Venös sjukdom i benen - varicer och venösa bensår
Venös sjukdom i benen - varicer och venösa bensår
Omfattning av kunskapsstödet
Vårdförloppet inleds vid misstanke om att patienten har venös sjukdom i benen och avslutas vid uppföljning tolv månader efter kärlkirurgisk behandling eller vid välfungerande kompressionsbehandling och påbörjad sårläkning.
Den största gruppen patienter med venös sjukdom i benen har varicer med eller utan symtom, hudförändringar eller bensår.
Observera att även personer med posttrombotiska tillstånd, obstruktion eller annan djup venös insufficiens som ska behandlas med kompression, i många fall också har nytta av varicerbehandling. Dessa personer ingår också i vårdförloppet.
En fullständig beskrivning av kriterier för omfattningen finns under rubriken Ingång och utgång.
Om patienten har bensår och en annan sjukdom än venös sjukdom är orsaken till patientens tillstånd, hänvisar vårdförloppet till vårdförlopp Svårläkta sår eller i förekommande fall till vårdförlopp Diabetes med hög risk för fotsår.
Om patientens tillstånd övervägande beror på allvarligt nedsatt artärcirkulation hänvisas till vårdförlopp Kritisk benischemi.
Vårdnivå och samverkan
Detta vårdförlopp omfattar såväl primärvård i region och kommun som specialiserad vård.
Beroende på sårets grundorsak kan patienter med svårläkta sår utredas, behandlas och följas upp inom olika medicinska specialiteter. När sår orsakas av flera underliggande grundsjukdomar måste samtliga beaktas och behandlas. Det innebär att patienter med svårläkta sår kan omfattas av åtgärder i flera olika vårdförlopp, ofta parallellt. Bilden nedan beskriver hur dessa vårdförlopp förhåller sig till varandra när det gäller handläggning av patienter med svårläkta sår.
Relaterade kunskapsstöd
Nationellt kliniskt kunskapsstöd:
Nationellt vårdprogram för venös sjukdom i benen - varicer och venösa bensår
Personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp:
Om hälsotillståndet
Definition
Venös sjukdom yttrar sig vanligen som varicer i benen (åderbråck) - slingriga, ytliga vener på benen, med eller utan bensår.
En ovanligare orsak till venös sjukdom är obstruktion eller defekta klaffar i djupa vener (djup venös insufficiens), till exempel som resttillstånd efter en blodpropp (posttrombotiska tillstånd).
Förekomst
Varicer förekommer hos 20–30 procent av befolkningen och förekomsten ökar med ålder.
Varje år nyinsjuknar cirka 0,03 procent (3 000 individer) av befolkningen med venösa bensår.
Av dessa orsakas majoriteten av varicer och en mindre andel av annan typ av venös sjukdom.
Venösa bensår innebär ett stort lidande för individen och är kostsamt för samhället. Det faktiska antalet kärlkirurgiska behandlingar av varicer är okänt på grund av underregistrering, men antalet uppskattas till drygt 12 000 årligen.
Orsaker
Varicer är till stor del ärftligt.
Diagnoskriterier
Varicer behöver inte ge besvär, men ibland medför de svåra symtom som påverkar den hälsorelaterade livskvaliteten och arbetsförmågan.
Förutom subjektiva symtom, som värk och tyngdkänsla, kan venös sjukdom orsaka bensvullnad och hudförändringar som eksem, missfärgning och inflammation i huden samt bensår. Kvinnor och män är drabbade i lika hög utsträckning.
Det är framför allt patienter med bensår som upplever nedsatt livskvalitet med begränsning av arbetsförmåga och dagliga aktiviteter. Men även patienter med symtomgivande varicer, utan hudförändringar och sår, har försämrad hälsorelaterad livskvalitet som på lång sikt signifikant förbättras av varicerbehandling.
Sjukdomsförlopp
Den kliniska erfarenheten i Sverige, med några regionala undantag, är att bensårspatienter inte remitteras till ultraljudsdiagnostik och behandling av sina varicer i tillräcklig omfattning. Det medför att många personer med behandlingsbara orsaker till bensår i stället lever med återkommande, smärtsamma och resurskrävande bensår i många år.
