Det krävs god kommunikation och ett nära samarbete mellan region (sluten och öppen vård) och kommun för ett väl fungerande vårdförlopp, där patienten alltid ska vara informerad och delaktig.

Efter en fraktur behöver exempelvis många individer stöd från hemtjänst, då hjälpbehovet i hemmet, åtminstone temporärt, är ökat. Under kortare eller längre perioder kan det finnas behov av såväl färdtjänst som anpassat eller särskilt boende.

Hemsjukvården kan vara behjälplig med provtagning, vid immobilisering ge blodproppsförebyggande injektioner, samt efter operation inspektera operationsområdet, ta suturer etcetera.

Man kan även eventuellt och i överenskommelse med primärvården ge osteoporosbehandlingar i infusions- eller injektionsform.

Frakturkoordinatorns roll är central men beslut fattas i samråd med ansvariga läkare. Vårdförloppets detaljutformning överenskommes i samarbete mellan vårdgivarna (sjukhus, primärvård) och efter lokala och regionala förutsättningar.

Osteoporos, kliniskt kunskapsstöd

Vid osteoporos är skelettets benmassa nedsatt och dess mikroarkitektur förändrad, vilket medför att hållfastheten minskar och risken för frakturer ökar.

Osteoporosrelaterade frakturer uppkommer vid lågenergitrauma, till exempel fall i samma plan, men kan även uppstå utan trauma.

Typiska osteoporosrelaterade frakturer ses främst i höft, kotor, bäcken, överarm och handled.

I detta vårdförlopp och dess konsekvensbeskrivning används beskrivningen osteoporosrelaterad fraktur, medan vanliga synonymer är lågenergifraktur, fragilitetsfraktur eller benskörhetsfraktur.

Inom andelen av befolkningen som är över 50 år uppskattas cirka 500 000 personer vara drabbade av osteoporos, vilket motsvarar 6,8 procent av männen och 22,5 procent av kvinnorna.(1)(2)(3)(4)

Tillståndet är således mycket vanligare bland kvinnor än bland män.

I Sverige förekommer årligen cirka 85 000 osteoporosrelaterade frakturer i andelen av befolkningen som är över 50 år: 14 000 höftfrakturer, 13 000 kotfrakturer (kotkompressioner), 6 000 bäckenfrakturer, 9 000 överarmsfrakturer, 15 000 handledsfrakturer och 25 000 övriga frakturer.(5)

Avseende antalet kotfrakturer är mörkertalet stort, eftersom endast en tredjedel av alla kotfrakturer diagnostiseras, enligt gjorda uppskattningar.(6)(7)

Orsaken till osteoporosrelaterad fraktur är multifaktoriell, men själva frakturen beror vanligen på ett fall.

För såväl kvinnor som män ökar risken för fraktur kraftigt med åldern. Omkring hälften av alla kvinnor och en fjärdedel av alla män får minst en fraktur under sin livstid.

Tidigare osteoporosrelaterad fraktur är en mycket stark riskfaktor för att få ytterligare en fraktur.

En tidigare fraktur fördubblar risken för höft- eller kotfraktur inom kommande 10-årsperiod.(8)

Risken för ny fraktur är högst under de två första åren efter fraktur.(9)

Patienter med osteoporosrelaterade frakturer är en mycket heterogen grupp, som inte sällan har flera sjukdomsdiagnoser och behandlingar.(10)

En fraktur som uppkommer efter lättare trauma, till exempel fall i samma plan, beror vanligen på osteoporos. Majoriteten av alla osteoporosrelaterade frakturer identifieras inom akutsjukvården och diagnostiseras med hjälp av röntgen.

För kotfrakturer kan identifiering även ske med andra metoder, exempelvis bentäthetsmätning med sidoprojektion (DXA VFA). Efter diagnossättning handläggs frakturpatienter inom både sluten och öppen vård (polikliniskt).

Ingång i vårdförloppet ska ske vid misstanke om osteoporos hos patienter som nyligen haft en fraktur och därmed har hög risk för ny fraktur.

Misstanke om osteoporos hos patient med hög risk för ny fraktur föreligger om något av följande kriterier är uppfyllda:

Tabellen anger de vanligast förekommande osteoporosrelaterade frakturerna, men en patient med en annan typ av fraktur kan också inkluderas i vårdförloppet om det finns en tydlig misstanke om osteoporos och förhöjd risk för ny fraktur.

Ingång i vårdförloppet ska inte ske om

Utgång ur påbörjat vårdförlopp kan ske på något av följande sätt:

Det personcentrerade och sammanhållna vårdförloppet osteoporos hos patienter som nyligen haft en fraktur och därmed har hög risk för ny fraktur omfattar två vårdflöden, vilka separeras baserat på typ av fraktur och huruvida det primära omhändertagandet sker i sluten eller öppen vård.

