Traumatisk hjärnskada delas in i svårighetsgrader grundat på medvetandegrad och motorik i det akuta skedet enligt Glasgow coma scale (GCS) för vuxna alternativt Reaction level scale (RLS-85) som kan översättas till GCS (referens). Denna gradering gäller den initiala svårighetsgraden av skadan och har utvecklats för att bedöma risk för livshotande förlopp i tidigt skede. (9) (10) (11)

GCS-graderingen har viss men inte fullständig koppling till svårighetsgraden av funktionspåverkan, aktivitets- och delaktighetsinskränkningar senare i förloppet.

Konsekvenserna av en traumatisk hjärnskada, vilken påverkan på funktion, aktivitet och delaktighet som föreligger kan på ett systematiskt sätt beskrivas enligt internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa, ICF. För diagnosen traumatisk hjärnskada finns  ett listat urval med ICF kategorier som bedömts vara mest relevanta att utreda och bedöma. Det finns ett kortare core set och ett mer omfattande core set. (12) (13)

Patientens behov av rehabilitering ska bedömas tidigt och upprepat. Om patienten har behov av rehabilitering utformas en ICF-baserad rehabiliteringsplan i nära dialog med patient och eventuellt närstående. Rehabiliteringsplanen innehåller bedömning, mål, åtgärder och uppföljning. De rehabiliterande åtgärderna utvärderas kontinuerligt under rehabiliteringsprocessen, samt inför avslut av den överenskomna rehabiliteringsperioden. Målen och de rehabiliterande insatserna kan behöva ändras under rehabiliteringsperioden. (8) 

Rehabilitering kan ske monodisciplinärt, multidisciplinärt (flera professioner med parallella utredningar och professionsspecifika mål) eller interdisciplinärt (flera professioner och ökad samordning med teamgemensamma mål). Vid teambaserad rehabilitering kan det variera vilka professioner som ingår i teamet. Teambaserad rehabilitering kan ske i såväl primärvård som på enhet specialiserad för hjärnskaderehabilitering.

Vid traumatisk hjärnskada med god återhämtning kan det finnas behov av rehabilitering med stöd av fysioterapeut, arbetsterapeut, logoped, kurator eller psykolog antingen monodisciplinärt eller multidisciplinär teambaserad rehabilitering. I de fall när konsekvenserna av traumatisk hjärnskada är mer komplexa eller omfattande behövs samordnad interdisciplinär teambaserad rehabilitering.

Konsekvenserna av och rehabiliteringsbehovet vid en THS varierar dels individuellt och dels över tid, bland annat på grund av svårighetsgrad av skada, samsjuklighet, ålder vid skadan och av omgivningsfaktorer och krav. Kognitiva funktionsnedsättningar är vanligt efter en THS men kan förbises särskilt vid i övrigt snabb återhämtning och kort vårdtid. Då är det särskilt viktigt med en planerad uppföljning där bland annat påverkade kognitiva funktioner adresseras. (14) (15)

Rehabiliteringsbehovet vid THS varierar dels individuellt och dels över tid. Den initiala uppföljningen syftar till att förebygga och tidigt identifiera komplikationer efter en THS samt att följa upp, bedöma och planera för rehabiliteringsinsatser.

En del patienter med svår THS kan under en period vara i posttraumatisk konfusion även kallat posttraumatisk amnesi. Under denna period är det svårt att göra en bedömning av rehabiliteringsbehovet. Men trots att detta tillstånd kan vara mycket problematiskt så kan prognosen för dessa patienter vara god.

Behovet av uppföljning och rehabiliteringsinsatser kan för en del patienter vara kortvarigt men vid medelsvår och svår traumatisk hjärnskada behövs i många fall uppföljning och återkommande rehabiliteringsinsatser under mycket lång tid, för en del patienter livslångt. Behovet av rehabilitering behöver bedömas regelbundet även i senare skeden då förändrade eller förnyade behov kan uppstå. (7)(14)