Omhändertagandet av patientgruppen med venös sjukdom i benen i Sverige är till stor del varken evidensbaserat eller jämlikt. Detta har medfört en hög förekomst av bensår och ett stort antal recidivingrepp som hade kunnat undvikas. Många patienter med svåra besvär får dessutom i vissa regioner betala behandlingen för varicer med egna medel.
Glädjande nog finns nu kostnadseffektiva, enkla behandlingsmetoder som kan åstadkomma symtomlindring för patienter med varicer och läkning av venösa bensår.
Ingång och utgång
Ingång i vårdförloppet
Ingång i vårdförloppet sker vid misstanke om venös sjukdom i benen. Misstanke föreligger om patienten har två eller flera av nedanstående symtom eller kliniska tecken:
- sår, ofta fibrinbelagda, kring malleolerna (fotknölarna) eller på underbenet
- varicer (slingriga vener > 3 millimeter vida)
- ödem med eller utan inflammation, där annan orsak har uteslutits (till exempel hjärtsvikt)
- tyngdkänsla, klåda, smärta eller andra symtom på benen som inskränker arbetsförmåga och livskvalitet, där annan orsak än venös sjukdom uteslutits
- hudförändringar som hyperpigmentering, eksem, atrofi blanche, lipodermatoskleros (senstadium av ödem med kronisk inflammation och bindvävsomvandling)
- blödning från ytliga varicer
- tromboflebiter.
En patient som fortfarande får vård enligt vårdförloppet och återfår bensår eller symtomgivande varicer i det ben som behandlats, utreds på nytt. Det gäller även patienter som under tiden de får vård enligt vårdförloppet utvecklar tecken på venös sjukdom med varicer eller bensår i det motsatta benet.
Ingång i vårdförloppet ska inte ske om
- kärlstatus och ankeltrycksmätning tyder på kritisk benischemi. Patienten hänvisas till vårdförlopp Kritisk benischemi.
- annan underliggande orsak bedöms utgöra orsak till bensåret. Patienten hänvisas till vårdförlopp Svårläkta sår, eller i förekommande fall vårdförlopp Diabetes med hög risk för fotsår.
Observera att även äldre och sköra patienter är aktuella för kärlkirurgisk bedömning eftersom det finns skonsamma minimalinvasiva metoder.
Utgång ur vårdförloppet
Utgång ur påbörjat vårdförlopp kan ske på något av följande sätt:
- Behandlande läkare bedömer i samråd med patienten att denne inte har nytta av utredning eller behandling.
- Venduplex (ultraljudsundersökning av vener) visar inga hållpunkter för venös sjukdom i benen.
- Patienten har genomgått uppföljning av kärlkirurgisk behandling och patienter med bensår har välfungerande kompressionsbehandling samt påbörjad sårläkning.
- Kärlkirurgiska möjligheter är uttömda och patienten har bensår trots adekvat kompressionsbehandling. Övergång till vårdförlopp Svårläkta sår.
- Där undersökningen visar att patienten enbart har ådernät eller varicer med huvudsakligen kosmetisk påverkan eller lindriga symtom. I dessa fall hänvisas patienten till egenfinansierad vård hos privat vårdgivare.
Flödesschema och åtgärder
Flödesschemana nedan är grafiska översikter av de åtgärder som ingår i vårdförloppet. Beskrivning av åtgärderna i text finns i åtgärdsbeskrivningen.
Introduktion
Det finns ett huvudflödesschema som leder till vilka som kan remitteras för kärlkirurgisk bedömning samt delflödes scheman som beskriver kärlkirurgiska och icke kirurgiska behandlingsåtgärder.
Flödesschema för huvudflöde
Flödesschema för delflöden
Flödesschemat är en grafisk översikt av de åtgärder som ingår i delflöden: Icke kärlkirurgiska åtgärder, kärlkirurgiska åtgärder och uppföljning. Beskrivning av åtgärderna i text finns i åtgärdsbeskrivningen.
Vårdförloppets åtgärder
Här beskrivs de åtgärder som ingår i vårdförloppet.
Åtgärderna i vårdförloppet baserar sig på vårdprogram Venös sjukdom i benen – varicer och venösa bensår.
