Idag rekommenderas att patienter remitteras till specialiserad vård om ett fotsår inte läkt eller uppvisat uppenbara läknings tecken inom två veckor efter sårdebut (1). Omhändertagandet i specialiserad vård sker i samverkan med primärvård vilket innefattar både regional och kommunal hälso- och sjukvård.

Omhändertagandet inkluderar förutom diagnostik och lokalbehandling bland annat avlastning, behandling av sårinfektion och perifer arteriell kärlsjukdom, ödembehandling samt optimerad kardiovaskulär och metabol behandling (2). 

Det saknas idag en entydig definition av vilka specialiteter och kompetenser som bör vara involverade i  en specialiserad vård. Detta anpassas utifrån lokala förutsättningar för att på kortast möjliga tid uppnå komplett läkning och optimerad gångförmåga. Detta vårdförlopp definierar de åtgärder som bör täckas av specialiserad vård. 

För personer med diabetesrelaterade fotkomplikationer finns det variationer i både omhändertagande och utfall. Antalet enheter inom specialiserad vård är idag färre än vid sekelskiftet och det finns skillnader avseende basalt omhändertagande (3). 

Detta vårdförlopp beskriver de kompetenser och åtgärder som bör inkluderas i prevention och behandling av fotkomplikationer hos en person med ökad risk för fotsår. Hur verksamheten organiseras bör definieras utifrån lokala förutsättningar. 

Beroende på sårets grundorsak kan patienter med svårläkta sår utredas, behandlas och följas upp inom olika medicinska specialiteter. När sår orsakas av flera underliggande grundsjukdomar måste samtliga beaktas och behandlas. Det innebär att patienter med svårläkta sår kan omfattas av åtgärder i flera olika vårdförlopp, ofta parallellt. Bilden nedan beskriver hur dessa vårdförlopp förhåller sig till varandra när det gäller handläggning av patienter med svårläkta sår. För fotsår hos personer med diabetes beaktas att om såret inte visat uppenbara läkningstecken inom 2 veckor efter sårdebut bör patienten remitteras till specialiserad vård.

Nationellt kliniskt kunskapsstöd:

Typ 2-diabetes, fotkomplikationer, kliniskt kunskapsstöd

Sår vid eller nedanför anklen hos person med diagnosticerad diabetes mellitus.

Diabetes mellitus (framöver benämnt diabetes) är en vanligt förekommande metabol sjukdom som är förknippad med ökad förekomst av mikro- och makrovaskulära komplikationer och förtida död (4) (5). Cirka fem procent av den svenska befolkningen har en diabetesdiagnos och hos personer äldre än 65 år är förekomsten cirka 15 procent (5).

Diabetesrelaterade fotkomplikationer är vanliga över tid, med en årlig incidens på två till fyra procent hos personer med diabetes och en livstidsrisk om cirka 25 procent (6).

Orsaken till utveckling av fotsår är multifaktoriell och inkluderar bland annat försämrad motorisk, sensorisk och autonom nervfunktion, störd funktion i de små blodkärlen, ökad utveckling av åderförkalkning i de stora blodkärlen och försämrat immunförsvar (6).

Patienterna har ofta en betydande samsjuklighet.

När en fotskada uppkommit är tiden till dess att patienten får diagnos och påbörjad behandling i specialiserad vård en viktig prognostisk faktor för läkning och tid till läkning (7).

Fotsår hos personer med diabetes är den i västvärlden vanligaste orsaken till icke-traumatisk amputation i nedre extremiteterna (8) (9). Patienternas livskvalitet är, mätt på gruppnivå, låg. Förekomst av fotsår hos patient med diabetes är associerad med likartad femårsmortalitet som den vid allvarlig cancersjukdom såsom tjocktarms- eller lungcancer (10) (11).

Ingång i vårdförloppet ska ske när en patient har diabetes och uppfyller ett eller flera av följande kriterier: 

Ingång i vårdförloppet bygger på den rekommenderade riskklassificering som används av Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) och är etablerad i Nationella diabetesregistret (1).

Vårdförloppet pågår vanligen livet ut men utgång ur påbörjat vårdförlopp kan ske vid:

Personcentrering och patientkontrakt är beaktat i ovan beskrivna åtgärder. Utöver detta är nedanstående viktigt att lyfta fram.

Det är viktigt att lyfta fram hur patientens delaktighet i utredning, behandling, uppföljning och den egna vården kan möjliggöras. Om patienten själv har svårt att föra sin talan bör närstående, och i förekommande fall också tolk, involveras tidigt.

Innehållet nedan inkluderas i patientkontraktet som också beskriver åtgärder som behöver vidtas för att nå målen och vem som är ansvarig för att åtgärderna genomförs.

Medverkan vid utredning och behandling

Dialogen sker utifrån ett personcentrerat förhållningssätt med fokus på sjukdomen, olika  behandlingsalternativ, hur utredningen går till, farmakologisk sekundärprevention, egna förväntningar och resurser samt hur egenvården kan genomföras.

Patienten ges möjlighet att diskutera aktuella behandlingsmetoders för- och nackdelar, varefter behandlingsbeslut fattas av vårdpersonal och patient i samråd. När det finns indikation för amputation bör dialogen även belysa primär amputation som behandlingsalternativ. 

Medverkan vid uppföljning

När patientens sår har läkt förs en dialog om gemensamma mål med uppföljning och fortsatta insatser mellan vårdgivare och patient och i aktuella fall även närstående. Information ges och dialog förs om betydelsen av sekundärpreventiv läkemedelsbehandling och förändring av ohälsosamma levnadsvanor. Informationen bör ges både muntligt och skriftligt. 