En del patienter får ett omfattande hjälpbehov efter en svår THS och i vissa fall behov av vård- och omsorgsboende. Det är av största vikt att betona att ett omfattande hjälpbehov inte utesluter att man kan dra nytta av funktionshöjande rehabilitering. Det finns risk för mindre bra utfall än det som skulle ha varit möjligt om boendeformen avgör vilken form av rehabilitering som är möjlig. Samtidigt har de flesta personer som behöver vård- och omsorgsboende efter svår hjärnskada en nedsatt förmåga att själv ansvara för rehabiliteringen; det gäller såväl det praktiska kring bokningar, transport, vistelse på rehabiliteringsenhet, som förmågan att självständigt tar till sig information och instruktion om hur träningen ska gå till, samt förutsättningar för att kunna göra egen träning utöver tiden med rehabiliteringspersonal. För dessa behövs ledsagning och stöd av ett litet antal personer med anknytning till patienten och boendet.

Flera studier har också visat att sociala, emotionella och relationella svårigheter ökar med tiden. Problemen benämns ofta som svårigheter i social kognition, det vill säga svårigheter att ta andras perspektiv ledande till beteenden som kan uppfattas egocentriska och egoistiska. Svårigheterna innebär en utmaning då de är en konsekvens av kognition och beteenden där det finns behov av samordnade insatser med önskvärd kompetens. (16)

Vid traumatisk hjärnskada med god återhämtning kan det finnas behov av rehabilitering med stöd av fysioterapeut, arbetsterapeut, logoped, kurator eller psykolog. I de fall när konsekvenserna av traumatisk hjärnskada är mer komplexa eller omfattande behövs samordnad teambaserad rehabilitering.

• Medvetenhet och acceptans för nuvarande situation samt hantering av symtom och egenträning.
• Behov av läkemedelsjustering. Läkemedel som initierats under akutfasen till exempel lugnande läkemedel eller opioider behöver särskilt beaktas och trappas ned eller sättas ut om möjligt.
• Behov av återinsättning, justering eller utsättning av antikoagulantia.
• Om det föreligger behandlingskrävande nedstämdhet, ångest, smärta och eller sömnstörning
• Behov av kontakt och eller samordning med annan medicinsk specialitet till exempel rehabiliteringsspecialist, geriatriker, psykiatriker, neurolog, ögonläkare, beroendevård, öron-näsa-halsläkare, käkkirurg, neurokirurg.
• Behov att initiera åtgärder avseende alkoholöverkonsumtion eller droganvändning.
• Förekomst av tonusproblem och behov att initiera åtgärder som minskar risk för uppkomst av tonusproblem, till exempel hantera sår, smärta, urinvägsinfektioner.
• Hinder för körkortsbehörighet eller vapenlicens, se bilaga E och F i vårdförlopp Traumatisk hjärnskada
• Behov av färdtjänst
• Behov av palliativa åtgärder om skadan är mycket svår och prognosen dålig.

• Vid behandlingskrävande sömnstörning, smärta, nedstämdhet, ångest: initiera vid behov läkemedelsbehandling och eller remittera till psykolog, fysioterapeut, arbetsterapeut, sjuksköterska eller kurator.
• Om misstanke om våldsutsatthet: se bilaga I i vårdförlopp Traumatisk hjärnskada för specificerade åtgärder
• Om dominerande fysiska konsekvenser av THS rekommenderas kontakt främst med fysioterapeut eller arbetsterapeut.
• Om dominerande kognitiva symtom och mental trötthet rekommenderas kontakt främst med arbetsterapeut eller psykolog med neuropsykologisk kompetens för till exempel fördjupad kognitiv utredning, stödsamtal, psykoedukativ behandling eller KBT.
• Om dominerande emotionella symtom rekommenderas kontakt främst med psykolog eller neuropsykolog.
• Om visuella svårigheter eventuellt remiss till ögonläkare eller annan person med kompetens inom området.
• Vid funktionsnedsättningar inom flera områden med behov av samordning mellan professioner och eller medicinsk komplexitet rekommenderas teambaserad bedömning och rehabilitering
• Vid misstanke om långvarig svår medvetandestörning (oförmåga till funktionell kommunikation och oförmåga till användning av vardagliga föremål på grund av hjärnskadan) bör patienten remitteras vidare för bedömning av specialistläkare med inriktning långvarig svår medvetandestörning
• Ta även ställning till behov av kontakt med kurator för psykosocialt stöd exempelvis i form av stödjande samtal, råd och stöd i myndighetskontakter och att initiera eller följa upp samordnad individuell plan, SIP.
• Utfärda vid behov intyg

På vård- och omsorgsboende ska Senior alert eller likvärdigt verktyg användas för att stödja vårdprevention. Prevention för personer som riskerar att falla, få trycksår, minska i vikt, utveckla ohälsa i munnen eller har problem med blåsdysfunktion. Efter en traumatisk hjärnskada behöver omvårdnaden individanpassas.

