Visa innehåll för:
Visa innehåll för:
Migrän
Migrän
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
Diagnostik, behandling och uppföljning i de flesta fall
Neurologmottagning
Svårbehandlad sjukdom
Remissrutiner
Remissindikation - Akutmottagning
- Oklara akuta symtom för att utesluta allvarlig orsak (exempelvis TIA/stroke, karotis-/vertebralisdissektion eller arteriovenös missbildning)
Remissindikation - Neurologmottagning
- Differentialdiagnostiska svårigheter gentemot annan neurologisk sjukdom
- För hjälp med behandling vid svår migrän - i normalfallet ska två olika profylaxläkemedel i adekvata doser ha utvärderats i tre månader vardera innan remiss till neurolog är aktuellt.
Remissinnehåll
Beskrivning av symtom, frekvens och effekt av behandling (gärna genom huvudvärksdagbok)
Om hälsotillståndet
Definition
Migrän är en kronisk neurologisk sjukdom som karaktäriseras av återkommande episoder av svår huvudvärk, och som vanligen associeras med illamående, ljud- och ljuskänslighet. Aura definieras som helt reversibla neurologiska symtom. Cirka 80 procent har migrän utan aura och cirka 20 procent har migrän med aura.
Förekomst
Migrän förekommer hos 15–18 procent av vuxna kvinnor och 6–9 procent av vuxna män. Sjukdomen debuterar oftast i puberteten och förekomsten minskar successivt efter 40-årsåldern.
Orsaker
Migrän är en komplex neurologisk sjukdom som bland annat involverar det så kallade trigemino-vaskulära systemet vilket består av nervceller i trigeminusnerven som innerverar cerebrala blodkärl. Under huvudvärksfasen aktiveras detta system vilket ger en vidgning av blodkärlen och en sensitisering av smärtreceptorer i kärlväggen. En stark genetisk komponent föreligger.
Utlösande faktorer
- Stress eller avslappning efter stress.
- Kost – choklad, rödvin och vissa mjukostar.
- Oregelbundna måltider eller fasta.
- Sömn – för mycket, för lite eller oregelbunden.
- Hormoner – menarche, menstruationer, ovulation, graviditet.
- Alkohol.
Utredning
Symtom
Symtomen har ofta ett fasiskt förlopp med
- prodromalfas med förkänningar
- eventuell aura
- huvudvärk
- återhämtningsfas med bland annat uttalad trötthet.
Huvudvärkssymtom
- Attackvis påkommen ensidig, intensiv och pulserande huvudvärk är typiskt.
- Associerade symtom är illamående och ljus- och ljudkänslighet, ibland luktkänslighet.
- Huvudvärken kan växla sida mellan attackerna, men kan ibland vara dubbelsidig.
- Attacker med och utan aura kan förekomma hos samma person.
- Fysisk ansträngning förvärrar huvudvärken.
Aurasymtom
Vanligast förekommande är visuell aura:
- Flimmerskotom – synfältsbortfall med sicksackmönster, punkter eller blixtar.
Mer sällan förekommande typ av aura är
- känsel – stickningar och domningar i en hand, arm, ansiktshalva eller tunga
- tal /språk – dysartri eller afasi
- motorisk – kraftnedsättning
- hjärnstam – tinnitus, yrsel, dubbelseende, ataxi, medvetandesänkning.
Anamnes
- Hereditet.
- Andra sjukdomar och läkemedel.
Status
- Allmäntillstånd.
- Hjärta, blodtryck.
- Palpation – lokaliserad ömhet över muskler, temporalisartärer.
- Sensorik – vid behov ansikte, övre extremiteter.
- Motorik – ansiktsmimik, finmotorik, extremitetsstyrka, finger-näs.
- Reflexer.
- Ögon – pupillreaktion, ögonmotorik, synfält enligt Donders.
Handläggning vid utredning
Vid typisk anamnes och normalt status krävs ingen ytterligare undersökning.
