförd utredning, diagnos och prognos framgå. Likaså råd avseende fortsatta kontroller och frekvens, samt eventuella behandlingsförslag.
- Patienter med Parkinsons sjukdom eller atypisk parkinsonism som flyttat till SÄBO, eller är i palliativ fas, där ytterligare utredning eller nya behandlingsförsök inte är aktuella, återremitteras för fortsatt omhändertagande. Ur remissen ska resultat av genomförd utredning, diagnos och prognos framgå. Likaså råd avseende fortsatta kontroller och frekvens, samt eventuella förslag på behandlingsnedtrappning v b. Neurologkonsult kan konsulteras telefonledes vid behov.
Om hälsotillståndet
Definition
Parkinsonism
Parkinsonism är en symtomtriad med stelhet, skakningar och nedsatt eller långsamt rörelsemönster (rigiditet, tremor och hypo-/bradykinesi). Tillståndet orsakas av skador eller sjukdomar som påverkar dopaminsystemet i basala ganglierna.
Parkinsons sjukdom
diopatisk Parkinsons sjukdom är en kroniskt progressiv neurodegenerativ sjukdom där andra bakomliggande orsaker till degeneration av nigrostriatala dopaminerga nervbanor har uteslutits och där kriterier talande för sjukdomen uppfylls.
Sekundär parkinsonism
Sekundär parkinsonism är parkinsonism med annan känd bakomliggande mekanism än idiopatisk Parkinsons sjukdom. Exempel är läkemedelsutlöst parkinsonism (främst neuroleptika) eller vaskulär parkinsonism.
Atypisk parkinsonism
Atypisk parkinsonism (tidigare Parkinson plus) är en beteckning på sjukdomar med parkinsonism tillsammans med andra neurologiska symtom som inte är förenliga med diagnosen Parkinsons sjukdom, till exempel multipel systematrofi (MSA), Lewykroppsdemens och progressiv supranukleär paralys (PSP).
Förekomst
Incidensen för Parkinsons sjukdom är cirka 20 fall per 100 000 invånare och år. Prevalensen för Parkinsons sjukdom respektive parkinsonism hos personer över 80 år är 3,5 respektive 5 %. Parkinsons sjukdom debuterar ofta runt 60 års ålder, men insjuknande sker i alla åldrar och är något vanligare hos män.
Orsaker
Parkinsons sjukdom orsakas av en ansamling av proteinet alfa-synuklein i dopaminerga neuron i hjärnan. Sannolikt kan både miljö och genetiska faktorer bidra. I 0,5–5 % av fallen finns monogenetiska faktorer. Sjukdomen innebär en förlust av de pigmenterade dopaminerga nervcellerna i substantia nigra i basala ganglierna.
Samsjuklighet
Parkinsons sjukdom
- Depression.
- Ångest.
- Sömnstörning.
- Demens.
Utredning
Symtom
Kardinalsymtom
- Hypo- eller bradykinesi.
- Rigiditet.
- Vilotremor.
Symtom som talar för Parkinsons sjukdom
- Unilateral symtomdebut.
- Långsam progress.
- Tremor främst i vila och som minskar i samband med rörelse.
- Startsvårigheter, korta steg och försämrade repetitiva rörelser.
- Tidig debut, ofta vid 55–60 års ålder, ibland vid 30 års ålder.
Associerade symtom vid Parkinsons sjukdom
- Nedsatt postural kontroll och balans.
- Kognitiva besvär.
- Affektiva störningar – till exempel oro, nedstämdhet och anhedoni (oförmåga att känna lust eller njutning).
- Dysautonomi – exempelvis postural hypotension, impotens, inkontinens och obstipation.
- Nedsatt luktsinne.
- Sömnstörningar.
- Fatigue.
Status
- Allmäntillstånd.
- Hjärta.
- Blodtryck – både liggande och stående.
- Neurologiskt status, inklusive kontroll av rigiditet och bradykinesi.
- Kognitiv förmåga – Mini Mental Test (MMSE-SR).
