Visa innehåll för:
Visa innehåll för:
Illamående, palliativ vård
Illamående, palliativ vård
Om hälsotillståndet
Orsaker
Fysiologiska mekanismer
Kräkcentrum är lokaliserat till hjärnstammen och fungerar som ett fysiologiskt kontrollcentrum vid illamående och kräkningar. Detta centrum mottar impulser från gastrointestinalkanalen, kemoreceptortriggerzonen (CTZ) i botten på fjärde ventrikeln samt vestibulära afferenter kopplade till balanssinnet.
Högre hjärncentrum aktiveras av oro och ångest, starka känslor, smärta, tankar, synintryck, smak och lukt, vilket kan ge upphov till illamående och kräkningar.
Utlösande faktorer
Gastrointestinala orsaker
- Tumörsjukdom med påverkan av flödet i gastrointestinalkanalen, ascites
- Förstoppning med minskat vätskeintag och nedsatt tarmmotorik
- Dyspepsi, gastroesofageal reflux, sår i magsäck eller tolvfingertarm
- Infektion, svamp, gastroenterit, kolit
Ökat intrakraniellt tryck
Tumör och metastaser i hjärnan kan ge illamående på grund av ökat intrakraniellt tryck.
Metabola orsaker
- Kakexi med autonom dysfunktion
- Hyperkalcemi vid lytiska skelettmetastaser
- Leversvikt
- Uremi
- Hyponatremi (vanlig elektrolytrubbning hos cancerpatienter)
- Hyperglykemi
Behandlingsrelaterade orsaker
- Opioider – ungefär 25 % av patienterna blir påtagligt illamående vid insättning.
- Andra läkemedel som ofta ger illamående är exempelvis cytostatika, NSAID, antibiotika, bisfosfanater, antidepressiva, digoxin och antiepileptika.
- Strålbehandling ger ofta illamående.
Utredning
Symtom
- Illamående och kräkning
- Ibland i kombination med besvär från munhåla och buk
Anamnes
- Frekvens, intensitet, varaktighet, typ av debut
- Kräkningar, kvalitet och kvantitet, samband med måltid
- Utlösande faktorer, dygnsvariation
- Smärta, förstoppning
- Yrsel, ångest
- Läkemedel, högt opioidintag, cytostatika
Status
- Allmäntillstånd, uttorkning, ikterus
- Munhåla – munhygien, svamp, mycket slem
- Buk – mjuk, knöl, ascites, tarmljud
- Överväg per rectum – förstoppning
- Neurologstatus –balansstörning
- Psykiskt status – oro, ångest
Handläggning vid utredning
För att utreda orsakssamband är det viktigt med anamnes och kliniskt status. Överväg riktad laboratorieundersökning, ibland kompletterad med bilddiagnostik. Dietist kan ge råd vid nutritionsbehandling.
Behandling
Handläggning vid behandling
Prova allmänna råd och fysioterapi, därefter läkemedel utifrån behov. Erfarenhetsmässigt krävs ofta läkemedelsbehandling med en kombination av flera preparat.
Allmänna råd
- Var varsam vid omvårdnad av patienten.
- Notera hur patienten lyckas äta, dricka och ta sina mediciner.
- Avdramatisera ätandet.
- Servera små portioner av den maträtt patienten önskar och gör måltiden så tilltalande som möjligt.
- Rekommendera vila efter måltid, gärna med höjd huvudända för att minska risken för uppstötningar.
Behandlingsval
Fysioterapi
Taktil regelbunden massage utförd av kunnig personal har erfarenhetsmässigt visat sig ha god effekt på illamående. Fysioterapeut kan instruera patient och anhörig eller vårdare om skonsamt förflyttningssätt.
Akupunktur, akupressur och TENS-behandling kan vara av värde, särskilt vid cytostatikautlöst illamående.
Läkemedelsbehandling
Vid kombinationsbehandling, eftersträva läkemedel med olika verkningsmekanism.
Var frikostig att använda antiemetika vid risk för illamående. Vid insättning och doshöjning av opioider, överväg profylax mot opioidinducerat illamående.
Orsaker och behandlingsförslag
| Centralnervös orsak | Behandling |
|---|---|
| Smärta | Behandla smärta beroende på smärttyp |
| Opioidinducerat | Meklozin |
| Balanssinne påverkat | Meklozin eller skopolamin |
| Ångest | Bensodiazepin, undvik exponering |
| Hjärnödem | Kortikosteroider |
| Gastrointestinal orsak | Behandling |
|---|---|
| Nedsatt motilitet | Metoklopramid |
| Förstoppning | Laxantia (se rekommendationer för förstoppning vid palliativ vård) |
| Misstänkt gastrointestinalt hinder | Avlastning, tarmvila. Kontraindicerat med metoklopramid vid totalt mekanisk stopp, men kan fungera som motorikstimulerande vid partiellt stopp |
| Oral eller esofagal orsak | Antimykotika, överväg utsättning av protonpumpshämmare |
| Tumörorsakad svullnad | Kortikosteroider |
| Övrigt | Haloperidol är effektivt mot allmänt mag-tarm-relaterat illamående |
| Toxisk orsak | Behandling |
|---|---|
| Läkemedel: digoxin, NSAID, antibiotika, antidepressiva | Överväg dosreduktion, hydrering, utsättning eller byte av läkemedel |
| Opioid | Meklozin |
| Cytostatika eller strålbehandling | Hydrering, serotoninantagonist och/eller kortikosteroider |
| Uremi | Proteinreducerad kost, Haloperidol |
| Infektion | Orsaksbehandling |
| Leversvikt | Laktulos |
| Hyperkalcemi | Se rekommendationer för hyperkalcemi vid palliativ vård |
Rekommenderade läkemedel
| Grupp | Läkemedel | Dos |
|---|---|---|
| Antihistaminer | Meklozin | Tablett 25 mg x 2 |
| Antikolinergika | Skopolamin | 1 plåster/72 timmar |
| Antimykotika | Flukonazol | Kapsel 50 mg x 1 i 7–14 dagar |
| Dopaminantagonister | Haloperidol | Injektion 0,5-1,5 mg x 2 subkutant |
| Dopaminantagonister | Metoklopramid | Tablett 10 mg x 2-3 |
| Kortikosteroider | Betametason | Tablett 0,5 mg 5-8 mg x1 i nedtrappning |
| Motorikstimulerare | Metoklopramid | Tablett 10 mg x 2–3 |
| Protonpumpshämmare | Omeprazol | Kapsel 20-40 mg x 1 |
| Serotoninantagonister | Ondansetron | Tablett 4–8 mg x 1–4 |
| Ångestdämpande eller kramplösande | Oxazepam | Tablett 5-10 mg vid behov |
| Ångestdämpande eller kramplösande | Lorazepam | Tablett 0,5–1 mg x 2–3 eller vid behov |
| Ångestdämpande eller kramplösande | Midazolam | Injektion 1,25–5 mg subkutant vid behov |
| Ångestdämpande eller kramplösande | Diazepam | Injektion 5-10 mg subkutant vid behov |
Uppföljning
Använd ESAS (Edmonton Symptom Assessment Scale) för uppföljning av behandlingseffekt. Rådgör tidigt med enhet med kompetens i specialiserad palliativ vård vid otillräcklig symtomlindring (VAS > 3).