Visa innehåll för:
Visa innehåll för:
Amenorré
Amenorré
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård och ungdomsmottagning
- Primär amenorré – primär bedömning av patient som söker i primärvård.
- Sekundär amenorré – initial utredning och behandling av patient som söker i primärvård.
Specialiserad vård
- Barnmottagning – Vidare utredning av primär amenorré.
- Vid 13 års ålder om normal pubertetsutveckling saknas
- Vid 15 års ålder och normal pubertetsutveckling
- Gynekologmottagning – Vidare utredning av sekundär amenorré vid oklar diagnos eller utebliven effekt av cyklisk gestagenbehandling efter initial utredning och behandling i primärvård.
Remissrutiner
Remiss Barnmottagning
- Primär amenorré vid 13 års ålder om normal pubertetsutveckling saknas.
- Primär amenorré vid 15 års ålder och normal pubertetsutveckling.
Inför remiss Barnmottagningen tas basal provtagning: hCG, FSH, Prl och TSH
Remiss Gynekologmottagningen
- Sekundär amenorré vid oklar diagnos eller utebliven effekt av cyklisk
gestagenbehandling
Efter initial utredning kan patienten åter hänvisas till primärvård för stöd i
livsstilsförändringar, uppföljning av insatt medicinering, uppföljning bentäthetsmätning
Om hälsotillståndet
Långvarig utebliven menstruation är en vanlig orsak till att kvinnor i fertil ålder söker gynekolog. Ofta finns en oro för infertilitet.
Definition
Amenorré kan vara primär eller sekundär.
Primär amenorré innebär utebliven menarche hos den som är
- äldre än 14 år utan påbörjad pubertetsutveckling
- äldre än 16 år och i övrigt har normal pubertetsutveckling.
Sekundär amenorré innebär mer än tre månaders menstruationsbortfall hos kvinna i fertil ålder som tidigare menstruerat.
Oligomenorré karaktäriseras av en menstruationscykel längre än 35 dagar men kortare än tre månader.
Orsaker
Amenorré är ett symtom där orsaken kan sitta på olika nivåer i HPG-axeln (hypotalamus-hypofys-gonader). Resultatet är en utebliven ovulation som kan resultera i en utebliven blödning.
De flesta tillstånd som kan orsaka sekundär amenorré kan även orsaka primär amenorré om de uppträder innan menarche.
Orsakerna till sekundär amenorré och oligomenorré är desamma och tillstånden utreds på samma sätt.
Vanliga orsaker till amenorré
Den vanligaste orsaken till primär och sekundär amenorré är en hämning av hypotalamus/hypofysen och kan ske fysiologiskt vid
- graviditet och amning
- viktminskning, ätstörning
- hård fysisk träning
- psykosocial stress
- hormonella förändringar vid tiden runt menarche och menopaus.
Andra orsaker till primär amenorré
Andra orsaker till primär amenorré utgörs av
- anläggningsrubbningar av uterus/ovarier/vagina
- hymen imperforata
- genetiska avvikelser till exempel Turners syndrom, androgenokänslighet och kongenital binjurebarkshyperplasi (de två sistnämnda är mer ovanliga).
Andra orsaker till sekundär amenorré
Endokrinologisk rubbning eller sjukdom, kirurgi mot ovarier eller läkemedelsbehandling är några orsaker till sekundär amenorré.
Endokrinologisk rubbning eller sjukdom:
- prolaktinom/hyperprolaktinemi
- polycystiskt ovariesyndrom (PCOS)
- hypo- eller hypertyreos
- bristfälligt reglerad diabetes
- prematur ovariell insufficiens, POI (tidigare kallat prematur menopaus)
- binjurebark (över- och underfunktion).
Läkemedelsbehandling:
- hormonella preventivmedel till exempel hormonspiral och p-spruta
- tamoxifen
- tidigare cytostatikabehandling
- neuroleptika
- antiepileptika
- antihypertensiva
- H2-blockare
- opiater.
Vissa läkemedel ger en direkt hormonell effekt, andra påverkar menstruationen genom att ge en lindrig hyperprolaktinemi.
Menstruationer bör återkomma inom sex månader efter avslutad användning av hormonella preventivmedel, undantaget p-spruta då det kan dröja upp till ett år.