För personer, i alla åldrar, som bedöms kunna rehabiliteras och tas om hand i hemmet trots omfattande omsorgsbehov ska ett rehabiliterande förhållningssätt i omvårdnadsarbetet tillämpas. Det inkluderar riskbedömningar enligt Senior alert för äldre personer samt vårdmöte med hemrehabteam. Det är önskvärt att hemrehabteamet och hemvården deltar i vårdplaneringen kring ärenden som bedöms bli aktuella för rehabilitering i hemmet. På detta sätt är det samma person som möter vård- och omsorgstagaren och hemvården vid hemkomsten efter en sjukhusvistelse.

Bedömning av medvetande och vakenhetfunktioner syftar till att på ett strukturerat sätt undersöka om det finns förmåga till kommunikation och interaktion med omgivningen som underlag till planering av rehabiliteringsinsatser. 

Bedömning av medvetande och vakenhetsnivå bör ske vid olika tidpunkter över dagen och kan genomföras med standardiserat bedömningsinstrument men också vid bedömning av reaktioner i en känd aktivitet till exempel personlig vård eller i interaktion med närstående. För en adekvat bedömning av medvetandenivå bör förmåga av att tolka synintryck, rörelseförmåga samt förekomst av smärta utvärderas. Det finns anpassade skalor och sätt för att bedöma smärta hos personer med mycket svår traumatisk hjärnskada.

För personer med långvarig svår medvetandestörning rekommenderas Coma recovery scale revised, CRS-R, för bedömning av vakenhet och medvetandegrad. Bedömningen avser dels att säkerställa om patienten har en medvetandesänkning eller inte och även för att skilja mellan de två undergrupperna av långvarig svår medvetandestörning, icke-responsivt vakenhetssyndrom och minimalt medvetandetillstånd. Detta utgör underlag för prognosbedömning och för att planera och initiera rehabiliteringsinsatser. (7)

Slemmobiliseringsproblem är vanliga vid svår THS, vilket ökar risk för pneumonier. Bedömning av andningsproblem och slemmobiliseringsproblem sker i samarbete med läkare och fysioterapeut. Lokala rutiner behövs för förskrivning av nebulisator och hostmaskin.

Bedöm eller genomför vid behov

Vid kvarstående sväljsvårigheter: uppföljning och behandling av logoped.

Posttraumatisk konfusion alternativt kallat posttraumatisk amnesi (PTA) är ett förvirringstillstånd efter en traumatisk hjärnskada. Vid PTA är den skadade vaken och verkar vara medveten, men pratar och beter sig på ett udda och för personen icke typiskt sätt som kan inkludera agitation och aggressivitet både fysiskt och verbalt. Vid PTA är minnesfunktionerna påverkade med en oförmåga att lagra minnen för det som händer i stunden. Patienten kan vara mycket förvirrad, upprörd, eller orolig och kan även uttrycka en känsla av att vara fånge på avdelningen och att vilja att fly. PTA-perioden är i de flesta fall övergående, och längden på denna fas har prognostisk betydelse. 

Flera andra faktorer eller tillstånd kan utlösa eller bidra till konfusion till exempel infektion, kirurgi, fraktur, trauma, läkemedel, smärta, hypoxi, vätskebalans- och elektrolytstörningar, hypo- och hyperglykemi eller metabola rubbningar, förstoppning, urinretention, hjärtinfarkt, arytmi, abstinens, och intensivvård samt uttalad mental trötthet, dålig sömn. Dessa faktorer bör uteslutas och vid behov åtgärdas och behandlas.

Vid misstanke att konfusion (delirium) eller PTA föreligger rekommenderas att man tar hjälp av ett screeninginstrument, förslagsvis 4AT, Agitated behaviour scale eller O-Log (Orientation log).