Akut bedömning inom specialiserad vård rekommenderas vid
- nydebuterad migrän med aura utan huvudvärk hos patient över 40 år
- nytillkommen aura hos patient med tidigare migrän utan aura.
Vid avsevärd förändring av den kliniska bilden hos patient med känd migrän bör utredning avseende annan orsak, inklusive hjärntumör, övervägas.
Diagnoskriterier
Migrän utan aura
För diagnos krävs minst 5 anfall av huvudvärk med associerade symtom med total duration 4–72 timmar.
Huvudvärken ska (minst 2 av 4 kriterier)
- vara unilateral
- vara pulserande
- ha måttlig–svår intensitet
- förvärras vid eller göra så att patienten undviker fysisk aktivitet.
Associerade symtom (minst 1 av 2 kriterier) är
- illamående eller kräkning
- ljus- och/eller ljudkänslighet.
Migrän med aura
Minst 2 anfall med aura som uppfyller kriterierna för A och B.
A. Aurasymtom (minst 1 av 6):
- syn
- känsel
- tal/språk
- motorisk
- hjärnstam
- retinal (endast ett öga påverkat).
B. Karaktär på aurasymtom (minst 1 av 4):
- minst 1 som sprids över ≥ 5 minuter, och/eller ≥ 2 symtom som sker efter varandra
- varje aurasymtom varar 5–60 minuter
- minst 1 är unilateralt
- sker i anslutning till huvudvärk eller återföljs av huvudvärk inom 60 minuter.
Huvudvärkens karaktäristika och tidsförlopp är vanligen men inte nödvändigtvis som vid migrän utan aura. Migrän utan huvudvärk kan också förekomma.
Differentialdiagnoser
- Klusterhuvudvärk.
- Spänningshuvudvärk.
- TIA, stroke (inklusive subarachnoidalblödning), karotis-/vertebralisdissektion, arteriovenös missbildning.
- Jättecellsarterit.
- Läkemedelsöveranvändningshuvudvärk.
- Hjärntumör.
Behandling
Handläggning vid behandling
- Be patienten kartlägga besvären, gärna med hjälp av huvudvärksdagbok.
- Ge råd om vila, sömn, mörker och tystnad. Det kan vara tillräckligt för att behandla ett anfall.
- Ge läkemedelsbehandling vid anfall utifrån besvär.
- Överväg profylaktisk behandling vid täta besvär. I vissa fall krävs behandling inom specialiserad vård.
Huvudvärksdagbok kan hjälpa till att
- klargöra typ av anfall
- kartlägga utlösande faktorer
- utvärdera behandling och identifiera eventuell läkemedelsutlöst huvudvärk.
Förebyggande åtgärder
Högintensiv träning kan trigga anfall, samtidigt kan konditionsträning ha gynnsam effekt.
Egenvård
Identifiera individuella utlösande faktorer och undvik om möjligt dessa. Analysera huvudvärksdagbok och begränsa användandet av attackkuperande läkemedel till max 10 dagar per månad. Ibland kan vila, sömn, mörker och tystnad räcka vid migränanafall. Regelbundenhet vad gäller sömn och mat rekommenderas. Fysisk pulshöjande aktivitet tre gånger per vecka kan minska migränfrekvensen
Behandlingsval
Läkemedelsbehandling
- I första hand rekommenderas receptfria läkemedel som paracetamol, ASA, ibuprofen.
- I andra hand ges receptbelagda NSAID-preparat som naproxen.
- I tredje hand ges triptaner.
- Överväg metoklopramid mot illamående.
- Beakta möjligheten att välja olika administreringssätt utifrån symtombild.
Läkemedelsprofylax
- Vid ≥ 3 anfall per månad kan profylax övervägas.
- I första hand ges betablockare, candesartan eller amitriptylin.