Fast vårdkontakt

Den fasta vårdkontakten utses för att öka patientens trygghet samt säkra tillgängligheten och öka delaktigheten, effektiviteten och kontinuiteten i vården.  

Den fasta vårdkontakten tillgodoser att patienten får rätt information och att kommunikationen fungerar mellan patienten och vårdpersonalen. Hen förmedlar även kontakter med andra yrkesgrupper samt ha en dialog med patienten och vid behov även med närstående.

Den fasta vårdkontakten har ett övergripande ansvar och är samtidigt den primära kontakten för övrig vårdpersonal inom primärvården. Av patientkontraktet framgår tydligt vem patienten kan kontakta när den fasta vårdkontakten inte är tillgänglig.

Den fasta vårdkontakten i den specialiserade vården bör vara vårdpersonal med erfarenhet av patientgruppen. Den fasta vårdkontakten koordinerar patientens resa genom vårdförloppet.

Diabetes typ 2, 1177

Utifrån patienters och närståendes erfarenheter har följande övergripande utmaningar identifierats:

• svårt med kroppsliga besvär
• svårt att hantera vardagen
• skäms för sin kropp
• svårt i kontakten med vården och icke-anpassad information
• svårt med samordning och resor
• svårt att leva med flera sjukdomar.

Vårdförloppet har som övergripande mål att förbättra hälsorelaterad livskvalitet och öka delaktigheten hos patienter med fotkomplikationer genom en ökad medvetenhet om diabetesrelaterade fotkomplikationer hos patienter, närstående och vårdgivare. Vårdförloppets mål är en jämlik och god vård för och ett förbättrat omhändertagande av patienter med ökad risk för fotkomplikationer. 

Mer specifikt syftar vårdförloppet till att minimera onödiga väntetider för patienter och optimera tillgängliga resurser i syfte att lindra smärta, minska risk för sår, läka sår, förhindra eller läka ut infektion, bevara förmågan att gå samt minska risken för amputation och förtida död. 

Målen uppnås genom 

Indikatorerna nedan visar vilka indikatorer som avses följas i vårdförloppet. I bilagan längre ner finns mer information om uppföljning av detta vårdförlopp och dess indikatorer.

Läs mer om uppföljning av vårdförlopp under rubriken "Generellt om personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp".

Nedanstående kvalitetsregister kan vara relevanta att registrera i under någon del av vårdförloppet (se även åtgärdsbeskrivningen) oavsett om de används för uppföljning av vårdförloppets indikatorer eller inte.

Personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp syftar till att uppnå ökad jämlikhet, effektivitet och kvalitet i hälso- och sjukvården samt att skapa en mer välorganiserad och helhetsorienterad process för patienten.

Vårdförloppen utgår från tillförlitliga och aktuella kunskapsstöd och tas gemensamt fram av olika professioner inom regionernas nationella system för kunskapsstyrning.

I vårdförloppet beskrivs kortfattat vad som ska göras, i vilken ordning och när. Det beskriver en personcentrerad och sammanhållen vårdprocess som omfattar en hel eller en del av en vårdkedja. Åtgärderna kan individanpassas och inkluderar hur individens hälsa kan främjas.

Vårdförloppen avser minska oönskad variation och extra fokus riktas till det som inte fungerar i nuläget ur ett patientperspektiv. Det personcentrerade förhållnings- och arbetssättet konkretiseras genom patientkontrakt som tillämpas i vårdförloppen.

Den primära målgruppen för kunskapsstödet är hälso- och sjukvårdspersonal som ska få stöd i samband med vårdmötet. Avsnitten som rör utmaningar, mål och uppföljning av vårdförloppet är främst avsedda att användas tillsammans med beskrivningen av vårdförloppet vid införande, verksamhetsutveckling och uppföljning. De riktar sig därmed till en bredare målgrupp.

Ett personcentrerat förhållnings- och arbetssätt konkretiseras genom patientkontrakt, som är en gemensam överenskommelse mellan vården och patienten om fortsatt vård och behandling.

Patientkontraktet utgår från patientens och närståendes behov, resurser och erfarenheter av hälso- och sjukvård och innebär att en eller flera fasta vårdkontakter utses samt att det framgår vad vården tar ansvar för och vad patienten kan göra själv.

Patientkontrakt kan göras vid flera tillfällen, relaterat till patientens hälsotillstånd.

Mer information finns på SKR:s webbsida om patientkontrakt.

Vårdförloppen innehåller indikatorer för att följa upp i vilken grad patienten har fått vård enligt vårdförloppet. Befintliga källor används i den mån det går, men målsättningen är att strukturerad vårdinformation ska utgöra grunden för kvalitetsuppföljningen. Kvalitetsuppföljningen ska så stor utsträckning som möjligt baseras på information som är relevant för vården av patienten.

Vårdförloppets mål och åtgärder följs upp genom resultat- och processmått, vilket skapar förutsättningar för ett kontinuerligt förbättringsarbete. 

För detaljerad information om hur indikatorerna beräknas, hänvisas till webbplatsen Kvalitetsindikatorkatalog där kompletta specifikationer publiceras i takt med att de är genomarbetade. Där beskrivs och motiveras också de valda indikatorerna.

Indikatorerna redovisas på Vården i siffror vartefter data finns tillgängligt. Data redovisas könsuppdelat och totalt, och för både region- och enhetsnivå när det är möjligt och relevant.