Visa innehåll för:
Visa innehåll för:
Kranskärlssjukdom, kronisk
Kranskärlssjukdom, kronisk
Omfattning av kunskapsstödet
Denna rekommendation handlar om utredning och behandling av kronisk kranskärlssjukdom hos vuxna. Akut kranskärlssjukdom handläggs enligt separat rekommendation.
Om hälsotillståndet
Definition
Kranskärlssjukdom delas in i kronisk och akut.
Kronisk kranskärlssjukdom kan ge kärlkramp (bröstsmärta, angina pectoris) eller andnöd i samband med ansträngning på grund av tillfällig syrebrist i hjärtat. Kronisk kranskärlssjukdom kan även ge symtom som vid hjärtsvikt eller hjärtarytmi, eller vara helt asymtomatisk.
Akut kranskärlssjukdom kan ge plötslig bröstsmärta även i vila (instabil angina pectoris) och bestående hjärtmuskelskada (hjärtinfarkt).
Funktionsklassificering av kärlkramp
- Grad I – smärta endast vid kraftig ansträngning.
- Grad II – smärta vid ordinarie aktiviteter i snabb takt, efter måltid, i kallt väder eller vid emotionell stress.
- Grad III – smärta vid lättare ansträngning, svårt att gå uppför en trappa.
- Grad IV – smärta vid minsta fysiska aktivitet eller i vila.
Förekomst
Kranskärlssjukdom är den vanligaste formen av hjärt-kärlsjukdom, med en prevalens i Sverige på cirka 200 000 personer.
Incidensen av kranskärlssjukdom ökar kraftigt med stigande ålder, en knapp tredjedel är 80 år eller äldre. Ungefär sex av tio är män. Incidensen är högre bland individer med låg utbildning.
Orsaker
Kranskärlssjukdom orsakas oftast av en progressiv ateroskleros i hjärtats kranskärl (obstruktiv kranskärlssjukdom). I vissa fall beror symtomen på vasospasm (spasmangina) eller mikrovaskulära förändringar utan tydliga stenoser.
Riskfaktorer
Viktiga riskfaktorer är:
- hög ålder, manligt kön
- hereditet
- rökning, fysisk inaktivitet
- hypertoni
- diabetes
- fetma
- hyperlipidemi
- njursvikt
- annan hjärt-kärlsjukdom.
Även socioekonomiska faktorer, psykisk ohälsa och andra somatiska sjukdomar bör beaktas.
Utlösande faktorer
Exempel på faktorer som kan utlösa kärlkramp är
- fysisk ansträngning
- kyla eller blåst
- stor måltid
- emotionell stress.
Utredning
Symtom
Angina pectoris
Typisk angina pectoris anses föreligga om följande tre kriterier är uppfyllda:
- tryckande obehag centralt i bröstet eller i nacke, käke, skuldra eller arm
- symtom som utlöses av fysisk ansträngning
- symtom som förbättras av vila eller nitroglycerin inom 5 minuter.
Symtom kan även utgöras av ansträngningsutlöst andnöd. Atypisk angina anses föreligga vid två av ovanstående kriterier och icke-anginös smärta vid 0–1 av kriterierna.
Akut kranskärlssjukdom
Akut kranskärlssjukdom kan misstänkas vid ihållande angina (misstänkt hjärtinfarkt) eller högst 4–5 veckors anamnes på:
- nytillkommen typisk angina hos tidigare hjärt-kärlfrisk person
- ökad frekvens, intensitet eller duration av symtom, försämrad effekt av nitroglycerin eller symtom i vila vid tidigare stabil angina pectoris.
Anamnes
- Symtom – debut, duration, frekvens och funktionsklassificering
- Utlösande faktorer
- Levnadsvanor – rökning, kost, fysisk aktivitet, stress, alkohol
- Riskfaktorer
- Andra sjukdomar – inklusive annan hjärt-kärlsjukdom, pågående infektion
- Blödningsanamnes – inför behandling
- Aktuella läkemedel
Status
Vid diagnostiserad kronisk kranskärlssjukdom bör följande kontrolleras regelbundet:
- allmäntillstånd
- hjärta – frekvens, rytm, biljud
- lungor
- blodtryck
- vikt, BMI och midjemått
- EKG vid behov.
Vid debut eller ökade symtom rekommenderas dessutom utvidgat status:
- kärlstatus – perifera pulsar, karotisauskultation, vid behov ankel-/brakialindex (ABI)
- bröstkorg – palpation av muskulatur
- bukstatus
- EKG.
Tolkning av EKG
Normalt EKG är vanligt, men följande kroniska förändringar kan finnas:
- patologisk ST-sänkning
- T-vågsnegativitet
- patologisk Q-våg
- vänstergrenblock, hjärtarytmi.
Handläggning vid utredning
Akut handläggning
Misstänkt akut kranskärlssjukdom bör handläggas enligt separat rekommendation.
Handläggning vid debut eller ökade symtom
Vid debut eller ökade symtom kan beslut att utreda stödjas av:
- typisk angina, atypisk angina eller ansträngningsutlöst andnöd
- högre ålder
- flera riskfaktorer
- typiska EKG-fynd.
Beslut om att avstå från utredning kan stödjas av:
- icke-anginös smärta utan samtidiga riskfaktorer
- symtom som kan stödja misstanke om annan bakomliggande orsak
- uttalad samsjuklighet där revaskularisering inte är meningsfullt (klinisk diagnos räcker).