En tidig bedömning av kognitiva funktioner genomförs i syfte att utreda vilka kognitiva svårigheter personen har fått till följd av hjärnskadan och för att planera rehabiliteringsinsatser. Bedömningar av insikt, initiativförmåga, kroppsuppfattning, spatial förmåga, neglekt, kognitiv uthållighet, apraxi, språkstörning, behöver beaktas av flera professioner i samband med rehabiliteringsplanering. 

En fördjupad kognitiv eller neuropsykologisk utredning görs oftast i ett senare skede. Denna utredning riktar sig oftast till personer som har behov av kognitiv rehabilitering, behov av insatser för att optimera återgång till arbete, studier eller där det finns behov att kartlägga kvarstående svårigheter efter hjärnskadan. 

För personer under 65 år med omfattande kognitiva nedsättningar och där det finns en varaktig kognitiv funktionsnedsättning aktualiseras neuropsykologisk utredning för bedömning av insatser enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS).

För äldre personer bedöms den kognitiva funktionen utifrån kognitiva funktioner före den traumatiska hjärnskadan.

I en fördjupad kognitiv utredning (neuropsykologisk utredning), bör bedömningen inledas med hur väl personen kan förstå syftet med utredningen. I utredningen ingår bedömning av såväl lägre (omedelbara reaktioner) som högre (kontrollerade medvetna reaktioner) kortikala funktioner.

Genomför vid behov icke språkliga kognitiva test.

Utifrån frågeställningar från såväl remisställare som personen själv undersöks områden som kan anses viktiga att utreda, till exempel: 

Det kan även finnas behov av en kognitiv utredning vid bedömning av körförmåga och vapenhantering.

Vid bedömning av fatigue behöver både fysisk och mental uttröttbarhet beaktas. I utredning och bedömning av mental trötthet och uttröttbarhet ingår dels kartläggning och identifiering av bidragande bakomliggande faktorer, dels en uppskattning av mentala trötthetens svårighetsgrad och konsekvenser.

Energin och orken avtar snabbare än vad som är normalt. Detta resulterar i ett ökat behov av sömn och/eller vila, koncentrationssvårigheter, hyperaktivitet, huvudvärk, aggressivitet med mera. Dessutom förstärks övriga symtom såsom nedsatt minne, uppmärksamhet, syn och balans.

Bedömningar av detta sker i anamnes, med subjektiva skattningsskalor och i aktivitetsbedömningar där aktivitetslogg (aktivitetsdagbok) kan användas för skattning av mental uttröttbarhet vid utförandet av olika aktiviteter. 

För de svårt skadade är observationer av teamet kring patienten under dagliga aktiviteter viktiga.

Flera områden inom funktion för kontroll av viljemässiga rörelser och förflyttningsförmåga kan behöva bedömas. Bedömningen behöver individanpassas och utgör underlag till målsättning och innehåll i rehabiliteringen.

Följande områden kan ingå i bedömning av funktion för kontroll av viljemässiga rörelser och förflyttningsförmåga:

Flera modaliteter av känsel ska bedömas: proprioception, beröring, temperatur, vibration, stereognosi och utsläckningsfenomen.

Kartlägg eventuell upplevelse av smärta. Kartlägg lokalisation, intensitet, karaktär, duration, dygnsvariation samt lindrande och förvärrande situationer och aktiviteter. Använd aktivitetslogg med registrering av smärta och aktivitet över längre tid för ett bra underlag.

Huvudvärk är vanligt och har ofta flera bakomliggande orsaker. Vid huvudvärk, identifiera när huvudvärken uppstår och om det finns specifika aktiviteter som kan vara utlösande samt om det finns faktorer som bidrar till att minska huvudvärken. 

