Visa innehåll för:
Visa innehåll för:
Epilepsi
Epilepsi
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
- Primär bedömning och undersökning av patienten.
- Uppföljning och läkemedelsförskrivning till patient med epilepsi på basen av underliggande demens och/eller stroke efter initial utredning och behandling via neurolog eller strokeläkare. Kontakt med neurologkonsult via telefon vid behov av stöd.
- Äldre patient med epilepsi boende på SÄBO. Kontakt med neurologkonsult via telefon vid behov av stöd.
Neurologmottagning
- Akut utredning och behandling sker på sjukhus.
- Behandling och uppföljning av merparten av patienterna med epilepsidiagnos.
- Utfärdande av intyg till Transportstyrelsen rörande epilepsidiagnos.
- Konsultativ roll vid patient med epilepsi på basen av annan känd sjukdom.
Remissrutiner
Remissindikation till akutmottagning
- Vid pågående anfall eller vid övergående anfall där akut bakomliggande orsak till anfallet kan misstänkas eller om differentialdiagnos kardiellt synkope inte kan uteslutas.
Remissindikation till neurologmottagning
- Vid misstänkt krampanfall/epileptiskt anfall hos outredd patient skickas remiss till neurologimottagningen för bedömning, fortsatt utredning och v b insättning av läkemedel. Vid förstagångskramp hos vuxen uppfylls kriterierna för SVF maligna hjärntumörer och pat remitteras enligt SVF remiss.
Remiss till neurologmottagningen
- Tydlig frågeställning. Vilken hjälp önskas?
- Sammanfatta för dig känd relevant bakgrundsinformation kring patientens tidigare sjukdomar, ev relevanta behandlingar. Alternativt en uppdaterad medicinsk historik.
- Beskrivning av aktuell situation som föranleder remissen. Beakta speciellt symtombeskrivning (om möjligt vittnesbeskrivning), händelseförlopp, triggande faktorer.
- Kliniskt status. Dina statusfynd är av stor vikt för prioritering av remissen. Genomför om möjligt rutinnervstatus samt andra adekvata delar ur somatiskt status.
- Beskriv resultat av hittills genomförd utredning och eventuellt provade behandlingar.
- Finns andra patientrelaterade omständigheter som är viktiga för oss att känna till vid prioritering av remissen?
Återremittering till primärvård
- Äldre patient boende på SÄBO.
- Patient med nydiagnosticerad epilepsi på basen av annan känd sjukdom (demenssjukdom, stroke).
- Av remissen ska framgå vilken behandling patienten har, vilka kontroller som bör göras (inklusive koncentrationsbestämningar, blodprover) och hur ofta. Prognos, samt om och när behandlingen eventuellt kan avslutas.
Om hälsotillståndet
Definition
Epilepsi innebär en varaktig benägenhet för upprepade oprovocerade epileptiska anfall.
Klassifikation
Klassifikationen av epilepsi bygger på hur anfallen startar, yttrar sig och på orsaken till sjukdomen.
Anfallsstart
Fokal start:
- utan medvetandepåverkan
- med medvetandepåverkan.
Generaliserad start:
- motoriskt – tonisk-kloniskt, myoklont, annan typ
- icke motoriskt (absens).
Okänd start:
- motoriskt – tonisk-kloniskt, annan typ
- icke motoriskt.
Orsak
- Strukturell – stroke, tumör, trauma.
- Genetisk – mutation.
- Infektiös – encefalit, meningit.
- Metabol – hyponatremi, hypo- eller hyperglykemi.
- Immunmedierad – encefalit orsakad av antikroppar mot exempelvis NMDA.
- Okänd.
Till exempel klassificeras epilepsi orsakad av stroke som en strukturell fokal epilepsi.
Utöver detta kan specifika epilepsisyndrom diagnostiseras vilket kan ha betydelse för behandling samt prognos.
Förekomst
Epilepsi kan debutera i alla åldrar men är vanligast ≤ 1 år och > 65 år. Incidensen är 50 på 100 000 per år i Sverige. Prevalensen beträffande aktiv epilepsi är 0,6–0,7 %.
Utlösande faktorer
Följande faktorer kan utlösa anfall vid epilepsi:
- sömnbrist
- infektion
- fotostimulering
- alkohol, droger, läkemedel
- utebliven eller ändrad dos antiepileptika.
Provocerande faktorer
Exempel på faktorer som kan utlösa ett provocerat krampanfall hos person med eller utan epilepsi:
- abstinens
- substansrelaterat – tramadol, metamfetamin, kokain
- elektrolytrubbning, hypoglykemi
- hjärninfektion
- akut stroke
- skalltrauma.
Samsjuklighet
Samsjuklighet är vanligt vid epilepsi. De vanligaste sjukdomarna som förekommer tillsammans med epilepsi är:
- kardiovaskulär sjukdom
- migrän
- neuropsykiatriska funktionsstörningar
- depression
- psykossjukdom.
Utredning
Symtom
Epileptiska anfall kan se olika ut. Symtomen uppstår plötsligt och yttrar sig beroende på vilket område i hjärnan som är påverkat. Vid upprepade anfall med likartade (stereotypa) symtom bör epilepsi misstänkas.
Fokalt anfall med/utan medvetandepåverkan
Vid temporallobspåverkan:
- Duration cirka 2 minuter.
- Inledande aura ofta med overklighetskänsla, obehagliga lukt- eller smakupplevelser eller déjà-vu.
- Följs av medvetandepåverkan, patienten kan svara obegripligt och uppvisa stereotypa rörelser som smackande, sväljningar eller plockande med saker.
- Medvetandegrad återställs gradvis.
Vid frontallobspåverkan:
- Ryckningar och komplexa motoriska automatismer kan förekomma.
