Den här artikeln hämtas in från 1177 för vårdpersonal. Läs artikeln på 1177

Visa innehåll för:

Primärvård

Visa innehåll för:

Primärvård

Diabetes typ 2, uppföljning

Vårdnivå, samverkan och remissrutiner

Vårdnivå och samverkan

Regionalt tillägg

Primärvården

Uppföljning och behandling av typ 2-diabetes

Diabetesmottagningen (specialiserad vård)

Svårbehandlad typ 2-diabetes i första hand som konsultationsremiss

Remissrutiner

Regionalt tillägg

Remissindikation till diabetesmottagningen

Svårreglerad typ 2-diabetes där behandlingsmål ej uppnås trots intensifierad behandling (via konsultationsremiss)

Remissinnehåll

Anamnes och status
Tidigare och aktuella diabetesrelaterade läkemedelsbehandlingar
Provsvar som vid årsbesök diabetes
Vikt och BMI

Omfattning av kunskapsstödet

Denna rekommendation avser att vara ett stöd vid uppföljning av diagnostiserad typ 2-diabetes hos vuxna. Utredning av misstänkt diabetes görs enligt särskild rekommendation.

Ett personcentrerat förhållningssätt är viktigt för patientens engagemang, känsla av delaktighet och ansvar för behandling och resultat.

Om hälsotillståndet

Definition

Typ 2-diabetes är en kronisk metabol sjukdom med relativ insulinbrist på grund av nedsatt känslighet för insulin vilket ger hyperglykemi. Betacellsdysfunktion och kontinuerlig försämring av insulinfrisättningen är relativt vanligt. Vid typ 2-diabetes saknas autoimmuna markörer.

Förekomst

Typ 2-diabetes är en folksjukdom med en prevalens på drygt 5 %. Prevalensen ökar med stigande ålder och uppskattas till 10–20 % hos personer äldre än 65 år i Sverige. Prevalensen är högre hos personer födda i Asien, Mellanöstern och Afrika.

Samsjuklighet

Hjärt-kärlsjukdom
Hypertoni
Fetma
Lipidrubbning
Njursjukdom
Psykisk sjukdom

Utredning

Symtom

Vid akut hyperglykemi

Törst, muntorrhet, polyuri
Trötthet, huvudvärk och dimsyn

Vid behandlingsrelaterad akut hypoglykemi

Adrenerga (kroppsliga) – svettning, skakningar, hjärtklappning, hunger
Neuroglykopena (mentala) – trötthet, yrsel, dimsyn, dubbelseende, irritabilitet och oro

Anamnes

Symtom på hypo- eller hyperglykemi
Samsjuklighet – även tyst ischemi
Komplikationer – särskilt erektil dysfunktion
Andra sjukdomar
Levnadsvanor – kost, fysisk aktivitet, rökning, alkohol
Aktuella läkemedel inklusive biverkningar, följsamhet

Status

Allmäntillstånd
Hjärta, blodtryck
Lungor
Fotstatus – inspektion, pulspalpation, monofilamenttest, vibrationstest
Bukstatus
Psykiskt status
Vikt, BMI, midjemått
EKG – regelbundet utifrån samsjuklighet

Provtagningar

Laboratorieprover

Regionalt tillägg

Rekommenderade prover utöver de nationellt rekommenderade

Vid debut: blodstatus, leverstatus tyroideastatus utöver årliga prover
Årligen: elkrea
Överväg: pro-BNP vid indikation, blodstatus vid diskrepans mellan HbA1c och uppmätta glukosvärden

Kontrollera HbA1c, njurfunktion (inklusive albuminuri) och blodfetter regelbundet.
Överväg vitamin B12 (vid metformin) och leverstatus (vid statininsättning eller dosjustering) samt andra prover efter behov.
Överväg C-peptid vid terapisvikt efter längre tids sjukdom för att värdera insulinproduktion.
Överväg autoimmuna markörer vid tidig terapisvikt, om de inte tagits tidigare.

Egenmätning av glukos

Glukoskurva i hemmet rekommenderas vid förändring i behandling eller svängande blodglukos.
Systematisk egenmätning av glukos rekommenderas vid insulinbehandling.

Behandling

Handläggning vid behandling

Behandling vid typ 2-diabetes rekommenderas i team med patient, läkare och sjuksköterska i första hand. Följande åtgärder bör erbjudas:

patientutbildning – enskilt eller i grupp, för att stärka motivation och öka kunskap
individuella behandlingsmål – med årlig bedömning
levnadsvanor – med årlig genomgång
läkemedelsbehandling – utifrån individuella behandlingsmål och samsjuklighet (särskilt hypertoni, lipidrubbning och fetma).

Bedöm även behov av

ögonbottenfotografering – regelbunden kontroll av eventuell diabetesretinopati
preventiv fotsjukvård – via medicinsk fotterapeut, förebyggande av diabetiskt fotsår
kontakt med diabetesfotmottagning – multidisciplinär behandling enligt särskild rekommendation
samtalsstöd – via kurator eller psykolog
tandvård – förebyggande åtgärder mot karies och parodontit samt ställningstagande till särskilt tandvårdsstöd (via Försäkringskassan)
körkortsintyg – till Transportstyrelsen enligt Körkortslag (1998:488), kap 10, § 5 och TSFS 2010:125, kap 6.