Patientmedverkan och kommunikation
Personcentrering och dokumenterad överenskommelse (patientkontrakt)
Personcentrering är beaktat i ovan beskrivna åtgärder. Utöver detta är nedanstående viktigt att lyfta fram.
Medverkan i utredning och behandling
I första hand erbjuds patientkontrakt till patienter med omfattande och komplexa vårdbehov. Det är inte ett kontrakt i juridisk mening, utan ett stöd för hur vården genomförs samt att det framgår vad vården tar ansvar för och vad patienten kan göra själv.
Det innebär bland annat att patienten ges möjlighet att vara delaktig i hela vårdkedjan och själv, efter egen förmåga och önskemål, ta ansvar för sin vårdplanering och hälsofrämjande åtgärder, med eller utan stöd från vården eller anhöriga. Patientkontraktet tas fram i dialog med patienten inom vårdförloppet i primärvården, på hudmottagningen, sårcentrum eller på kärlmottagningen.
Patientkontraktet kan vara muntligt och, om möjligt, dokumenteras som en överenskommelse i journalen. Det baseras på en individanpassad dialog och utgå från patientens förutsättningar, individuella behov, förväntningar och mål. Samtal förs kring diagnos, symtom, utredningsgång, hälsofrämjande åtgärder, behandlingsmöjligheter, för- och nackdelar med olika behandlingsmetoder och i förekommande fall finansiering.
Muntlig information som ges bör kompletteras med skriftlig, exempelvis i broschyrform. Eftervård, återbesök, mål och syften framgår. Det är viktigt att säkerställa att patienten tagit till sig informationen. Samma information bör ges till närstående i de fall de kan involveras.
En sammanhållen plan med information om diagnos, planerad utredning och åtgärder med tidsmässiga hållpunkter upprättas tillsammans med patienten och vid behov med närstående. Det framgår vilka livsstilsförändringar som överenskommits, vad vården tar ansvar för och vad patienten kan göra själv. Detta sker i samband med utredning inom primärvård såväl som specialiserad vård.
Fast vårdkontakt
I enlighet med patientkontraktet anges en fast namngiven vårdkontakt. Denna kan finnas inom primärvården, på hudmottagning, sårcentrum eller på kärlkirurgisk mottagning. Syftet med en fast namngiven vårdkontakt är att säkra patientens trygghet och kontinuitet i vårdförloppet.
Olika kontaktvägar framgår samt hur och när hen kan kontaktas. Den fasta vårdkontakten har ett övergripande ansvar för patienten genom hela vårdförloppet. Överenskomna tidsramar anges för samtliga åtgärder i patientkontraktet i den mån det är möjligt.
Stöd och information för patient och närstående
Digitalt stöd med patientinformation och råd om egenvård vid svårläkta sår, finns för vårdgivare att erbjuda patienter via Stöd och på behandling på 1177.
Utmaningar och mål
Patientens utmaningar
Utifrån patienters och närståendes erfarenheter har följande övergripande utmaningar identifierats:
- vissa patienter lider länge innan de får vård
- det saknas kunskap om varicer och venösa bensår
- det finns brister i bemötandet och i patientens möjlighet att vara delaktig
- kriterier vad gäller betalningsansvar är otydliga.
Nulägesbeskrivning av patienters erfarenheter
Bilden nedan är en grafisk presentation av i nuläget vanligt förekommande erfarenheter av hälso- och sjukvården hos personer med varicer och venösa bensår.
Beskrivningen bygger på ett antal intervjuer och är inte nödvändigtvis representativ för patientgruppen som helhet.
- I kolumn 1 beskrivs identifierade positiva och negativa patientupplevelser.
- I kolumn 2 anges för patienten vanligt förekommande aktiviteter och åtgärder.
- I kolumn 3 beskrivs vårdens vanligt förekommande aktiviteter och åtgärder.
- I kolumn 4 beskrivs huvudsakliga utmaningar som patienterna möter. Vårdförloppet är utformat för att adressera dessa utmaningar som även avspeglas i vårdförloppets mål och indikatorer.