- Kort varaktighet, stereotyp natur och tendens att starta under sömn.
Fokala anfall kan bli tonisk-kloniska (tidigare sekundärgeneraliserade anfall).
Generaliserat motoriskt (tonisk-kloniskt) anfall
- Tonisk fas med akut medvetandeförlust med fall och stelhet i hela kroppen.
- Följs av klonisk fas med symmetriska ryckningar.
- Duration ½ – 5 minuter, ibland tungbett och urin- eller faecesavgång.
- Postiktal fas medför ofta trötthet och sömnbehov eller förvirring.
Generaliserad motoriskt (myoklont) anfall
- Plötsliga och kortvariga ryckningar (vanligen i armar) med opåverkat medvetande.
- Debuterar oftast i barn- eller ungdomsåren.
Generaliserat icke motoriskt anfall (absens)
- Kort medvetandestörning (5–15 sekunder) utan postiktal fas.
- Patienten verkar borta, stirrande blick.
- Sällsynt hos vuxna.
Anamnes
- Detaljerad anfallsbeskrivning, helst från anhörig eller annat vittne.
- Postiktala symtom.
- Liknande eller avvikande svårförklarliga symtom eller beteende tidigare.
- Bakomliggande orsaker.
- Utlösande faktorer och provocerande faktorer.
Status
- Allmäntillstånd
- Hjärta, blodtryck
- Lungor
- Neurologstatus
- EKG vid behov
Handläggning vid utredning
Pågående anfall
- Krampanfall hos patient utan känd diagnos – handlägg enligt separat rekommendation.
- Epileptiskt anfall – larma ambulans och ge akutbehandling.
Genomgånget anfall
Vid misstänkt genomgånget krampanfall, ta anamnes avseende provocerande faktorer som kan utlösa ett provocerat krampanfall. Informera patienten om att körförbud gäller tills vidare besked ges från diagnostiserande enhet.
Avsaknad av provocerande faktorer:
- I första hand bör hjärntumör uteslutas enligt separat rekommendation.
- Därefter bör patienten utredas avseende epilepsi. Diagnosen epilepsi ställs inom specialiserad vård.
Förekomst av provocerande faktorer:
- Misstänk i första hand annan orsak än epilepsi.
- Kontrollera laboratorieprover och handlägg därefter utifrån misstänkt utlösande orsak.
Provtagningar
Laboratorieprover
Följande prover kan övervägas utifrån misstänkt bakomliggande orsak vid misstanke om provocerat krampanfall:
- temp, CRP, glukos
- Hb, leukocyter, trombocyter, natrium, kalium, kreatinin (eGFR)
- alkohol- och intoxikationsprover.
Diagnoskriterier
Diagnosen epilepsi är klinisk och ställs i första hand baserad på anamnes av läkare med erfarenhet av epilepsi. MR och EEG ingår i epilepsiutredning och patologiska fynd kan ge stöd för diagnosen och vägledning kring bakomliggande orsak.
Diagnosen epilepsi kan ställas efter:
- två oprovocerade epileptiska anfall, eller
- ett oprovocerat epileptiskt anfall där risken för återfall bedöms vara hög.
Differentialdiagnoser
- Kardiell synkope
- Provocerat anfall
- Metabol rubbning – hypoglykemi, elektrolyter
- Transitorisk ischemisk attack (TIA), transitorisk global amnesi (TGA)
- Migrän
- Parasomni, narkolepsi
- Fluktuationer i uppmärksamhet eller vakenhet vid demens
- Psykogent anfall
Vid nydebuterad epilepsi hos vuxen måste hjärntumör uteslutas. Vid förstagångskrampanfall hos vuxen uppfylls kriterierna för SVF maligna hjärntumörer och patienten remitteras enligt SVF remiss. Remiss skrivs till Koordinatorcenter samt till röntgenavdelningen för MR hjärna, se SVF-rutin.
Körförbud gäller tills vidare besked från diagnostiserande enhet.
Behandling
Handläggning vid behandling
- Pågående anfall behandlas akut med kramplösande läkemedel.
- Epilepsi behandlas främst inom specialiserad vård.
- Primärvården kan i vissa fall sköta kontroller och receptförnyelse till färdigutredda och anfallsfria patienter.
Råd och information
- Rekommendera regelbunden livsföring.
- Ge råd om att undvika fasta, alkohol, och andra för patienten utlösande faktorer.
- Informera patienten om att undvika potentiellt riskfyllda situationer som att exempelvis bada ensam, befinna sig på höga höjder och att arbeta med vissa maskiner.
- Informera om att restriktioner och villkor avseende yrkesval och körkort föreligger.
Behandlingsval
Läkemedelsbehandling
En majoritet av patienterna blir anfallsfria med rätt läkemedelsbehandling. Ibland kan läkemedelsutsättning prövas efter några års anfallsfrihet. Vid graviditet krävs speciellt omhändertagande med exempelvis läkemedelsjustering.
Akut behandling
Tänk A-B-C-D-E:
- A – fria luftvägar, sidoläge (aspirationsrisk)
- B – kontrollera andning, syresaturation, ge syrgas 10 liter/min på mask vid behov
- C – puls, blodtryck, sätt iv nål
- D – P-glukos, behandla vid hypoglykemi
- E – temp
Ge läkemedel vid kramp som är fortsatt ihållande efter 3-5 minuter:
- Stesolid ( diazepam) rektallösning, 10 mg rektalt, kan upprepas efter 2 min v b, max 2 doser
- Övervaka andning, puls och blodtryck, ventilationsberedskap vid hög dos! Risk för andningsdepression.
- Vid fortsatt ihållande kramp akut transport till sjukhus.