Visa innehåll för:
Visa innehåll för:
Migrän hos barn
Migrän hos barn
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
- Primär bedömning, utredning och behandling i flertalet fall
Skolhälsovård
- Primär bedömning och åtgärder av skolrelaterad problematik
Barn- och ungdomsmottagning
AKUT
- Huvudvärk med allmänpåverkan eller neurologiska bortfallssymtom (ej aurasymtom)
- Aurasymtom > 1 timme eller migränanfall > 72 timmar trots behandling
ELEKTIVT
- Misstänkt migrän hos barn < 6 år
- Svårbehandlad eller frekvent återkommande migrän hos barn > 6 år
Remissrutiner
Remissindikation barnmottagning
AKUT
- Huvudvärk med allmänpåverkan
- Aurasymtom > 1 timme
- Migränanfall > 72 timmar trots behandling (status migränosus)
- Andra neurologiska bortfallssymtom (ej aurasymtom)
Ring gärna barnakutmottagningen inför remiss.
ELEKTIVT
- Misstänkt migrän hos barn < 6 år
- Svårbehandlad eller frekvent återkommande migrän hos barn > 6 år
- Ställningstagande till profylax och förskrivning triptaner till barn <12 år
- Hög skolfrånvaro eller annan påverkan på vardagen till följd av huvudvärk
- Samsjuklighet som kan försvåra bedömning eller behandling
Remissinnehåll
- Anamnes, särskilt vardagsproblematik
- Ärftlighet för migrän
- Andra sjukdomar
- Status med blodtryck, neurologstatus, tillväxtkurva
- Eventuell utredning och behandling (effekt)
- Tolkbehov
Omfattning av kunskapsstödet
Denna rekommendation handlar om migrän hos barn. För utredning av huvudvärk hänvisas till separat rekommendation.
Om hälsotillståndet
Förekomst
Huvudvärk är ett stort hälsoproblem hos skolbarn. Både migrän och spänningshuvudvärk är vanligt, kan förekomma hos samma barn och debutera i tidig ålder. Migrän förkommer minst 1 gång per vecka hos runt 5 % av alla barn och ungdomar. Förekomsten är densamma hos pojkar och flickor fram till puberteten, men därefter vanligare hos flickor.
Orsaker
Migrän är ärftligt och man har kunnat kartlägga vissa genetiska varianter.
Det finns även en del migränvarianter beskrivna, framför allt hos små barn, exempelvis:
- bukmigrän
- cykliska kräkningar
- vestibulär migrän
- paroxysmal tortikollis.
Utlösande faktorer
Exempel på utlösande faktorer är
- stress – i skola, på fritidsaktiviteter, i hemmet, sociala medier, mobbning
- trötthet – dålig sömn, sena kvällar
- fysisk aktivitet
- kost – choklad, ost (särskilt lagrad)
- fasta
- flimrande ljus
- starka dofter
- hormonförändring (relaterat till menstruationscykel)
- alkohol (äldre barn).
Utredning
Symtom
Många barn har typiska symtom vid migrän, men särskilt yngre barn kan uppvisa mer kortvariga och atypiska symtom som blekhet, illamående, buksmärta och bilaterala symtom. Det är även vanligt med omväxlande migrän och spänningshuvudvärk.
Huvudvärkssymtom
- Smärtkaraktär – pulserande huvudvärk.
- Intensitet – måttlig till uttalad.
- Lokalisation – uni- eller bilateralt, oftast frontotemporal (occipital förekommer, men bör utredas vidare).
- Fysisk aktivitet – försämring av huvudvärk vid exempelvis promenad eller trappgång.
Associerade symtom
- Illamående och/eller kräkning.
- Överkänslighet för ljus och ljud.
Aurasymtom
- Visuella – ensidigt sågtandsliknande flimmerskotom är vanligaste symtomet, men barn kan ibland ha mer atypiska och bilaterala synfenomen.
- Sensoriska – stickningar och domningar i en hand, arm, ansiktshalva eller tunga.
- Motoriska – oftast kontralaterala, men ibland på samma sida som smärtan.
- Språkliga – afasi.
- Hjärnstamsorsakade – tinnitus, yrsel, dubbelseende, ataxi, medvetandesänkning.
- Retinala – monokulärt skotom eller blindhet (ska bekräftas vara monokulärt).
Anamnes
- Aktuella symtom inklusive debut, frekvens och duration.
- Utlösande faktorer.
- Ärftlighet.
- Utveckling och tillväxt.
- Livssituation – problem kring mat och dryck, mobbning, sömn, skärmtid, arbetsställning, skola (inlärnings- eller koncentrationssvårigheter, stökig miljö).
- Familjesituation – missbruk, våld, hot.
- Andra sjukdomar inklusive migränvarianter.
- Läkemedel, inklusive p-piller och effekt av analgetika.
Status
- Allmäntillstånd.
- Hjärta, blodtryck.
- Neurologstatus.
- Lokalstatus huvud, nacke, käkled – rörlighet och palpation över muskelfästen.
- Hud (petekier).
- Längd, vikt.
Handläggning vid utredning
Gör en klinisk bedömning och överväg akuta prover som CRP och Hb samt temp vid misstanke om differentialdiagnoser.