Personer som av traumatisk hjärnskada får en påverkan på funktioner för tal och språk behöver bedömas av logoped. Utredningen omfattar:

• synfunktioner, inklusive visus, synfält, ögonrörelser, dubbelseende
• hörsel

Efter en traumatisk hjärnskada ska en aktivitetsbedömning genomföras för att bedöma personens tidigare aktivitetsförmåga och observera hur den har förändrats till följd av hjärnskadan. Bedömningar behöver genomföras med standardiserade bedömningsinstrument. Val av bedömningsmetoder och bedömningsinstrument genomförs utifrån varje enskild persons behov och problematik. I bedömning av aktivitetsförmåga ingår hur kognitiva, kommunikativa, fysiska, emotionella nedsättningar och fatigue påverkar aktivitetsutförandet. I aktivitets och delaktighets bedömningen behöver vardagliga aktiviteter såsom aktivitetsutförande i personlig vård, arbetsliv och fritid beaktas. I bedömningen behöver även kartläggning av aktivitetsbalans, samt personens förmåga att planera och genomföra dagliga rutiner på ett säkert och effektivt sätt beaktas. Det kan även ingå att genomföra riskanalyser för att till exempel identifiera risker om personen lämnas ensam i hemmet eller risker vid förflyttningar utomhus vid nedsatt kognitiv förmåga. 

Arbetsförmågan är ofta central och vid återgång till arbete behöver personens yrke, studier, arbetstid, arbetsuppgifter, arbetsbelastning kartläggas för att anpassa och ge rätt stöd för återgång.

Bedömning av omgivningsfaktorer och identifiera resurser och hinder för rehabilitering och återgång till tidigare aktivitetsvanor.

Följande områden kan ingå i denna bedömning:

Vid bedömning efter en traumatisk hjärnskada är det viktigt att beakta varje persons individuella faktorer och personliga egenskaper som kan påverka hälsan och rehabiliteringen till exempel tidigare vanor, livsstil och utbildning.

Vid långvarig medvetandestörning vid svår traumatisk hjärnskada har patientgruppen behov av överlappande bedömnings- och behandlingsinsatser. Behandlande insatser bör initieras så snart ett problem identifieras. Rehabiliteringen begränsas inte till schemalagda interventioner utan ingår i alla moment under dygnet. Den rehabiliterande omvårdnaden är central för övriga rehabiliteringsinsatser. Alla åtgärder ska göras på ett sätt som medför att vakenheten stimuleras, till exempel genom att patienten är så delaktig som möjligt i kända dagliga rutiner. Intensiteten i rehabiliteringsinsatserna anpassas efter patientens behov och ork. Eftersträva normal dygnsrytm och regelbunden vila. Vila innebär avsaknad av sinnesintryck. Teamet kring patienten ska arbeta utifrån en gemensam strategi och i samarbete med patientens närstående. (7)

Mobilisering och lägesändringar är viktiga för att undvika komplikationer från andningsvägarna. Det är ofta omvårdnadspersonal som genomför många av de ordinerade åtgärderna. Aktiva och passiva rörelser bidrar till förbättrad ventilation. Andningsträning påbörjas så snart patienten klarar att andas av egen kraft. PEP-andning med mask eller på trach ventilerar större delen av lungorna och kan mobilisera upp slem från lägre delar av lungorna. Tidvis kan ventilator behövas för att bibehålla saturationen på lämplig nivå. Vissa kan behöva hjälp att suga ur slem eller använda hostmaskin.

Rehabiliterande omvårdnadsåtgärder som kan vara aktuella:

Optimera nutritionsstatus vid dysfagi och även då kognitiva funktioner påverkar patientens risk för malnutrition genom att:

Relevanta åtgärder för att hantera konfusion under PTA perioden:

Utifrån bedömningen av patientens kognitiva funktionsnedsättningar är första steget att hjälpa patienten att nå insikt i sina svårigheter och hur de påverkar vardagen. Om patientens insikt i de kognitiva funktionsnedsättningarna är begränsad så behöver detta beaktas i val av åtgärder och strategier i rehabiliteringen. (17)

I den kognitiva rehabiliteringen behöver patientens kognitiva styrkor beskrivas för att användas under rehabiliteringen. Därtill ingår att ge patienten nödvändiga strategier och verktyg för att fungera så effektivt som möjligt trots begränsade och ibland bestående kognitiva funktionsnedsättningar.

Nedsatt uppmärksamhet är en av de vanligaste kognitiva nedsättningarna efter en traumatisk hjärnskada. Uppmärksamheten är en viktig aspekt i kognitionen och inverkar både på minne och planeringsförmåga. Uppmärksamhetsfunktioner kan tränas med specifik uppmärksamhetsträning till exempel attention process training samt uppmärksamhetsträning i vardagliga aktiviteter. 