Riskfaktorer
Riskfaktorer är
- hereditet för POI eller sen pubertet
- tidigare cytostatikabehandling
- tidigare strålning mot bäcken
- tidigare kirurgiskt ingrepp mot ovarier.
Utredning
Anamnes
Ta anamnes avseende
- aktuella eller tidigare somatiska sjukdomar
- aktuella eller tidigare psykiatriska sjukdomar
- läkemedel
- hereditet avseende pubertetsutveckling och POI
- viktförändring
- träningsvanor
- stress
- gynekologisk anamnes (blödningsmönster, graviditet, paritet och tidigare gynekologiska operationer eller infektioner)
- ökad kroppsbehåring, akne, svettningar och vallningar
- galaktorré.
Vid primär amenorré efterfråga och bedöm också
- pubertetsutveckling
- tillväxtkurva
- cyklisk buksmärta
- utvecklingsavvikelser som försenad psykomotorisk utveckling och/eller inlärningssvårigheter.
Status
Allmänsomatiskt status:
- allmäntillstånd, iaktta dysforma drag så som bred hals och bröstkorg med stort avstånd mellan bröstvårtor, kortvuxenhet och lågt hårfäste (vilket utgör karaktäristika för Turners syndrom)
- hjärta, hjärtfrekvens
- blodtryck
- bukpalpation
- BMI
- hud, eventuell hirsutism, akne
- bedöm tillväxtkurvor vid primär amenorré
- bedöm pubertetsutveckling vid primär amenorré, Tannerstadier.
Gynekologiskt status:
Gynekologisk undersökning behöver inte alltid göras men vid anamnes på cykliska buksmärtor bör vulva inspekteras för att upptäcka hymen imperforatus. Inspektion av genitalia kan också ge information om bristande pubertetsutveckling och avvikelser i könsutveckling till exempel virilisering eller vaginal atresi.
Riktat status:
- tyreoideapalpation vid misstanke om hypo- eller hypertyreos
- bröstundersökning vid uppgifter om sekretion från brösten
- psykiskt status vid misstanke om till exempel depression.
Handläggning vid utredning
Börja alltid med att utesluta graviditet.
Fysiologisk påverkan på hypotalamus/hypofys-axeln är den vanligaste orsaken till amenorré. En noggrann anamnes ger ofta stor vägledning. Kontrollera BMI och efterfråga viktförändring, träningsintensitet och stress.
De hormonella proverna ger information om på vilken nivå i gonadaxeln störningen sitter. Vid central hypotalamus/hypofys-hämning är FSH-nivåerna låga medan de vid ovariell svikt är höga på grund av bristande negativ feedback från ovarierna.
Handläggning vid utredning av primär amenorré
Alla flickor över 16 år som inte har fått menstruation, bör remitteras till gynekolog eller barnläkare.
Remittering är aktuell från 14 års ålder om normal pubertetsutveckling saknas. Remissen ställs då till barnläkare. Är längdtillväxten och utvecklingen av sekundära könskaraktäristika normala kan man avvakta till 16 års ålder.
Handläggning vid utredning av sekundär amenorré
Utredning av amenorré initieras efter sex månader.
Efter avslut av hormonell behandling kan en period av amenorré förekomma. Menstruationerna ska dock återkomma inom sex månader. Om amenorrén kvarstår därefter ska vidare utredning ske.
Ett undantag är om kvinnan tidigare använt p-spruta. Då kan man avvakta upp till 12 månader med att initiera utredningen. Amenorré förekommer upp till ett år efter användning av p-spruta.
Vid sekundär amenorré återkommer oftast menstruationerna spontant men det är vanligt att det hos kvinnan finns en oro för påverkan på fertilitet. Vid amenorrè mer än ett år bör bentätheten mätas då det finns risk för osteoporosutveckling (sekundärt till östrogenbrist). Hos kvinnliga idrottare finns ett tillstånd som kallas den kvinnliga idrottstriaden (female athlete triad). Det kännetecknas av anorexi, amenorré och osteoporos.
Vid misstanke om hypotalam amenorré kan cyklisk gestagenbehandling provas. Kvinnan bör få en blödning inom några dagar efter avslutad gestagenbehandling. Behandlingen kan upprepas i 2–3 cykler. Om blödningsmönstret inte normaliseras ska patienten remitteras till gynekolog.
