Visa innehåll för:
Visa innehåll för:
Aortastenos
Aortastenos
Om hälsotillståndet
Definition
Aortastenos innebär en förträngning av aortaklaffen vilket gör att vänster kammare får ett ökat arbete när blodet ska pumpas till aorta. Aortastenos diagnostiseras med ekokardiografiska mått som flödeshastighet över klaffen, medeltryckgradient över klaffen och aortaklaffens öppningsarea.
Förekomst
Aortastenos är den vanligaste klaffsjukdomen. Prevalensen aortastenos hos personer äldre än 65 år är cirka 4–5 %. Skleros i aortaklaffen utan samtidig stenos förekommer hos cirka 25 % av personer äldre än 65 år.
Orsaker
Sklerotisk degeneration av aortaklaffen orsakar 90 % av aortastenos i västvärlden. Andra orsaker är bikuspid aortaklaff, reumatisk hjärtsjukdom och kongenital aortastenos.
Riskfaktorer
- Utveckling av aortastenos har inget klart samband med klassiska riskfaktorer för ateroskleros/åderförkalkning.
- Prevalensen av aortastenos ökar kraftigt i högre ålder.
- Patienter med njurinsufficiens och primär hyperparatyroidism har ökad risk för aortastenos.
Samsjuklighet
Kranskärlssjukdom påvisas hos 30 % av patienter med aortastenos.
Bikuspid aortaklaff är förenad med ökad risk även för torakalt aortaaneurysm och aortadissektion.
Utredning
Symtom
Patienter med aortastenos är ofta symtomfria. Även patienter med uttalad stenos kan vara symtomfria under flera år men med tiden utveckla symtom. Framför allt vid ansträngning kan patienten få besvär med kärlkramp, svimning eller hjärtsviktssymtom.
Synkope eller presynkope vid ansträngning anses vara ett allvarligt tecken vid misstanke om aortastenos som ska föranleda snar utredning hos kardiolog.
Anamnes
Anamnesen bör innefatta hjärtsviktssymtom, tecken på kärlkramp och om patienten besväras av yrsel eller svimning/synkope.
Status
- Allmäntillstånd – eventuella tecken till hjärtsvikt
- Hjärta – strävt och högfrekvent systoliskt blåsljud över I2 dx, ibland med utstrålning till karotider (blåsljudet kan vara svagt vid nedsatt vänsterkammarfunktion)
- Blodtryck
- EKG – eventuella tecken på vänsterkammarhypertrofi eller belastning med ST-T-förändringar
Handläggning vid utredning
Nyupptäckt blåsljud eller symtom talande för klaffsjukdom bör remitteras för att undersökas med ekokardiografi och kardiologisk bedömning.
Vid symtom och ekokardiografiskt fynd av uttalad aortastenos ska patienten handläggas av kardiolog för ställningstagande till aortaklaffbyte.
Utan symtom, men ekokardiografiskt fynd av uttalad aortastenos ska patienter med vissa fynd utredas på sjukhus med specifik kardiologisk kompentens för ställningstagande till aortaklaffbyte. Det gäller vid följande fynd:
- förhöjd nivå av NT-proBNP
- nedsatt vänsterkammarfunktion
- patologiskt arbetsprov
- mycket tät och uttalad aortastenos (Vmax 5 m/s eller mer)
- snabb ökning av aortastenosens grad (Vmax ökning > 0.3 m/s per år).
Provtagningar
NT-proBNP kan analyseras hos asymtomatiska patienter för att upptäcka en försämring tidigt i förloppet. Klart förhöjda nivåer utgör indikation för aortaklaffbyte.
Undersökningar
Ekokardiografi
Ekokardiografi kan bestämma
- diagnos
- grad av stenos (lindrig, måttlig eller uttalad)
- bakomliggande etiologi, anatomiska avvikelser, skador på klaffapparaten
- förekomst av komplikationer som dilatation och hypertrofi av vänster kammare, nedsatt vänsterkammarfunktion samt tecken till pulmonell hypertension.
Transesofageal ekokardiografi (TEE) behövs inte i normala fall.
Datortomografi (CT) kan genomföras som en del i den kardiologisk utredningen vid svårigheter att gradera aortastenosen med ekokardiografi, till exempel vid samtidigt nedsatt vänsterkammarfunktion där det är möjligt att göra mätningar av aortaklaffens kalkinnehåll med CT.
