Visa innehåll för:
Visa innehåll för:
Multipel skleros, MS
Multipel skleros, MS
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
- Primär bedömning och undersökning av patienten vid misstanke om MS. Utredning med MR hjärna och ev. halsrygg kan i vissa fall, efter inrådan av neurolog, vara aktuellt inför besök på neurologmottagning.
- Symtomlindrande vård av vissa MS patienter med progressiv sjukdom (tex av geografiska skäl, eller multisjuk patient).
- Palliativ vård vid progressiv MS, tex av patienter som bor på SÄBO.
- Öppenvårdsrehabilitering i vissa fall då patienten bedöms vara mer betjänt av kontakt via primärvården än via rehabiliteringsmedicinska mottagningen.
Akutmottagningen
- Primär bedömning i akuta fall. Differentialdiagnostik mot andra tillstånd
med akut/subakut debut av neurologiska symtom, tex stroke.
Neurologmottagning
- Utredning, behandling och uppföljning vid MS enligt nationella riktlinjer.
Rehabiliteringsmedicinska mottagningen och rehabiliteringsmedicinska avdelningen
- Teambaserad rehabilitering, inom öppenvård eller i form av inneliggande rehab perioder.
- Behandling av spasticitet inom tonusteamet
Remissrutiner
Remissindikation
Remiss till akutmottagning
- Akuta/subakuta medullära symtom (parapares/tetrapares)
- Vid tydlig pares, ataxi, diplopi, omfattande känselnedsättning eller liknande allvarligt symtom som debuterat de senaste dagarna
- Symtom där stroke inte kan uteslutas
Remiss till neurologimottagning
- Patient med misstänkt MS utifrån symtom eller fynd på MR hjärna.
Remissinnehåll:
-
- Tidigare och nuvarande sjukdomar, fokus på neurologiska symtom
- Hereditet
- Aktuella läkemedel
- Aktuella neurologiska symtom, duration, progress, omfattning
- Neurologiskt status
- Lab svar: blodstatus, elektrolyter, krea, TSH/T4, homocystein, B12, folsyra, HbA1c, SR, CRP. B- peth vb.
Remiss till rehabiliteringsmedicinska mottagningen eller
rehabiliteringsmedicinska avdelningen
Vid behov av teambaserad rehabilitering
Vid behov av bedömning/åtgärd mot spasticitet
Återremittering till primärvård
- Patient med MS i progressiv fas där radiologiska kontroller är avslutade och ingen immunomodulerande behandling är aktuell kan i vissa fall i samråd med patienten remitteras tillbaka till primärvården för fortsatt symtomlindrande eller palliativ vård.
- I remissen ska det tydligt anges skäl till utremittering, vad som är förväntat sjukdomsförlopp, vilka åtgärder som kan bli aktuella, samt vilka kontaktvägar som finns vid frågor.
- Vid frågor från patientens distriktsläkare välkomnas kontakt med
neurologens MS-sjuksköterska, eller med neurolog via frågeremiss eller
telefonkontakt med neurologkonsult.
Om hälsotillståndet
Definition
Multipel skleros (MS) är en kronisk inflammatorisk, demyeliniserande och neurodegenerativ autoimmun sjukdom i centrala nervsystemet (CNS).
Sjukdomsmönster
Kliniskt isolerat syndrom (CIS) är ett första isolerat skov som kan utgöra debut av MS men som inte räcker för att ställa diagnos. Exempel på symtom är
- optikusneurit
- hjärnstams- eller cerebellär symtomatologi
- ryggmärgssymtom
- symtom från storhjärnshemisfär.
Skovvist förlöpande MS ses hos 85–90 % av de som har MS. Tillståndet debuterar med omväxlande skov och remission. Skovfrekvensen varierar mellan personer men avtar under sjukdomsförloppet.
Sekundärprogressiv MS innebär en långsam successiv försämring över tid efter tidigare skovvist förlöpande sjukdom utan att denna försämring kan förklaras av skov (pålagrade skov kan dock föreligga).