Vid neglect kan avsökningsträning i olika vardagliga aktiviteter användas. Externt stöd i form av ankarlinje, en röd linje som placeras bredvid texten på en tidning, på rullstolsbordet, matbrickan eller spegeln för att träna in strategin att söka av tills personen har lokaliserat linjen kan också ingå i kognitiv rehabilitering vid neglect.

Vid nedsatt minne ska den kognitiva rehabiliteringen utgå från svårighetsgraden av minnesnedsättningen:

Vid nedsatt exekutiv förmåga ingår metakognitiva strategier, till exempel Stopp-Tänk-Handla, Mål-Plan-Göra-Granska eller självpratsmetoden i den kognitiva rehabiliteringen. Oavsett metod ingår även att generalisering och återkoppling av svårigheter och lärdomar till nästa tillfälle utifrån ett metakognitivt arbetssätt tillämpas.

För behandling av mental trötthet behöver personen få kunskap om sig själv och hur olika aktiviteter tar och ger energi efter hjärnskadan. Mental trötthet behandlas genom att personen får kunskap om sina egna svårigheter och hittar strategier för att planera vardagen med aktiviteter och återhämtning. Vid svårare skador eftersträva ett gemensamt förhållningssätt och en tydlig daglig struktur med aktivitetsbalans.

Det är också av vikt att omgivningsfaktorer beaktas tillexempel stimulinivån och andra faktorer i miljön runt personen. Därför är det värdefullt att närstående eller personal på vård och omsorgsboende får information och har kunskap om vad som är lämpliga anpassningar att ta hänsyn till.

I den motoriska rehabiliteringen behöver förutom de motoriska funktionsnedsättningarna även patientens kognitiva funktionsnedsättningar beaktas i rehabiliteringen.

Rekommenderade åtgärder vid motorisk rehabilitering utifrån patientens funktions- och aktivitetsnedsättningar: 

Fysisk aktivitet enskilt eller i kombination med hälsosamma matvanor, kan förebygga ohälsa. Alla bör få säkra och jämlika möjligheter att medverka i fysiska aktiviteter som är roliga och varierande samt lämpliga och anpassade till deras ålder och funktionsförmåga.

Känselträning: känsel kan stimuleras i lugn takt genom att känna på kända föremåls struktur och genom att förnimma kroppsdelars läge.

Smärtreducerande behandling baseras på smärtans orsak och individens upplevelse:

Val av åtgärd baseras på patientens funktions och aktivitetsnedsättningar avseende tal, språk och kommunikation.

Möjliga åtgärder vid rehabilitering av tal, språk och kommunikation:

Synrehabilitering är ett område som ofta behöver integreras i kognitiv rehabilitering. Synproblem kan påverka uppmärksamheten och bidra till trötthet. Ett optimalt visus med adekvat korrigering vid behov är en viktig grund.

Vid synfältsbortfall rekommenderas avsökningsträning i kombination med saccadträning. Andra synproblem kan också påverka uppmärksamheten till exempel dubbelseende där behandling med blockstrings eller kompensation med till exempel ögonlapp eller prisma kan rekommenderas.

En person som har fått en påverkan på sitt aktivitetsutförande efter en traumatisk hjärnskada bör erbjudas träning i valda områden i syfte att öka självständighetsgraden. Dessa insatser bör fokusera på att om möjligt träna de funktioner som är påverkade, men även kompensatoriska strategier för att möjliggöra självständighet i vardagliga aktiviteter. 

Grundläggande rekommendationer är uppgiftsspecifik träning, återträning av motoriska och kognitiva funktioner som påverkar aktivitetsutförandet i stor omfattning, vid behov introducera kompensatoriska strategier för ett förbättrat aktivitetsutförande och anpassningar av miljön för att möjliggöra aktivitet och delaktighet. 

Vid behov etablera kontakt med till exempel arbetsgivare och försäkringskassa för att möjliggöra återgång till arbete. 

Vid social isolering, se över möjligheter till interventioner som syftar på att bryta denna, till exempel kontakt med patientföreningar, någon form av sysselsättning eller meningsfulla fritidsaktiviteter.