Bokstäverna ”s” eller ”ö” i inledningen av rubrikerna som beskriver de olika åtgärderna i flödesschema och åtgärdsbeskrivning förtydligar att åtgärden gäller patienter som i huvudsak vårdas inom sluten vård (s) eller öppen vård (ö).

Personcentrering är beaktat i ovan beskrivna åtgärder. Det är viktigt, att lyfta fram att alla personer som ådragit sig en misstänkt osteoporosrelaterad fraktur ska identifieras.

Det krävs ett väl fungerande vårdförlopp mellan samtliga vårdinstanser, där patienten kontinuerligt informeras om möjliga åtgärder och kan påverka dessa samt är delaktig i besluten.

Benskörhet - osteoporos, 1177

Utifrån patienters och närståendes erfarenheter har följande övergripande utmaningar identifierats:

Bilden nedan är en grafisk presentation av i nuläget vanligt förekommande erfarenheter av hälso- och sjukvården hos personer med osteoporos.

Målsättning med vårdförloppet är att patienter som nyligen haft en fraktur och därmed har hög risk för ny fraktur ska

Med hjälp av strukturerad och systematisk sekundärprevention såsom frakturkedjor (systematisk riskvärdering med hjälp av särskild frakturkoordinator med specialkompetens inom osteoporos och osteoporosrelaterade frakturer) kan sannolikt risken för ytterligare frakturer minska signifikant och patientens chanser att bibehålla funktion, oberoende och deltagande i samhället därmed förbättras.

Indikatorerna nedan visar vilka indikatorer som avses följas i vårdförloppet. I bilagan längre ner finns mer information om uppföljning av detta vårdförlopp och dess indikatorer.

Läs mer om uppföljning av vårdförlopp under rubriken "Generellt om personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp".

Nedanstående kvalitetsregister kan vara relevanta att registrera i under någon del av vårdförloppet (se även åtgärdsbeskrivningen) oavsett om de används för uppföljning av vårdförloppets indikatorer eller inte.

Personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp syftar till att uppnå ökad jämlikhet, effektivitet och kvalitet i hälso- och sjukvården samt att skapa en mer välorganiserad och helhetsorienterad process för patienten.

Vårdförloppen utgår från tillförlitliga och aktuella kunskapsstöd och tas gemensamt fram av olika professioner inom regionernas nationella system för kunskapsstyrning.

I vårdförloppet beskrivs kortfattat vad som ska göras, i vilken ordning och när. Det beskriver en personcentrerad och sammanhållen vårdprocess som omfattar en hel eller en del av en vårdkedja. Åtgärderna kan individanpassas och inkluderar hur individens hälsa kan främjas.

Vårdförloppen avser minska oönskad variation och extra fokus riktas till det som inte fungerar i nuläget ur ett patientperspektiv. Det personcentrerade förhållnings- och arbetssättet konkretiseras genom patientkontrakt som tillämpas i vårdförloppen.

Den primära målgruppen för kunskapsstödet är hälso- och sjukvårdspersonal som ska få stöd i samband med vårdmötet. Avsnitten som rör utmaningar, mål och uppföljning av vårdförloppet är främst avsedda att användas tillsammans med beskrivningen av vårdförloppet vid införande, verksamhetsutveckling och uppföljning. De riktar sig därmed till en bredare målgrupp.

Ett personcentrerat förhållnings- och arbetssätt konkretiseras genom patientkontrakt, som är en gemensam överenskommelse mellan vården och patienten om fortsatt vård och behandling.

Patientkontraktet utgår från patientens och närståendes behov, resurser och erfarenheter av hälso- och sjukvård och innebär att en eller flera fasta vårdkontakter utses samt att det framgår vad vården tar ansvar för och vad patienten kan göra själv.

Patientkontrakt kan göras vid flera tillfällen, relaterat till patientens hälsotillstånd.

Mer information finns på SKR:s webbsida om patientkontrakt.

Vårdförloppen innehåller indikatorer för att följa upp i vilken grad patienten har fått vård enligt vårdförloppet. Befintliga källor används i den mån det går, men målsättningen är att strukturerad vårdinformation ska utgöra grunden för kvalitetsuppföljningen. Kvalitetsuppföljningen ska så stor utsträckning som möjligt baseras på information som är relevant för vården av patienten.

Vårdförloppets mål och åtgärder följs upp genom resultat- och processmått, vilket skapar förutsättningar för ett kontinuerligt förbättringsarbete. 

För detaljerad information om hur indikatorerna beräknas, hänvisas till webbplatsen Kvalitetsindikatorkatalog där kompletta specifikationer publiceras i takt med att de är genomarbetade. Där beskrivs och motiveras också de valda indikatorerna.

Indikatorerna redovisas på Vården i siffror vartefter data finns tillgängligt. Data redovisas könsuppdelat och totalt, och för både region- och enhetsnivå när det är möjligt och relevant.