Behandlingsmål

Övergripande mål med behandlingen är symtomfrihet, god livskvalitet, förebyggande av komplikationer (akuta och långsiktiga) samt bibehållande av förväntad livslängd.

Individuella behandlingsmål för följande parametrar bör bedömas årligen:

HbA1c
LDL-kolesterol
blodtryck
intervall för klinisk uppföljning.

Målen bör individanpassas utifrån bedömning av nytta/risk med hänsyn till patientens egna förutsättningar, som:

ålder
diabetesduration
samsjuklighet, andra sjukdomar
njurfunktionsnedsättning
symtom och biverkningar
svårighet att sköta behandling – kognitiv funktion, dosdispenserade läkemedel
motivation och socioekonomiska förutsättningar
skörhet – hög ålder, malnutrition, kort förväntad kvarvarande livslängd, svår kronisk sjukdom.

Behandlingsmål för HbA1c

≤ 52 mmol/mol – rekommenderas som generellt mål
≤ 48 mmol/mol – mål ner mot normalvärde rekommenderas till patient med lägre ålder, kort diabetesduration eller utan samsjuklighet
≤ 69 mmol/mol – accepteras vid högre ålder, längre diabetesduration, manifest hjärt-kärlsjukdom, svår biverkning/hypoglykemi
Symtomatisk behandling utan målnivå – rekommenderas till skör patient

Behandlingsmål för LDL-kolesterol

Som behandlingsmål rekommenderas specifikt LDL-mål eller minst 50 % sänkning av LDL.
Stöd för behandling av hyperlipidemi finns i separat rekommendation.

Behandlingsmål för blodtryck

< 140/85 mm Hg – generell rekommendation
Lägre målvärde kan övervägas vid lägre ålder eller vid makroalbuminuri

Regionalt tillägg

Målvärdet under 130/80 vid albuminuri

Behandlingsval

Läkemedelsbehandling

Sätt in grundbehandling och utvärdera efter 3-6 månader. Komplettera med tilläggsbehandling vid behov, främst utifrån samsjuklighet. Typ 2-diabetes är en progressiv sjukdom, ompröva därför behandlingen regelbundet.

Grundbehandling

Metformin i monoterapi påbörjas vid debut, utgör grundbehandling och bör fortgå så länge ingen kontraindikation föreligger.

Dosering – börja med 500 mg 1 x 1 och öka gradvis till 2 x 2 om dosen tolereras (högre dos ger sällan mer effekt)
Tillfällig utsättning – vid diarré, kräkningar, feber eller ibland vid röntgenkontrastundersökning
Dosering vid njursvikt – minska till 500 mg x 2 vid eGFR < 45 ml/min, sätt ut vid eGFR < 30 ml/min

Tilläggsbehandling

Vid behov av ytterligare blodsockersänkande behandling rekommenderas tillägg av andra diabetesläkemedel:

natrium-glukos-samtransportör 2-hämmare (SGLT2-hämmare)
glukagonlikpeptid-1-receptor-analog (GLP-1-analog)
dipeptidylpeptidas-4-hämmare (DPP-4-hämmare)
sulfonureid (SU-preparat)
repaglinid
insulin.

Vid behov av mer än ett tilläggsläkemedel, undvik kombination av:

DPP-4-hämmare och GLP-1-analog
SU-preparat och repaglinid.

Tillägg vid hjärtsjukdom

Vid manifest ischemisk hjärt-kärlsjukdom rekommenderas SGLT2-hämmare och/eller GLP-1-analog.
Vid hjärtsvikt rekommenderas SGLT2-hämmare.

Tillägg vid njursjukdom

Vid albuminuri rekommenderas i första hand SGLT2-hämmare, i andra hand GLP-1-analog.
Vid mycket svår njursvikt rekommenderas endast DPP-4-hämmare, repaglinid eller insulin.

Tillägg vid övervikt eller viktnedgång

Vid övervikt/fetma rekommenderas i första hand GLP-1-analog, i andra hand SGLT-2-hämmare.
Vid viktnedgång efter lång diabetesduration bör insulinbehandling övervägas.

Behandling av samsjuklighet

Hypertoni – ge i första hand ACE-hämmare eller ARB (angiotensinreceptor-blockerare)
Hyperlipidemi – sätt i första hand in statin
Svår fetma (BMI > 35 kg/m²) – överväg viktreducerande kirurgi om behandlingsmålen är svåra att nå

Levnadsvanor

Hälsosamma levnadsvanor minskar risken för samsjuklighet. Särskilda rekommendationer finns som stöd gällande:

hälsosamma matvanor – vid behov, gärna via dietist
fysisk aktivitet – vid behov, gärna via fysioterapeut
rökstopp – vid tobaksbruk
alkohol – vid riskbruk (innebär risk för viktuppgång och hypoglykemier).

Vid samtidig fetma kan viktnedgång leda till betydligt förbättrad kardiovaskulär riskprofil inklusive lägre blodsockervärden.

Komplikationer

Akuta

Hypoglykemi
Diabetesketoacidos
Laktacidos vid metforminbehandling och samtidig svår sjukdom/dehydrering
Hyperglykemiskt och hyperosmolärt syndrom

Mikrovaskulära

Ögon – retinopati, makulaödem
Nervsystem – perifer neuropati/polyneuropati, mononeurit, autonom neuropati (postural hypotension)
Njurar – nefropati med albuminuri, njursvikt
Genitalia – erektil dysfunktion
Fötter – fotsår, osteoartropati, Charcotfot