Akut handläggning
Akut bedömning inom specialiserad vård rekommenderas vid något av följande:
- huvudvärk med allmänpåverkan, medvetandepåverkan, feber och nackstelhet
- känt aurasymtom mer än 1 timme
- migränanfall mer än 72 timmar trots behandling
- neurologiska bortfallssymtom (inklusive misstänkt nydebuterat aurasymtom utom typiska flimmerskotom) eller avvikelser i neurologstatus
- tidigare krampanfall, ihållande tortikollis mer än 2 veckor, progredierande morgonhuvudvärk med kräkningar, occipital huvudvärk, urakut intensiv huvudvärk.
Fortsatt handläggning
För kartläggning är ofta huvudvärksdagbok ett bra hjälpmedel. Överväg ytterligare utredning vid oklar diagnos:
- optiker (barn 8 år och äldre) eller ögonläkare (yngre barn) – för att bedöma synstörning
- tandläkare – för att bedöma bettdysfunktion, tandgnissling
- fysioterapeut – för att bedöma muskelspänningar.
Vid misstanke om annan orsak bakom huvudvärken rekommenderas fortsatt utredning, se även separat rekommendation om huvudvärk hos barn.
Diagnoskriterier
Migrän utan aura
För diagnos ska enligt ICHD-3 alla följande punkter vara uppfyllda:
A. Minst 5 huvudvärksattacker enligt B–D.
B. Duration 2–72 timmar (obehandlad). Om barnet somnar under pågående attack och vaknar smärtfritt räknas tiden vid uppvaknandet som anfallets sluttid.
C. Minst 2 (av 4) karakteristiska huvudvärkssymtom – unilateral, pulserande, måttlig till svår intensitet, förvärras av fysisk aktivitet.
D. Minst 1 (av 2) associerade symtom – (1) illamående och/eller kräkningar, (2) både ljus- och ljudkänslighet.
E. Ingen annan huvudvärksdiagnos är mer sannolik.
Migrän med aura
För diagnos ska enligt ICHD-3 alla följande punkter vara uppfyllda:
A. Minst 2 attacker med huvudvärk enligt B–C.
B. Minst 1 av följande reversibla aurasymtom – visuella, sensoriska, motoriska, språkliga, hjärnstamsorsakade, retinala (se under symtom).
C. Minst 3 av följande 6 karakteristika:
- minst ett aurasymtom som utvecklas gradvis under minst 5 minuter
- två eller fler aurasymtom som uppträder efter varandra
- varje enskilt aurasymtom varar 5–60 minuter
- minst ett aurasymtom är unilateralt (afasi räknas som unilateralt)
- minst ett aurasymtom är positivt (retningsfenomen, exempelvis flimmerskotom och stickningar)
- auran uppträder samtidigt som, eller åtföljs av, huvudvärk inom 60 minuter.
D. Ingen annan huvudvärksdiagnos är mer sannolik.
Aura kan även förekomma utan efterföljande huvudvärk.
Differentialdiagnoser
Exempel på differentialdiagnoser till migrän hos barn är
- spänningshuvudvärk
- annan primär huvudvärk – exempelvis klusterhuvudvärk, trigeminal autonom huvudvärk, primär ansträngningsutlöst huvudvärk
- synstörning – myopi eller strabism
- bettdysfunktion
- infektion eller inflammation i CNS – neuroborrelios, TBE, meningit
- intrakraniell orsak – hjärntumör, intrakraniell tryckökning, blödning (ovanligt men kan förekomma)
- postkommotionellt syndrom.
Behandling
Handläggning vid behandling
Vid migrän rekommenderas följande utifrån behov:
- råd om vila, sömn, mörker och tystnad vid anfall, vilket ibland räcker som behandling
- minskning av påverkbara utlösande faktorer
- optimering av levnadsvanor
- fysioterapi, akupunktur
- läkemedelsbehandling.
Huvudvärksdagbok kan hjälpa till att
- klargöra typ av anfall
- kartlägga utlösande faktorer
- utvärdera behandling och identifiera eventuell läkemedelsutlöst huvudvärk.
Behandlingsval
Läkemedelsbehandling
Läkemedelsbehandling omfattar anfallsbehandling (paracetamol, NSAID och triptaner) och profylaktisk behandling (exempelvis betablockerare).
Paracetamol och NSAID
I första hand används paracetamol och ibuprofen som anfallsbehandling. I andra hand kan receptbelagda NSAID provas. Enligt ePed kan följande ordineras från 6 månaders ålder:
- paracetamol – ge laddningsdos 30–40 mg/kg, därefter som underhåll 20 mg/kg x 4, dock max 1 g/dos och 4 g/dygn.
- ibuprofen – dos 4–10 mg/kg x 3, dock max 400 mg/dos och 1200 mg/dygn.
Triptaner
Vid svårare anfall hos barn över 12 år kan triptaner provas (vid behov via specialiserad vård).
Profylaktisk behandling
Profylax kan vara indicerat till barn med 2–4 svåra attacker per månad och/eller frekvent migränorsakad skolfrånvaro.
Läkemedelsval
- Imigran nässpray 10 mg/dos
- Zomig Nasal 2,5-5 mg/dos
Förskrivning av triptaner till barn < 12 år (som då förskrivs off label) ska endast ske genom barnläkare.
Profylaktisk behandling via barnläkare
Levnadsvanor
Det är viktigt att uppmuntra till goda levnadsvanor, exempelvis:
- regelbundna mat- och sömnvanor
- regelbunden fysisk aktivitet
- rökstopp – om aktuellt
- undvik alkohol, energidrycker och koffein – om aktuellt
- samtal om viktnedgång – vid fetma.