Typiska fynd är följande:
- Hypokinesi – hasande gång med få eller inga medrörelser, minskad steglängd.
- Hypomimik – maskansikte.
- Bradykinesi – minskat rörelseomfång eller upphakningar vid upprepade rörelser.
- Rigiditet – segt jämnt motstånd i hela rörelseomfånget, kugghjulsfenomen.
- Tremor – vilotremor tre per sekund, tremor som avtar vid finger-nästest, ”pillertrillar-tremor”.
Handläggning vid utredning
Inga fysiologiska test eller blodprov kan säkra diagnosen parkinsonism eller Parkinsons sjukdom.
Parkinsons sjukdom
Diagnosen Parkinsons sjukdom är klinisk och ställs av läkare inom specialiserad vård med erfarenhet av tillståndet.
Atypisk eller sekundär parkinsonism
Atypisk parkinsonism eller sekundär parkinsonism diagnostiseras främst inom specialiserad vård.
Vid misstänkt läkemedelsutlöst parkinsonism bör läkemedlet sättas ut, dosreduceras eller ges vid annan tidpunkt. Diagnos kan sättas om symtomen avtar eller försvinner, vid behov i samråd med specialiserad vård.
Misstänkt vaskulär parkinsonism hos äldre patient med känd hjärt-kärlsjukdom kräver inte alltid ytterligare utredning.
Differentialdiagnoser
- Essentiell tremor
Behandling
Handläggning vid behandling
Parkinsons sjukdom
Behandling ges inom specialiserad vård och bör påbörjas tidigt, särskilt hos yngre. Patienten bör ha tillgång till ett team med betydande erfarenhet av sjukdomen.
Behandlingsval
Läkemedelsbehandling
Vid sekundär parkinsonism (särskilt vaskulär) kan levodopa prövas enligt följande:
- Ge tablett levodopa/benserazid 50 mg x 3 i 2 veckor och öka därefter till 100 mg x 3.
- Utvärdera effekt och biverkningar (särskilt ortostatiskt blodtryck) efter några veckor.
I vissa fall kan provbehandling ges till äldre personer med misstänkt Parkinsons sjukdom inför diagnostik.
Tänk på att
- effekten av levodopa kan vara svag eller obefintlig vid mycket milda symtom
- risken för konfusion kan öka vid samtidig kognitiv störning
- ortostatism kan accentueras av levodopa.
I vissa fall kan skäl finnas för att behandling inleds via distriktsläkare (t ex äldre, skör patient eller lång resväg). Monoterapi L-DOPA (se förslag på upptrappning nedan vid annan parkinsonism) är att föredra till äldre patienter. Till yngre patient kan behandling med dopaminagonist övervägas, se Z-läkemedel för mer information. Diskussion kan föras med neurologkonsult telefonledes.
Behandling i komplikationsfas
Vid hallucinos bör i första hand seponering av annan dopaminerg terapi än L-dopa prövas, alternativt kan dossänkning av L-dopa övervägas. Quetiapin 25-50 mg tn kan provas vid hallucinationer. Leponex kan övervägas efter diskussion med geropsykiater.
Vaksamhet kring ev ortostatism som orsak till ökad trötthet och fall.
Behandling i palliativ fas
L-DOPA behovet minskar ofta när patienten kommer i palliativ fas och blir mindre aktiv. Överväg om medicin dosen kan minskas. Vid sväljningssvårigheter kan Madopark Quick Mite slammas upp i lite vatten och ges i spruta under tungan.
Komplikationer
Komplikationer som förekommer i avancerad fas av Parkinsons sjukdom är
- fluktuationer mellan stelhet och överrörlighet
- ortostatisk hypotension, svårbehandlad hypertoni
- fluktuerande kognition och vakenhet
- hallucinationer, vanföreställningar (särskilt vid demens)
- demensutveckling
- tillkomst av sväljningssvårigheter med nutritionsproblem
- ökad känslighet för läkemedelsbiverkningar, varför dosminskning kan vara nödvändig. Levodopa bör dock aldrig sättas ut helt.