Vårdförloppets mål
Vårdförloppet har som övergripande mål att förbättra livskvaliteten för personer med venös sjukdom i benen och förebygga eller läka bensår.
Detta ska uppnås genom att skapa en välorganiserad vårdkedja med smidiga övergångar mellan primärvård i region och kommun samt specialiserad vård som minimerar onödiga väntetider för patienten och optimerar tillgängliga resurser.
Vårdförloppet för venös sjukdom - varicer och bensår ska leda till
- korrekt bedömning och prioritering av patienter med venös sjukdom i benen, samt remittering av rätt patienter till specialiserad vård genom ökad medvetenhet och kunskap om venös sjukdom, varicer och venösa bensår bland vårdgivare och vårdpersonal
- förbättrad livskvalitet genom ökad patientmedverkan för egenvård och livsstilsförändring (kompressionsbehandling, motion, viktreduktion)
- effektivare behandling med gott långtidsresultat, snabbare bensårsläkning, förbättrad livskvalitet och färre recidivbehandlingar genom evidensbaserad och individualiserad utredning och behandling i primärvård i region och kommun och specialiserad vård med tidsram beroende på allvarlighetsgrad
- förbättrad samstämmighet i bedömning avseende medicinsk indikation genom tydliga och evidensbaserade bedömningskriterier för betalningsansvar.
Kvalitetsuppföljning
Indikatorer för uppföljning
Indikatorerna nedan visar vilka indikatorer som avses följas i vårdförloppet. I bilagan längre ner finns mer information om uppföljning av detta vårdförlopp och dess indikatorer.
Läs mer om uppföljning av vårdförlopp under rubriken "Generellt om personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp".
Resultatmått
- Andel reoperationer av patienter med varicer med bensår av totalt antal variceringrepp
- Andel patienter med venöst bensår vars sår har läkt inom 90 dagar från diagnos
- Andel patienter med sammanlagd sårtid kortare än 90 dagar av alla som opererats på grund av venöst bensår
Processmått
- Förekomst av venösa bensår i befolkningen, antal per 100 000 invånare
- Andel patienter med varicer som följts upp avseende patientrapporterad behandlingseffekt (PROM) efter variceroperation
- Antal variceringrepp per 100 000 invånare
- Andel patienter med venös sjukdom i benen som fått variceroperation inom vårdgarantin
Bilaga - Uppföljning av vårdförlopp Venös sjukdom i benen - varicer och venösa bensår.pdf
Kvalitetsregister
Nedanstående kvalitetsregister kan vara relevanta att registrera i under någon del av vårdförloppet (se även åtgärdsbeskrivningen) oavsett om de används för uppföljning av vårdförloppets indikatorer eller inte.
Sammanfattning av vårdförloppet
Vårdförloppet beskriver vilka åtgärder som ska genomföras och när. Vårdförloppet inleds vid misstanke om venös sjukdom i benen, vanligen varicer med eller utan bensår men även posttrombotiska tillstånd, obstruktion eller annan djup venös insufficiens där behandling av ytlig venös insufficiens är möjlig, och avslutas vid uppföljning tolv månader efter kärlkirurgisk behandling eller vid välfungerande kompressionsbehandling och påbörjad sårläkning.
Om patienten har bensår och en annan sjukdom än venös sjukdom är orsaken till patientens tillstånd, hänvisar vårdförloppet till vårdförlopp Svårläkta sår eller i förekommande fall till vårdförlopp Diabetes med hög risk för fotsår. Om patientens tillstånd övervägande beror på allvarligt nedsatt artärcirkulation hänvisas till vårdförlopp Kritisk benischemi.
Vårdförloppet baseras på den evidens som sammanställs i vårdprogram Venös sjukdom i benen – varicer och venösa bensår, som publiceras parallellt med vårdförloppet. Ett praktiskt inriktat utbildningsmaterial till stöd för införande av vårdförloppet kompletterar kunskapsstödet.
Flödesscheman och åtgärdsbeskrivningar blir med nödvändighet stereotypa. Det är därför viktigt med läkekonst, alla patienter är unika, och det går inte att pressa in alla i en algoritm. Behandlingen bör anpassas individuellt för varje patient, för ett långsiktigt gott resultat vilket innefattar förbättrad livskvalitet och permanent sårfrihet för dem med bensår.