Handläggning vid utredning av primär amenorré
Remiss till barnmottagningen vid primär amenorré vid 13 års ålder om normal
pubertetsutveckling saknas och vid 15 års ålder vid normal pubertetsutveckling.
Handläggning vid utredning av sekundär amenorré
Vid sekundär amenorré sker initial utredning och behandling i primärvården. Remiss till gynekologmottagningen för utredning av sekundär amenorré vid oklar diagnos eller utebliven effekt av cyklisk gestagenbehandling efter initial utredning och behandling i primärvård
Provtagningar
Laboratorieprover
Kontrollera följande prover:
- graviditetstest
- TSH/fritt T4
- FSH
- prolaktin.
Vid misstanke om PCOS och utredning av hirsutism kontrollera även S-testosteron, S-SHBG, S-LH.
Differentialdiagnoser
Sen pubertet är en differentialdiagnos till primär amenorré. Tecken till åldersadekvat pubertetsutveckling saknas eller är bristfällig.
Behandling
Handläggning vid behandling
Behandlingen riktar sig mot orsaken till amenorrén. Primär amenorré handläggs inom gynekologisk specialiserad vård.
Vid hypotalam amenorré behöver ätstörningen behandlas, träningsintensiteten minskas eller orsaken till stress adresseras och behandlas. Sedan kan ett gestagentest göras för att se om patienten återfår normala menstruationer.
Vid långvarig amenorré bör också östrogensubstitution övervägas särskilt om bentätheten är påverkad. Handläggning sker inom gynekologisk specialiserad vård.
Avseende gestagentest se vidare ovan under Handläggning vid utredning av sekundär amenorré alternativt nedan under Läkemedelsbehandling
Primär amenorré handläggs på Barnmottagning. Se vidare ovan Handläggning primär amenorré i RJH.
Behandlingsval
Läkemedelsbehandling
Amenorré och oligoamenorré kan orsakas av att kvinnan använder hormonellt preventivmedel. Då hormonell antikonception har olika påverkan på blödningsmönstret kan man byta antikonception om regelbundna blödningar eftersträvas.
P-spruta ger ofta amenorré och hormonspiral ger ofta sparsamma blödningar. Kombinerade p-piller ger en kontrollerad regelbunden blödning.
Om orsaken till sparsam eller utebliven menstruation bedöms vara fysiologisk prova gestagenbehandling i 2–3 cykler. Använd till exempel medroxiprogesteron 10 mg en gång dagligen eller noretisteron 5 mg två gånger dagligen i 10 dagar (dessa räknas som dag 16–25 i menscykeln). Blödningen bör komma inom några dagar efter avslutad behandling, första blödningsdagen räknas som dag 1. Behandlingen kan upprepas i några cykler där man nästa gång startar behandlingen dag 16.
Om menstruationerna inte återkommer efter detta bör kvinnan remitteras till specialiserad gynekologisk vård för vidare handläggning.
Vid funktionell hypothalam amenorré är viktuppgång/ökat kaloriintag främsta och viktigaste åtgärden, och stöd bör ges i primärvård för detta.
Bentäthetsmätning bör göras vid amenorré> 6 månader via primärvård. I tillägg bör patienten rekommenderas 1200–1500 mg Calcium dagligen samt D-vitamin. Återkomst av mens är tecken på framgångsrik behandling. Hos patienter där livsstilsinterventioner påbörjats men mensen inte återkommit kan man utvärdera effekten med ett gestagentest.
Om blödning uteblir kan MHT insättas förslagsvis transdermal behandling Estradiol 100mikrogr med cykliskt gestagentillägg 12 dagar per månad (Provera 5–10 mgx1, eller Primolut-Nor 5mg, alt kapsel po Utrogestran 200mg (off label). Tidigare insättning kan övervägas hos kraftigt underviktiga eller behandlingsresistens.
Särskilt i tonår är behandling extra viktig. Bisfosfonater ska generellt undvikas.
Preventivmedel ska övervägas med tanke på sporadiska ägglossningar om ej barnönskan föreligger.
Lokalt östrogen kan övervägas vid sexuell dysfunktion eller urinvägsbesvär