Visa innehåll för:
Visa innehåll för:
Ofrivillig barnlöshet, infertilitet
Ofrivillig barnlöshet, infertilitet
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
Primärvårdens främsta uppgift är att identifiera patienter som kan vara aktuella för vidare utredning och behandling inom specialiserad vård. Paret som är aktuella för utredning hänvisas att fylla i Gynmottagningens enkäter via Mina Vårdkontakter / 1177 under Gynekologiska mottagningen Östersund. Remiss behövs ej.
Gynekologisk mottagning
Utredning och behandling efter att paret fyllt i Gynmottagningen enkäter via Mina vårdkontakter/1177 under Gynekologiska mottagningen Östersund. Remiss behövs e
Om hälsotillståndet
Definition
Ofrivillig barnlöshet/infertilitet definieras som utebliven befruktning efter ett år med oskyddade regelbundna samlag. I definitionen inkluderas både de par som är sterila och de som är subfertila.
Infertiliteten kan vara primär eller sekundär. Primär infertilitet innebär att man aldrig har fått biologiska barn eller har varit gravid. Sekundär infertilitet innebär att man tidigare uppnått en graviditet, men inte lyckats igen.
Ofrivillig barnlöshet kan också vara relaterad till att förutsättningar för en spontan graviditet saknas till exempel på grund av att man lever i en samkönad relation eller är ensamstående. Sedan 2005 är det möjligt för kvinnor i samkönad relation att skaffa barn genom donationsbehandling och sedan 2016 har ensamstående kvinnor rätt att få hjälp till assisterad befruktning inom den svenska sjukvården. För män i samkönad relation kan utredning och behandling endast ske om en av männen har livmoder, annars finns inte möjlighet till behandling.
Förekomst
Ofrivillig barnlöshet är vanligt och förekommer hos 10–15 % av befolkningen. Hos många är tillståndet övergående och ungefär hälften av alla som söker hjälp för ofrivillig barnlöshet blir gravida utan behandling.
Hos par utan fertilitetsproblem och graviditetsönskan blir 80–90 % gravida inom ett år.
Risken för ofrivillig barnlöshet ökar med stigande ålder då fertiliteten är ålderskorrelerad, särskilt hos kvinnan. Fertiliteten avtar efter 35 års ålder hos kvinnan, risken för missfall ökar och chanserna till framgångsrik behandling av ofrivillig barnlöshet minskar.
Andelen som får barn efter genomförda IVF-behandlingar (in vitro-fertilisering) är cirka 50 %. De flesta par får barn under de tre första behandlingarna.
Orsaker
I cirka en tredjedel av fallen av ofrivillig barnlöshet finns orsaken hos kvinnan och i en tredjedel hos mannen. Samverkande faktorer hos mannen och kvinnan förekommer hos några. Hos 10–20 % av paren hittar man ingen förklaring till barnlösheten.
Vanliga orsaker till nedsatt fertilitet eller infertilitet hos kvinnan:
- Från 35 års ålder sjunker fertiliteten kraftigt. Efter 40–42 år blir det oftast mycket svårt att få barn. Den individuella variationen är dock stor.
- Ovalutionsrubbning som ofta orsakas av PCOS eller hypotalamisk hämning (till exempel på grund av fysisk träning, undervikt eller stress).
- Skador på äggledare orsakat av tidigare genomgången STI eller endometrios.
Andra orsaker till nedsatt fertilitet eller infertilitet hos kvinnan:
- polyper eller myom i uterus eller cervix
- tidigare genomgången behandling med strålning eller cytostatika
- kromosomala avvikelser som till exempel Turners syndrom
- läkemedel som kan påverka ägglossning och/eller implantation exempelvis NSAID.
Hos mannen utgör försämrad spermiekvalitet och/eller färre antal spermier den vanligaste orsaken. Orsaker till det kan vara:
- epididymit, till exempel orsakat av STI
- retentio testis
- genomgången operation av varikocele
- tidigare strål- eller cytostatikabehandling
- kromosomala avvikelser, till exempel Klinefelters syndrom.
Utredning
Anamnes
Ta anamnes från paret avseende
- typ av förhållande
- arbete och andra psykosociala förhållanden
- användning av tobak, alkohol eller narkotika
- andra sjukdomar inklusive aktuella psykiatriska sjukdomar
- tidigare genomgångna genitala infektioner
- möjlig genetisk orsak
- tidigare graviditeter och barn
- sexualfunktion.
Ta anamnes från kvinnan avseende
- menstruationsmönster inklusive datum för senaste mens
- tidigare cellprovsresultat
- tidigare buk- eller gynoperationer
- läkemedel, efterfråga eventuella antikonceptiva läkemedel/metoder och användning av NSAID.
Ta anamnes från mannen avseende
- retentio testis, ljumsk- eller pungbråck
- tidigare skador på yttre genitalia
- tidigare urogenital kirurgi
- läkemedel, bruk av anabola steroider, exponering för toxiska ämnen i yrket.
Status
Hos mannen undersöks yttre genitalia. Bedöm särskilt testiklarna, om båda är nedvandrade och deras storlek.
Hos kvinnan kontrolleras BMI.
Gynekologisk undersökning kan genomföras men det är inte nödvändigt.
Handläggning vid utredning
Primärvårdens främsta uppgift är att identifiera patienter som kan vara aktuella för vidare utredning och behandling inom specialiserad vård. Det är aktuellt när paret aktivt försökt bli gravida under minst ett års tid utan att det resulterat i graviditet.
