Den här artikeln hämtas in från 1177 för vårdpersonal. Läs artikeln på 1177

Visa innehåll för:

Primärvård

Visa innehåll för:

Primärvård

Psoriasis

Omfattning av kunskapsstödet

Detta kunskapsstöd behandlar psoriasis hos vuxna.

Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp

Psoriasis, 1177 för vårdpersonal

Andra relaterade kunskapsstöd

Psoriasisartrit, 1177 för vårdpersonal

Pustulosis palmoplantaris, 1177 för vårdpersonal

Nationellt vårdprogram vid ohälsosamma levnadsvanor – prevention och behandling (pdf), 1177 för vårdpersonal

Om hälsotillståndet

Definition

Psoriasis är en kronisk inflammatorisk sjukdom som drabbar patientens hud och naglar samt har stark association till ledengagemang. Psoriasis räknas numera som en systemsjukdom där immunsystemet spelar en viktig roll i sjukdomsprocessen.

Förekomst

I Sverige har 2–4 % av befolkningen psoriasis, fördelningen är lika över könen. Psoriasis kan debutera i alla åldrar, men hos ungefär hälften av patienterna debuterar sjukdomen före 25 års ålder.

Orsaker

Ärftliga faktorer är av stor betydelse för att en person utvecklar psoriasis. Ärftlighet spelar större roll vid psoriasis som debuterar i unga år jämfört med psoriasis med sen debut.

Utlösande faktorer

Utlösande faktorer inkluderar:

streptokockinfektion, men även andra infektioner
hudskada (så kallat Köbnerfenomen)
vissa läkemedel, till exempel betablockerare, litium och klorokin
rökning
traumatiska livshändelser.

Samsjuklighet

Ett multiprofessionellt omhändertagande kan krävas då psoriasis ofta ses tillsammans med andra sjukdomstillstånd, som till exempel:

psoriasisartrit
metabolt syndrom
hjärt- och kärlsjukdom
Crohns sjukdom och ulcerös kolit
depression och annan psykisk ohälsa
episklerit och främre uveit.

Hos 20–30 % av personer med psoriasis förekommer även psoriasisartrit. Patienter med svår psoriasis har en ökad risk för hjärt- och kärlsjukdom.

Utredning

Symtom

Sjukdomen går ofta i skov. Olika varianter av psoriasis och olika symtom kan förekomma samtidigt och den kliniska bilden kan variera under livet. På mörk hud framträder ofta hudrodnaden (erytemet) mindre tydligt.

Plackpsoriasis (psoriasis vulgaris) utgör majoriteten av all psoriasis och kännetecknas av:

utseende – rodnade, skarpt avgränsade, fjällande infiltrerade utslag, silverfärgade med stearinliknande fjäll och punktformiga blödningar (Auspitz-tecken) om fjäll avlägsnas
storlek – kan variera stort, från < 1 cm till > 20 cm
lokalisation – oftast symmetriskt på sträcksidor av armbågar och knän, ryggslut och hårbotten.

Guttat psoriasis är vanligare hos yngre och uppstår oftast akut, ofta efter infektion och särskilt efter streptokocktonsillit. Guttat psoriasis kännetecknas av:

utseende – små, droppformade, utspridda, röda fjällande utslag
lokalisation – ofta spritt över bål, armar och ben.

Invers psoriasis är mindre vanlig och kännetecknas av:

utseende – skarpt avgränsade rodnade fläckar utan fjällning
lokalisation – i hudveck, särskilt i crena ani, axiller, ljumskar, under bröst, i navel, i och bakom öron.

Pustulös psoriasis är mycket ovanlig och kännetecknas av:

utseende – utbredd rodnad med inslag av små, talrika sterila pustler
lokalisation – kan vara begränsad till ett litet område (lokaliserad pustulös psoriasis) eller hela kroppen (generaliserad pustulös psoriasis).

Erytroderm psoriasis (erytrodermi) är mycket ovanlig och kännetecknas av:

utseende – rodnad fjällande hud
lokalisation – täcker större delen av kroppsytan.

Psoriasis i hårbotten är mycket vanligt. Psoriasis debuterar ofta i hårbotten och kännetecknas av:

utseende – fjällning
övriga symtom – ibland klåda.

Nagelpsoriasis ses hos hälften av alla med hudsymtom och kännetecknas av:

utseende – nageldystrofi, onykolys, pitting (ofärgade små gropar), gulbruna fläckar (oljedroppsfenomen).

Psoriasisartrit utvecklas hos ungefär hälften av de patienter med psoriasis som upplever värk och ledbesvär, hos vissa debuterar ledsymtomen före hudsymtomen. Psoriasisartrit kännetecknas av besvär i:

leder (artrit), rygg (spondylit) och sen- och muskelfästen (entesit).

Anamnes

Ta anamnes avseende:

ärftlighet – större betydelse vid tidig debut
hudförändringar – debut, utbredning och förlopp, fråga även om symtom genitalt och analt
värk – eller andra symtom från leder, rygg eller senfästen
samsjuklighet – särskilt hypertoni, typ 2-diabetes, depression och hyperlipidemi, men även tarm- och ögonbesvär
levnadsvanor – rökstopp, fysisk aktivitet, övervikt samt alkoholvanor.