Primärprogressiv MS ses hos mellan 10–15 % av de som har MS. De insjuknar med långsam progress utan tidigare skov, vanligen med symtom som drabbar gångfunktionen.
Radiologiskt isolerat syndrom (RIS) innebär accidentella MR-fynd (till exempel i samband med utredning av huvudvärk eller trauma) talande för inflammatorisk demyelinisering men där personen inte haft några MS-symtom. Om personen inte har eller har haft några MS-symtom kallas detta för RIS. Dessa patienter följs med årlig MR-kontroll under 5 år eftersom 1/3 av de med RIS utvecklar MS.
Skov
Ett skov till följd av MS är en neurologisk försämring som inte förklaras av annan orsak och varar i minst ett dygn. Symtomutvecklingen är subakut och sker under timmar, dagar eller veckor. Därefter avklingar symtomen ofta över veckor till månader.
Pseudoskov
Ett pseuodoskov utgörs av övergående neurologiska symtom (ofta symtom som patienten haft tidigare) i samband med fysisk ansträngning, temperaturförhöjning, infektion eller annan belastning.
Förekomst
MS debuterar vanligen mellan 20 och 40 års ålder. Sjukdomen är relativt vanlig i Norden med en prevalens på 190/100 000 invånare. Det är mer än dubbelt så vanligt hos kvinnor som hos män. MS är näst trauma den mest frekventa orsaken till neurologisk funktionsnedsättning hos yngre vuxna.
Orsaker
Etiologin är okänd men det finns sannolikt ett samspel mellan genetiska faktorer och omgivningsfaktorer.
Patofysiologi
Aktiverade lymfocyter migrerar från blodbanan till CNS och ger upphov till inflammation. De flesta hypoteser talar för en autoimmun reaktion mot myelin vilken i sin tur leder till både demyeliniserande och axonala skador.
Riskfaktorer
- EBV-infektion.
- Rökning och passiv rökning.
- Låg exponering för solljus och låga D-vitaminnivåer.
- Övervikt och nattskiftsarbete före 20-årsåldern.
Utredning
Symtom
Symtomen vid MS beror på vilka delar av centrala nervsystemet som drabbats och den kliniska bilden är därför mångfacetterad. Några symtom är mer karaktäristiska. Polysymtomatologi är vanligt vid mer långvarig sjukdom.
Karaktäristiska symtom
araktäristiska symtom vid debut, skov och kvarstående funktionsnedsättning är
- sensriska – i ansikte, extremiteter eller bål
- motoriska – svaghet unilateralt eller bilateralt
- optikusneurit – ensidig synnedsättning och retrobulbär smärta
- kranialnervssymtom – diplopi, nystagmus, trigeminusneuropati, facialispares
- cerebellära – balans- eller gångstörning, yrsel.
Associerade symtom är
- Lhermittes tecken – elstötslika sensationer i rygg eller extremitet vid flexion i nacke
- paroxysmala symtom – kortvariga (någon minut) symtom som uppträder plötsligt med hög frekvens och ofta under en begränsad period, exempelvis dysartri, diplopi eller trigeminusneuralgi
- besvär med urinblåsa och tarm – urinträngningar, urininkontinens, urinretention, obstipation
- sexuell dysfunktion
- smärta – neurogen eller nociceptiv
- fatigue – ihållande svår trötthet
- depression
- kognitiv dysfunktion – främst påverkan på minne, uppmärksamhet, informationsprocesshastighet och exekutiva funktioner.
Anamnes
- Symtom, aktuella och tidigare.
- Duration, tidsförlopp.
- Hereditet.
- Andra sjukdomar.
Status
- Allmäntillstånd.
- Blodtryck.
- Neurologiskt status.
- Syn.
- Psykiatriskt status vid behov.
Handläggning vid utredning
Tidig diagnos är viktig då långtidsprognosen påverkas gynnsamt av tidigt insatt immunmodulerande läkemedel. Laboratorieprover kan övervägas i differentialdiagnostiskt syfte.
