Visa innehåll för:
Visa innehåll för:
Förstoppning hos barn
Förstoppning hos barn
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
BHV, primärvård och skolhälsovård
Primär bedömning och behandling, i första hand genom rådgivning av sköterska om egenvård. Läkarbedömning vid oklara fall, då egenvård har otillräcklig effekt, eller vid misstanke om bakomliggande sjukdom.
Barn- och ungdomsmottagning
AKUT
- Förstoppning med svåra akuta symptom eller svårbehandlade fekalom.
ELEKTIVT
- Spädbarn med förstoppning och dålig tillväxt
- Spädbarn med förstoppning under helamning
- Kvarstående förstoppning eller avföringsinkontinens trots behandling.
- Stark misstanke om organisk orsak
Remissrutiner
Remissinnehåll
- Anamnes och status
- Resultat av given behandling
- Tillväxtkurva ska finnas tillgänglig för remissbedömaren
- Tolkbehov
Om hälsotillståndet
Tarmtömningsfrekvensen varierar bland annat utifrån ålder och kost. Helammade barn är mycket sällan förstoppade. Avföringsfrekvensen kan variera från flera gånger per dag till en gång var fjortonde dag, om barnet i övrigt mår bra.
Orsaker
Förstoppning är mycket vanligt hos barn och ungdomar och förklaras till cirka 95 % av funktionella besvär utan påvisbar organisk etiologi.
Funktionell förstoppning
Funktionell förstoppning beror på en negativ cirkel som ofta börjar med en smärtsam erfarenhet av tarmtömning eller att barnet inte tycker sig ha tid att gå på toaletten. När barnet håller emot trängningsreflexen, medvetet eller omedvetet, leder det till större avföringar som blir mer obehagliga eller smärtsamma.
Utlösande faktorer kan till exempel vara
- kostförändringar
- stress
- stillasittande
- oregelbundna toalettvanor
- ändrade rutiner
- tillfällig läkemedelsbehandling
- sjukdom som analfissur eller stjärtfluss.
Andra orsaker till förstoppning
Exempel på organiska orsaker till förstoppning:
- komjölksproteinallergi – överväg särskilt vid atopi eller hereditet
- celiaki – runt en tredjedel har förstoppningsbesvär
- hypotyreos
- irritabel tarm (IBS) – överväg vid buksmärta som kvarstår när förstoppning är behandlad
- Crohns sjukdom – misstänk vid djupa anala fissurer eller kraftiga sår
- cystisk fibros
- missbildningar vid anus eller ryggslut – som ryggmärgsbråck, fjättrad ryggmärg
- Hirschsprungs sjukdom
- vissa läkemedel – exempelvis järn, opiater.
Utredning
Symtom
Vanliga symtom vid funktionell förstoppning:
- allmänna – illamående, dålig aptit, tidig mättnad
- mage – buksmärta efter måltid
- avföring – inkontinens (även nattlig), smärta vid avföring
- urinvägar – daginkontinens, enures eller urinretention.
Anamnes
Ta anamnes enligt följande:
- symtom – debut, duration
- tidigare tarmfunktion och hereditet
- avföring – utseende, konsistens, frekvens, mängd, lukt, blod, slem (använd gärna Bristolskalan, barn har normalt avföringstyp 4–5)
- toalettvanor – blöja, potträning, sittposition, skolsituation, lek (ont om tid för toalettbesök)
- kost – amning, förändring av kost, aptit
- psykosocial anamnes – generell utvecklingsnivå, uppmärksamhetsstörning, stress, hemsituation
- fysisk aktivitet
- ändrade rutiner eller social situation, semesterresa, genomgången infektion, läkemedel.
Status
Ta status enligt följande:
- allmäntillstånd
- buk
- perianal inspektion (palpation per rektum endast undantagsvis)
- neurologiskt status
- nygginspektion
- längd, vikt (bedömning av tillväxtkurva).
Alarmerande fynd hos spädbarn
Följande kan vara tecken på allvarlig bakomliggande orsak:
- ryggslut – hårtofs, sakral grop
- anus – onormal position, avsaknad av anal- eller cremasterreflex
- ben – nedsatt tonus, motorik eller reflexer
- sen mekoniumavgång (> 48 timmar) eller debut av förstoppning före 1 månads ålder
- oro och svårighet att få ut avföringen de första månaderna.
Alarmerande fynd oavsett ålder
Följande kan vara tecken på allvarlig bakomliggande orsak:
- allmänpåverkan
- avvikande tillväxtkurva
- gallfärgade kräkningar, kraftigt utspänd buk
- pennformad avföring
- synligt blod i avföringen (utan analfissur)
- fistelgång, ärr, djupa anala fissurer
- påtaglig rädsla vid undersökning samtidigt med fissurer eller hematom – överväg sexuellt övergrepp (se separat rekommendation).
Handläggning vid utredning
Bedöm barnet utifrån klinisk bild och överväg laboratorieprover i differentialdiagnostiskt syfte.
- Vid alarmerande fynd rekommenderas vidare utredning inom specialiserad vård
- Vid avsaknad av alarmerande symtom kan funktionell förstoppning misstänkas.
Funktionell förstoppning kan diagnostiseras utan ytterligare utredning vid samtliga följande kriterier:
- alarmerande fynd saknas
- diagnoskriterier är uppfyllda
- symtomen kan inte bättre förklaras av annan orsak.
Provtagningar
Överväg prover för exempelvis celiaki och hypotyreos vid långvariga eller oklara symtom.