Status

Ta status avseende:

allmäntillstånd – längd, vikt, BMI, midjemått
hjärta – blodtryck
hud – inklusive hårbotten, bakom öron, genitalt och i crena ani
nagelförändringar – dystrofi, onykolys, ofärgade små gropar, gulbruna fläckar
ledbesvär – ömma leder, svullna leder, daktylit (korvfinger eller korvtå), entesit (muskel- eller senfästesinflammation) och funktionsinskränkning
vid behov – psykiskt status.

Handläggning vid utredning

Psoriasis är en klinisk diagnos. Biopsi ger sällan hjälp då histologin oftast blir ospecifik. Handlägg enligt följande:

svalgodling rekommenderas vid snabb försämring och vid guttat psoriasis
barn under 18 år remitteras till specialiserad vård
patienter med misstänkt psoriasisartrit remitteras till reumatologisk specialiserad vård
erytrodermi och generaliserad pustulös psoriasis bör remitteras akut då både hud och allmäntillstånd kan försämras snabbt.

Bedöm svårighetsgraden av psoriasis, gärna med hjälp av bedömningsinstrumenten Body Surface Area (BSA) och Dermatology Life Quality Index (DLQI). BSA och DLQI mäter följande:

BSA anger hur många procent av hudytan som är täckt med psoriasis. Patientens handflata (inklusive fingrar) motsvarar 1 % av hudytan.
DLQI, eller CDLQI för barn, anger patientens bedömning av hur mycket sjukdomen påverkar livskvaliteten, använd gärna formulären i Nationell formulärsamling, Sveriges Kommuner och Regioner

Vid lindrig psoriasis (BSA < 3 %, DLQI < 6) behandlas patienten ofta i primärvården.

Vid medelsvår psoriasis (BSA 3–9 %, DLQI 6–9) remitteras patienten som regel till dermatologisk specialiserad vård. Även psoriasis med begränsad utbredning kan ha hög svårighetsgrad, exempelvis i ansikte, underliv, hand eller fot. Det kan då bli aktuellt med systemisk behandling.

Vid svår psoriasis (BSA ≥ 10 %, DLQI ≥ 10) remitteras patienten till dermatologisk specialiserad vård för ställningstagande till systemisk behandling.

Differentialdiagnoser

Vanliga differentialdiagnoser till psoriasis är:

eksem
svampinfektion i huden
pityriasis rosea
nagelsvamp
tidigare trauma mot nagelanlag.

Behandling

Handläggning vid behandling

Tänk på följande vid behandling:

minimera utlösande faktorer och samsjuklighet – särskilt kardiovaskulär sjukdom och psykisk ohälsa
erbjud patientutbildning – speciellt vid nydebuterad psoriasis
välj hudbehandling – individanpassa utifrån symtom och lokalisation
ombesörj samtalsstöd – utifrån patientens behov.

Patienten kan behöva hjälp från flera olika discipliner, särskilt vid ledengagemang eller samsjuklighet.

Behandlingsval

Läkemedelsbehandling

Avfjällande behandling

Börja med avfjällande behandling vid uttalad fjällning. Mjukgörare, med tillsats av karbamid, mjölksyra eller salicylsyra 2–5 % finns som kräm, olja eller salva.

Mjukgörande och fuktighetsbevarande behandling

Mjukgörare med tillsats av karbamid, propylenglykol eller glycerol finns som kräm eller emulsion och bör användas regelbundet över hela kroppen.

Topikal behandling med lokala glukokortikoider

Behandla topikalt med lokala glukokortikoider enligt följande:

bål och extremiteter: grupp III-steroid
ansikte och hudveck: grupp I–II-steroid, beakta risken för atrofi
hårbotten: grupp III–IV-steroid.

Informera patienten om vikten att följa ordinationen för att undvika risker för över- respektive underbehandling.

För att undvika snabbt recidiv, så kallat rebound-fenomen, är det viktigt med successiv nedtrappning vid utsättning av lokala glukokortikoider. När psoriasisen läkt ut kan nedtrappning påbörjas genom att glesa ut behandlingstillfällena till först varannan dag och sedan var tredje dag. Fortsätt med mjukgörande dagligen även efter att nedtrappningen avslutats.

Övrig topikal behandling

Om steroider inte är tillräckligt kan följande behandling testas:

Kalcipotriol: D-vitaminanalogen kalcipotriol i kombination med betametasonvalerat är ett alternativ om inte glukokortikoider har tillräcklig effekt. Används inte i hudveck och ansikte och inte på kroppsyta större än 30 %.
Kalcineurinhämmare: i ansikte och hudveck kan takrolimus vara ett alternativ.

Levnadsvanor

Bedöm patientens behov och erbjud stöd för:

rökstopp
fysisk aktivitet
viktminskning vid övervikt eller obesitas
stresshantering
sömnhygien.

Uppföljning

Patienter som bedöms ha lindrig psoriasis och som erhållit nyinsatt topikal behandling bör följas upp inom två till tre månader för utvärdering av behandlingsresultat och fortsatt planering. Patienter som inte har nyinsatt topikal behandling följs upp vid behov.

Var noga med att följa upp kardiovaskulära riskfaktorer, metabolt syndrom och livskvalitet.

Komplikationer

Komplikationer som kan uppstå:

psykosocial inverkan på livskvalitet, inskränkning av arbetsliv och socialt liv
hjärt-kärlsjukdom
depression och annan psykisk ohälsa
obehandlad psoriasisartrit kan i svåra fall leda till permanent destruerade leder.