Vid klinisk misstanke om stabil kranskärlssjukdom väljs i första hand icke-invasiv undersökning. Val av undersökningsmetod beror främst på patientens förutsättningar och grad av klinisk misstanke.
Överväg insättning av kortverkande nitroglycerin redan vid klinisk misstanke. God effekt stärker misstanke om kranskärlssjukdom. Överväg även insättning av trombocythämmare och statin under utredningen.
Provtagningar
Laboratorieprover
Kontrollera laboratorieprover vid debut och därefter regelbundet:
- blodstatus, blodsocker, elektrolyter, njurfunktion och lipider
- överväg prover för att utesluta leverpåverkan, tyreoideasjukdom, inflammation och hjärtsvikt.
Undersökningar
Icke-invasiva undersökningar
Myokardscintigrafi och stress-EKO har hög sensitivitet för att bekräfta kranskärlssjukdom. DT-kranskärl används främst för att utesluta diagnosen. Arbets-EKG är en osäker metod för att såväl bekräfta som utesluta sjukdomen.
Differentialdiagnoser
- Aortastenos eller annan klaffsjukdom, kardiomyopati, hjärtsvikt
- KOL
- Thorakal eller cervikal rhizopati
- Gastroesofageal reflux (GERD)
- Stress, ångest
- Sekundär hjärtpåverkan vid exempelvis tyreotoxikos, anemi
Behandling
Handläggning vid behandling
- Levnadsvanor – erbjud stöd för att optimera.
- Riskfaktorer – optimera behandling av diabetes, hypertoni och lipidrubbning.
- Läkemedelsbehandling – ordinera antitrombotisk och kärlkrampsförebyggande behandling.
- Kirurgisk behandling – bedöm behov av specialistbedömning för eventuell invasiv utredning och åtgärd.
- Vaccination – se över skydd för influensa och pneumokocker.
- Körkort – beakta Transportstyrelsens föreskrifter (TSFS 2010:125) för särskilda krav vid kranskärlssjukdom.
Behandlingsval
Läkemedelsbehandling
Ge antitrombotisk och kärlkrampsförebyggande behandling samt behandla förekommande riskfaktorer och samsjuklighet.
Antitrombotisk behandling
Förstahandsval vid stabil angina pectoris är livslång behandling med acetylsalicylsyra (ASA). Vid överkänslighet kan annat trombocytaggregationshämmande medel provas.
Efter akut kranskärlssjukdom eller revaskularisering rekommenderas ökad antitrombotisk behandling (inklusive dosjustering av eventuell pågående antikoagulantiabehandling) under upp till ett års tid.
Kärlkrampsförebyggande behandling
Anfallskuperande behandling med kortverkande nitroglycerin bör alltid ordineras. Utöver det rekommenderas behandling med en eller flera av följande:
- betablockerare – särskilt efter hjärtinfarkt, vid ansträngningsutlöst angina eller vid hjärtsvikt (utom vid lågt blodtryck)
- kärlselektiv kalciumantagonist – särskilt vid spasmangina eller låg puls
- icke-kärlselektiv kalciumantagonist – särskilt vid takykardi (utom vid hjärtsvikt eller i kombination med betablockerare)
- långverkande nitroglycerin – särskilt vid hjärtsvikt, men beakta risk för ortostatism.
Undvik maxdos av respektive läkemedel och trippelbehandling. Om otillräcklig effekt vid behandling med två läkemedel rekommenderas kontakt med specialiserad vård.
Behandling av riskfaktorer och samsjuklighet
- ACE-hämmare eller ARB (angiotensinreceptor-blockerare) rekommenderas vid samtidig hypertoni, typ 2-diabetes eller hjärtsvikt.
- Statin rekommenderas för att sänka blodfetterna vid kranskärlssjukdom.
Kirurgisk behandling
Revaskularisering kan göras med perkutan koronar intervention (PCI) eller med öppen kranskärlsoperation, koronar bypass-operation (CABG).
Levnadsvanor
Ge stöd för goda levnadsvanor enligt separata rekommendationer. Förändrade levnadsvanor har högt profylaktiskt värde och minskar risken för återinsjuknande och död.
- Rökning – gärna via kvalificerat rådgivande samtal
- Fysisk aktivitet – individuellt utformade råd och vid behov hjälp med träning via fysioterapeut
- Matvanor – ökat intag av frukt, grönsaker, fet fisk, fibrer, omättat fett samt minskat intag av salt, sötsaker, söta drycker
- Psykisk hälsa – stresshantering vid behov
Uppföljning
Patient med genomgången hjärtinfarkt, PCI eller CABG följs initialt inom specialiserad vård. Vid okomplicerat förlopp görs fortsatta kontroller i primärvården.
Handläggning vid uppföljning
Kliniska kontroller
Vid kronisk kranskärlssjukdom rekommenderas regelbundna kontroller, årligen eller efter behov:
- bedömning av symtom och klassificering
- kliniskt status och laboratorieprover
- EKG vid behov
- värdering av riskfaktorer och samsjuklighet samt optimering av behandling
- stöd för att förändra ohälsosamma levnadsvanor vid behov
- läkemedelsjustering vid behov.
Komplikationer
Komplikationer till kronisk kranskärlssjukdom är:
- hjärtinfarkt – årlig risk cirka 2–3 % vid stabil angina
- hjärtsvikt
- arytmi.