Undersökningar
Bilddiagnostik
Röntgen bör undvikas, men kan övervägas i ett fåtal fall vid misstänkt svårbehandlat fekalom, oklar diagnos eller utvärdering av behandling.
Diagnoskriterier
För diagnos funktionell förstoppning krävs minst två av följande symtom varje vecka senaste månaden (enligt Rome IV, internationell klassificering):
- två eller färre avföringar per vecka hos barn över 4 år
- avföringsinkontinens (avföring i underkläder eller upprepade småkladdar hos blöjbarn)
- viljemässigt tillbakahållande av avföring
- smärtsam eller ansträngd tarmtömning
- stor avföringsmassa i rektum (kan ofta kännas i nedre delen av buken)
- stora (omfångsrika) avföringar som skulle kunna täppa igen toaletten.
Kriterier för IBS får inte vara uppfyllda och det ska inte finnas annan rimlig förklaring till symtomen.
Behandling
Handläggning vid behandling
Behandling vid förstoppning utgörs av följande:
- sjukdomsinformation
- råd om avföringsvanor samt kost och motion
- läkemedelsbehandling – ofta behövs flera månaders daglig behandling med mjukgörande laxermedel.
Behandlingsmål är normalstor mjuk avföring utan smärta eller läckage från ändtarmen varje till varannan dag samt minskad rädsla för att bajsa.
Sjukdomsinformation
Det är viktigt att informera barnet och föräldrarna för att öka följsamheten till behandlingen. Ge information om uppkomstmekanism, att normalisering av tarmens form och funktion tar tid (ibland flera månader eller år) och att återfall är vanligt.
Avföringsvanor
Sträva efter regelbundna toalettvanor, gärna i lugn och ro efter måltid (5 minuter räcker). Hjälp barnet att bli uppmärksam på trängningsreflexen, viktigt även under tid på förskola eller skola. Fyll gärna i avföringsschema och uppmuntra vid varje försök.
Låt barnet sitta bekvämt med högt uppdragna ben (rätar ut rektum och underlättar tarmtömning), använd pall vid behov. Luta framåt med armbågarna på knäna.
Blöjbarn blir sällan av med förstoppning, de försöker ofta bajsa stående. Det är viktigt att pott-träna tidigt.
Kost och motion
Rekommendera varierad kost och regelbundna måltider med dagligt intag av frukt och grönsaker. Ge råd om att erbjuda extra dryck (helst vatten) under dagen.
Varierad fysisk aktivitet ökar tarmmotiliteten. Rekommendera att undvika stillasittande och att begränsa skärmtid. Vardagsmotionen kan ökas genom exempelvis lek. Informera om att stress också påverkar tarmens rörelser negativt.
Rekommenderade behandlingar
Läkemedelsbehandling
Till barn ≤ 1 år
- Laktulos 5 ml x 1, kan ökas till 10 ml x 2. Förstahandsval.
- Forlax junior (4g) 1 påse dagligen från 6 månader.
- Movicol Junior (6,9g) - 0,5-1 påse dagligen från 6 månader
Till barn 1-11 år
- Forlax Junior (4g) - 1 påse dagligen, kan ökas till 4 påsar.
- Movicol Junior (6,9g) -1 påse dagligen, kan ökas till 4 påsar
- Laktulos 10 ml x 1-2 (andrahandsval)
Till barn ≥ 12 år
Movicol (13,1 g ) 1-4 påsar dagligen.
Minilavemang
- Ges initialt dagligen i ca 3 dagar.
- Då barnet inte bajsat på tredje dagen
Resulax är bra vid kortvariga besvär, och till mindre barn. Microlax är mindre lämpligt då det svider. Klyx kan vara bättre vid mer långvariga besvär. Klyx ≤ 6 år 60 ml 6-12 år 120 ml ≥ 12 år 240 ml
Mjukgörande laxermedel
Vid diagnos bör läkemedelsbehandling övervägas:
- barn under 6 månader – laktulos i första hand
- barn över 6 månader – makrogol i första hand.
Makrogol blandas i vatten, kan smaksättas och vid behov fördelas under dagen (håller ett dygn i kylskåp).
Behandling vid uttalad förstoppning eller misstänkt fekalom
Läkemedel vid fekalombehandling
- Barn 5-11 år - Movicol Junior, ökande antal påsar per dag i 7 dagar (4-6-8-10-12-12-12 påsar)
- Barn ≥12 år - Movicol, 8 påsar dagligen i 3 dagar.
Uttalad förstoppning med samtidig avföringsinkontinens ger ökad misstanke om fekalom.
Barn 0–4 år med misstänkt fekalom behandlas via specialiserad vård.
Barn 5–17 år kan prova behandling med upptrappande dos makrogol tills eventuellt fekalom löst upp sig (tömning av stora avföringar och därefter lös avföring i 2–3 dagar). Trappa därefter ner till underhållsdos. Fortsätt behandla under flera månader för att förebygga nytt fekalom.
Smärtbehandling
Vid analfissur eller rädsla för smärta kan lokalanestetika provas som tillägg till mjukgörande laxermedel under 1–2 veckor regelbundet eller vid behov inför tarmtömning.
Uppföljning
Handläggning vid uppföljning
Uppföljning rekommenderas via telefon eller besök:
- fekalombehandling – efter 1–2 veckor
- mjukgörande behandling – efter 1–2 månader och därefter vid behov om fortsatt förstoppning.