Vidare hänvisning till specialiserad vård initieras tidigare om någon i paret tidigare har genomgått cellgifts- eller strålbehandling.
Vidare hänvisning till specialiserad vård initieras tidigare om kvinnan
- är 35 år eller äldre
- har oregelbunden menstruation eller amenorré
- tidigare har genomgått buk- eller gynoperationer med komplikationer
- har haft ektopisk graviditet
- har känd tubarsjukdom eller tidigare bäckeninfektion
- har större myom.
Vidare hänvisning till specialiserad vård initieras tidigare om mannen har
- retentio testis eller orkidopexi
- genomgått urogenital kirurgi
- tidigare anamnes på könssjukdomar
- varikocele.
Riktlinjerna för utredning och behandling av ofrivillig barnlöshet för offentligt finansierad vård varierar något över landet men generellt gäller följande:
- Vid BMI över 35 startas utredningen endast i undantagsfall vilket kvinnan bör informeras om inför vidareremittering.
- Vidare utredning är inte aktuell om kvinnan är äldre än 40 år och/eller mannen äldre än 55 år gammal.
- Behandling av par som sedan tidigare har gemensamma barn sker inte inom offentligt finansierad vård. Däremot kan det ibland vara aktuellt med utredning.
Vidare utredning sker inom specialiserad vård och omfattar bland annat spermaprov för mannen och undersökning med vaginalt ultraljud med kontrastmedel i uterus och salpinx för kvinnan.
- Par aktuella för utredning hänvisas att fylla i Gynmottagningens enkäter via Mina Vårdkontakter / 1177 under Gynekologiska mottagningen Östersund. Remiss behövs ej.
- Om tidigare känd orsak till svårigheter att bli gravid eller om kvinnan inte har menstruationer behöver man inte vänta ett år för kontakt och utredning.
- I norra sjukvårdsregionen gäller BMI <32 för utredning, och BMI < 30 för behandling.
- Syskonbehandling erbjuds inte utan får finansieras privat.
- En basal utredning kan dock erbjudas i primärvård för att finna åtgärdbara orsaker såsom hyperprolaktinemi, prematur ovarialinsufficiens eller hypothyreos
- Gynekologisk mottagning kan konsulteras vid behov
Provtagningar
Kontroll av TSH bör utföras då tyreoidearubbningar är vanliga och påverkar fertiliteten.
Be kvinnan utföra ägglossningstest. Vanligast idag är att det görs med hjälp av så kallade LH-stickor som mäter LH i urin. LH stiger dygnet innan ägglossning.
Prolaktin kan kontrolleras vid oregelbunden menstruation eller amenorré.
Behandling
Handläggning vid behandling
Handläggning vid behandling:
- Behandla andra eventuella sjukdomar som kan medföra nedsatt fertilitet så som tyreoidearubbningar.
- Se över om det finns något att korrigera avseende livsstilsfaktorer och om paret behöver hjälp med det.
- Se över eventuell medicinering och sätt om möjligt ut läkemedel som kan påverka fertiliteten så som NSAID.
- Informera paret om när kvinnan är som mest fruktsam, det vill säga från cirka fem dagar före till en dag efter ägglossning. LH-stickor kan användas för att identifiera när ägglossningen inträffar.
Vidare behandling sker inom specialiserad vård. Ovanstående åtgärder bör inte fördröja vidare hänvisning till specialiserad vård.
Principerna för behandling är induktion av ägglossning, intrauterin insemination eller IVF (in vitro-fertilisering). IVF kan ske med eller utan intracytoplasmatisk spermieinjektion (ICSI). Vid behov och efter särskild psykosocial utredning kan behandling med donerade spermier och/eller ägg utföras.
Cirka 10 000 IVF-behandlingar startas årligen i Sverige. Nästan 4 300 barn föds per år efter IVF-behandling.
Hos kvinnor yngre än 35 år lyckas 40–49 % av IVF-behandlingen, vid 43 års ålder uppgår siffran endast till 5 %. Förekomsten av missfall ökar också med åldern och i 43-årsåldern slutar hälften av IVF-graviditeterna i missfall.
Levnadsvanor
Levnadsvanorna påverkar fertiliteten:
- Övervikt och fetma minskar möjligheten att bli gravid, både spontant och med medicinsk hjälp. Undervikt medför ofta hypotalamiska menscykelrubbningar med försämrad fertilitet som konsekvens.
- Tobaksbruk hos kvinnan är en starkt bidragande faktor till barnlöshet och missfall, det är därför viktigt med tobaksstopp. Hos mannen kan rökning eller snusning påverka spermiekvaliteten.
- Alkohol har teratogena effekter och påverkar fosterutveckling negativt. Låg till måttlig alkoholkonsumtion har ingen tydlig effekt på fertiliteten. Hög konsumtion leder till fertilitetspåverkan hos mannen genom påverkan på testosteronmetabolism och spermatogenes. Kvinnor med hög alkoholkonsumtion föder färre barn men orsaken är inte säkerställd.
- Överdriven träning ger risk för hypotalamisk hämning vilket påverkar fertiliteten negativt.
- Allsidig varierad kost rekommenderas. Mest angeläget är att undvika bristtillstånd. Adekvata folsyranivåer är viktigt för graviditet och fosterutveckling.
- Det finns idag inte säkra belägg för att stress påverkar fertilitet, dock kan ovulationen påverkas.