Diagnos ställs inom specialiserad vård, som regel efter MR och lumbalpunktion med likvoranalys.
Patient med misstänkt MS-förändring vid MR som genomförts i annat syfte än att påvisa MS, så kallat radiologiskt isolerat syndrom (RIS), bör bedömas inom specialiserad vård.
Provtagningar
Laboratorieprover
Överväg prover i differentialdiagnostiskt syfte: blodstatus, vitamin B12, folsyra, inflammations- och tyreoideaprov samt kontroll av borrelia.
Diagnoskriterier
För diagnosen MS talar följande:
- Fynd av minst två områden i centrala nervsystemet som har angripits vid minst två olika tillfällen.
- Ingen annan specifik orsak har hittats.
- Personen är i relevant ålder (10–59 år).
Förekomst av nya (kontrastuppladdande) och äldre förändringar på MR kan möjliggöra tidig diagnos. Behov att vänta på ett andra skov föreligger då inte.
Differentialdiagnoser
- Autoimmun sjukdom – SLE, primärt Sjögrens syndrom, tyreoidit, vaskulit, sarkoidos, akut disseminerad encefalomyelit (ADEM)
- Infektion – neuroborrelios, virusmyelit, encefalit, neurosyfilis, HIV
- Tumör – primär hjärntumör och CNS-lymfom
- Neuropati – särskilt B12-brist
- Vaskulär sjukdom – kärlmissbildning i ryggmärg
- Tillstånd i bakre skallgrop eller ryggmärg – spondylos eller ryggmärgskompression
- Somatiseringssyndrom/Kroppssyndrom
Behandling
Handläggning vid behandling
Behandling ges inom specialiserad vård och är oftast teambaserad.
Behandlingen kan vara
- sjukdomsmodifierande med immunomodulerande läkemedel
- riktad mot akut skov
- symtomlindrande avseende karaktäristiska och associerade symtom.
Symtomlindrande behandling inom primärvård och specialiserad vård
Neurogen blåsrubbning
Utredning med resturin, miktionslista görs i vissa fall via primärvården, i vissa fall vid uroterapi-mottagningen. Behandling mot överaktiv blåsa med antikolinergika, tex Detrusitol, Vesicare, Toviaz. Betmiga kan också användas. Behandling med RIK kan ordineras via uroterapi-mottagningen. Bolulinumtoxininjektioner i urinblåsan kan ges via urolog-mottagningen.
Smärta
Behandlas i första hand med fysioterapi och arbetsterapi. Tonusteamet,
Rehabiliteringsmedicinska mottagningen, bedömer personer med tonusproblematik, efter remiss. Ett behandlingsalternativ kan vara botulinumtoxinbehandling, ett annat alternativ kan vara intrathekal baklofenbehandling. Teamet kan även ge förslag till inremitterande om
annan farmakologisk behandling, samt förslag till patient och/eller externa aktörer om lämplig träning när botulinumtoxinbehandling inte är aktuell.
Tarmdysfunktion
Obstipation är vanligt förekommande och behandlas med kostråd, fysisk aktivitet och eventuellt bulkmedel/laxantia.
Sexuell dysfunktion
Behandlingen skiljer sig inte från annan behandling av sexuell dysfunktion.
Depression
Behandlas enligt rutin för antidepressiv behandling, sker via primärvården.
Trötthet (fatigue)
Rehabiliterande insatser, framförallt av fysioterapeut och arbetsterapeut samt vid behov av neuropsykolog.
Sväljningssvårigheter
Logopedkontakt via rehabiliteringsmedicinska mottagningen.
Försäkringsmedicin och intyg
Intygsutfärdande gällande tex Sjukskrivning, Läkarutlåtande om hälsotillstånd, Körkort, Tandvård (se Tandvård | Vårdgivarwebb RJH ), Färdtjänst får ske där behandlingsansvaret för sjukdomen finns och ibland hos den ena parten med uppgifter/kompletterande intyg från den andra parten