Läkemedelsprofylax kan i många fall ge lägre anfallsfrekvens och/eller lindrigare anfall. Vid insättning av läkemedelsprofylax, tänk på att
- utesluta först läkemedelsutlöst huvudvärk
- testa ett läkemedel i taget
- öka till effekt eller den för patienten maximalt tolerabla dosen, under 2–3 månader
- använda gärna huvudvärksdagbok för att följa effekten
- vid mindre än 50 % reduktion av antalet anfall bör läkemedlet sättas ut och annat profylaxpreparat kan prövas.
Läkemedelsval
Akut anfallsbehandling
- I första hand – brus-/tablett paracetamol 2 x 500 mg eller tablett ibuprofen 1 x 400 mg
- Alternativ – brus-/tablett ASA+koffein, 2 x 500 mg eller tablett naproxen 1 x 500 mg
- Otillräcklig effekt – tablett sumatriptan 50 mg
- Fortfarande otillräcklig effekt – paracetamol och/eller naproxen och samtidigt sumatriptan
- Vid svårt illamående/kräkningar, prova nässpray zolmitripan (Zomig nasal).
- Vid otillräcklig effekt av tablett sumatriptan rekommenderas annan peroral triptan (i första hand generika),och i sista hand injektion Sumatriptan.
Läkemedelsval Specifik behandling
- Illamående – tablett metoklopramid tidigt vid symtom (kan i sällsynta fall ge dystoni)
- Graviditet – främst tablett paracetamol
- Rent menstruell migrän - Naproxen 500 mg 1x2, start 3 dagar före väntad mens. Totalt 7–10 dagar. Zolmitriptan 2,5 mg x3, start 2–3 dagar före väntad mens, fortsätt under mensperioden. Hormonbehandling kan övervägas i syfte att uppnå amenorré/stabilisera hormonnivåer. Hormonspiral/P-stav/peroral gestagen antikonception liksom kombinerade p-piller kan vara aktuella utifrån individuella bedömningar/risker (ex migrän med aura). Samarbeta gärna med gynekolog. Även Candesartan som profylax kan övervägas, dosering se nedan.
Profylaktisk behandling
Följande läkemedel kan provas utifrån individuella hänsyn:
- metoprolol – starta med 50 mg, öka efter 1–2 veckor till 100 mg. Öka vid behov med 25–50 mg med minst en månads intervall, för att följa effekten, till maximalt 200 mg per dygn. Alternativt propranolol i upptrappning till 120–160 mg dagligen.
- amitriptylin 10–50 mg till natten. Öka med 10 mg per vecka.
- candesartan 8–16 mg x 1. Starta med 8 mg, öka vb till 16 mg efter 1–2 månader
Via neurolog kan något av följande läkemedel övervägas:
- topiramat 25 mg, upptrappning med 1 tablett var 14 dag till måldos 100 mg.
- botulinumtoxin (enbart vid kronisk migrän), injektion var tredje månad.
- erenumab (Aimovig)(enbart vid kronisk migrän).
- fremanezumab (AJOVY) ( enbart vid kronisk migrän). Kronisk migrän innebär minst 15 huvudvärksdagar per månad, varav minst 8 dagar med migrän.
Komplikationer
Olika komplikationer
Återkommande huvudvärk
Daglig eller nästan daglig huvudvärk beror ofta på migrän och samtidig spänningshuvudvärk eller på läkemedelsöveranvändningshuvudvärk.
Stroke
Hjärninfarkt kan i sällsynta fall uppkomma vid migrän. Riskökningen är störst vid migrän med aura och samtidig p-pilleranvändning och/eller rökning.
Försäkringsmedicin och intyg
Sjukskrivning
Särskilt högriskskydd kan ansökas om hos Försäkringskassan av patient som förväntas få fler än 10 korta sjukperioder under ett år. Patienten slipper karensdagar och arbetsgivaren får, efter skriftlig ansökan, ersättning för hela sjuklönekostnaden från Försäkringskassan.
Sjukdomen måste vara medicinskt väldokumenterad och ansökan ska åtföljas av ett fritt formulerat läkarintyg.