Arbetsprov är indicerat vid asymptomatisk uttalad aortastenos, där andra riskmarkörer så som NT-proBNP och vänsterkammarfunktionen är normala.
Behandling
Handläggning vid behandling
- Informera patienten om att kontakta vården vid nya symtom som kan bero på försämring av klaffel.
- Takyarytmier (vanligen förmaksflimmer) leder ofta till påtaglig försämring och bör optimeras.
- Kirurgi kan i vissa fall vara nödvändigt för att förhindra permanent hjärtpåverkan.
- Patienter med mekanisk aortaklaff ska behandlas med warfarin livslångt.
Förebyggande åtgärder
Läkemedelsbehandling
Beakta risken för blodtrycksfall vid läkemedelsbehandling, särskilt nitroglycerinpreparat, vasodilaterande läkemedel och diuretika.
Hjärtsvikt och hypertoni
Hjärtsvikt och hypertoni bör behandlas sedvanligt men med extra försiktighet. Titrera blodtryckssänkande läkemedel långsamt och med frekvent monitorering av blodtryck och symtom på hypotoni som yrsel eller svimningstendens. Särskild försiktighet vid behandling med kärlvidgande läkemedel så som RAAS inhibition eftersom det innebär risk för uttalad hypotension.
Nyinsättning av blodtryckssänkande läkemedel vid uttalad aortastenos bör ske av eller i samråd med kardiolog.
Statiner
Behandling med statiner ändrar inte prognosen och bör därför endast användas om indikation finns av andra skäl.
Kirurgisk behandling
Kirurgi eller kateterburen intervention (TAVI) är de enda behandlingar som förbättrar prognosen. Kateterburet ingrepp (TAVI) är numera den vanligaste metoden och används rutinmässigt hos patienter från 75 års ålder eller vid besvärande samsjuklighet. Kirurgiskt aortaklaffbyte rekommenderas i övrigt vilket innebär byte av hjärtklaff till biologisk eller mekanisk protes.
Vid indikation för aortaklaffbyte enligt ovan bör patienten remitteras till center med thoraxkirurgisk kompetens, via kardiologmottagning, för kompletterande utredning och slutlig bedömning. Diskussion sker på multidisciplinär rond för beslut om behandling.
Levnadsvanor
Vid uttalad aortastenos bör maximal ansträngning undvikas på grund av risken för synkope. I övrigt bör patienten få råd om att röra och aktivera sig som vanligt.
Uppföljning
Handläggning vid uppföljning
Lindrig aortastenos kan kontrolleras i primärvården genom kliniska kontroller varje 1–2 år, samt ekokardiografi var 3–5 år där kardiolog bestämmer tidsintervall. För patienter med måttlig och uttalad aortastenos sker uppföljning hos kardiolog.
Aortastenos bör följas med kliniska kontroller och ekokardiografi för bedömning av nytillkomna eller försämrade symtom, statusfynd eller EKG-förändringar. Vid osäkerhet av patientens prestationsförmåga kan arbetsprov vara aktuellt.
Efter klaffbyte följs patienterna med ekokardiografi hos kardiolog med 2–5 års intervall om patientens tillstånd för övrigt gör att en nytt klaffingrepp kan komma i fråga om klaffprotesens funktions försämras.
Patienter med bioprotes i aortaposition bör följas upp med ekokardiografi med 1–2 års intervall för att tidigt upptäcka en eventuell degeneration i protesen.
Endokarditprofylax
För att förhindra endokardit är det viktigt att alla patienter som genomgått klaffingrepp informeras om vikten av god munhälsa. Endokarditprofylax rekommenderas till alla patienter som fått en klaffprotes, via kateteringrepp eller öppen kirurgi. Det skall övervägas till patienter som behandlats med klaffplastik. Behandlingen initieras inför ingrepp i munhålan och kan övervägas inför andra kirurgiska ingrepp.
Komplikationer
Risken för plötslig död hos patienter med asymtomatisk aortastenos är cirka 0,3 % per år. Prognosen försämras kraftigt vid symtom eller tillkomst av nedsatt vänsterkammarfunktion och medelöverlevnaden är då tre år. Vid tät aortastenos är mortaliteten närmare 50 % på 1 år.
Förekommande komplikationer vid aortastenos är anemi, utveckling av hjärtsvikt, endokardit och plötslig död.