Vårdförloppet har som övergripande mål att patienter ska få en enhetlig och jämlik bedömning och behandling oavsett var man bor i landet. Vårdförloppet avser att ge en välorganiserad vårdkedja som är personcentrerad och tar patientens berättelse på allvar, minimerar väntetider och optimerar tillgängliga resurser, i syfte att förebygga eller läka bensår samt förbättra livskvalitet.
Målen följs upp genom indikatorer som bland annat mäter väntetider till behandling, sårfrihet vid bensår och patientrapporterade utfallsmått efter kärlkirurgisk behandling.
Generellt om personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp
Om vårdförlopp
Personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp syftar till att uppnå ökad jämlikhet, effektivitet och kvalitet i hälso- och sjukvården samt att skapa en mer välorganiserad och helhetsorienterad process för patienten.
Vårdförloppen utgår från tillförlitliga och aktuella kunskapsstöd och tas gemensamt fram av olika professioner inom regionernas nationella system för kunskapsstyrning.
I vårdförloppet beskrivs kortfattat vad som ska göras, i vilken ordning och när. Det beskriver en personcentrerad och sammanhållen vårdprocess som omfattar en hel eller en del av en vårdkedja. Åtgärderna kan individanpassas och inkluderar hur individens hälsa kan främjas.
Vårdförloppen avser minska oönskad variation och extra fokus riktas till det som inte fungerar i nuläget ur ett patientperspektiv. Det personcentrerade förhållnings- och arbetssättet konkretiseras genom patientkontrakt som tillämpas i vårdförloppen.
Den primära målgruppen för kunskapsstödet är hälso- och sjukvårdspersonal som ska få stöd i samband med vårdmötet. Avsnitten som rör utmaningar, mål och uppföljning av vårdförloppet är främst avsedda att användas tillsammans med beskrivningen av vårdförloppet vid införande, verksamhetsutveckling och uppföljning. De riktar sig därmed till en bredare målgrupp.
Om personcentrering
Ett personcentrerat förhållnings- och arbetssätt konkretiseras genom patientkontrakt, som är en gemensam överenskommelse mellan vården och patienten om fortsatt vård och behandling.
Patientkontraktet utgår från patientens och närståendes behov, resurser och erfarenheter av hälso- och sjukvård och innebär att en eller flera fasta vårdkontakter utses samt att det framgår vad vården tar ansvar för och vad patienten kan göra själv.
Patientkontrakt kan göras vid flera tillfällen, relaterat till patientens hälsotillstånd.
Mer information finns på SKR:s webbsida om patientkontrakt.
Om kvalitetsuppföljning
Vårdförloppen innehåller indikatorer för att följa upp i vilken grad patienten har fått vård enligt vårdförloppet. Befintliga källor används i den mån det går, men målsättningen är att strukturerad vårdinformation ska utgöra grunden för kvalitetsuppföljningen. Kvalitetsuppföljningen ska så stor utsträckning som möjligt baseras på information som är relevant för vården av patienten.
Vårdförloppets mål och åtgärder följs upp genom resultat- och processmått, vilket skapar förutsättningar för ett kontinuerligt förbättringsarbete.
För detaljerad information om hur indikatorerna beräknas, hänvisas till webbplatsen Kvalitetsindikatorkatalog där kompletta specifikationer publiceras i takt med att de är genomarbetade. Där beskrivs och motiveras också de valda indikatorerna.
Indikatorerna redovisas på Vården i siffror vartefter data finns tillgängligt. Data redovisas könsuppdelat och totalt, och för både region- och enhetsnivå när det är möjligt och relevant.
Relaterad information
Internationella kunskapsunderlag på engelska
Om stöd och information för patienter
Digitalt stöd med patientinformation och råd om egenvård vid svårläkta sår, finns för vårdgivare att erbjuda patienter via Stöd och på behandling på 1177. Utbildningsmaterial för vårdpersonal är under bearbetning.
Kompletterande underlag
Konsekvensbeskrivning
Arbetsgruppens medlemmar
Bilaga
(1) Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, et al. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. J Vasc Surg 2019; 69: 3S-125S e40