Fördröjd diagnos av tuberkulos

Patienten hade kontakt med primärvården vid ett flertal tillfällen, både via fysiska besök och telefon, under en tidsperiod av tre månader där symtomen tolkades som långvarig förkylning (viros). Händelsen utspelades i början av pandemin när vården i större utsträckning hanterades utan fysiska möten varför patienten först sent i förloppet, efter konsultation med infektionsjour, fick diagnosen tuberkulos. Av olika skäl brast personalkontinuiteten i vården - många läkare och sjuksköterskor var involverade.

Viktig information föll därför bort, helhetsbilden saknades och ingen såg den tydliga försämringen som skedde över tid och som borde föranlett åtgärder av annat slag i ett tidigare skede. Det är inte ovanligt att diagnosprocessen fördröjs av en tendens att fastna i den första diagnos som satts, utan att på ett adekvat sätt väga in ny information, nya symptom eller förändringöver tid. Vi tenderar också att använda oss kunskap som ligger nära till hands; diagnoser vi just stött på är vi mer benägna att överväga den närmsta tiden efter det, något som bland annat sågs med covid-diagnoser under pandemins första vågor.

De viktigaste bakomliggande orsakerna som framkom i utredningen:

• patienten upplevde sig inte aktivt involverad i bedömningen.
• behandlingsplaner och dokumentationsrutiner följdes inte. Viktig information föll bort och fördes inte över mellan vårdkontakter.
• kontinuitet saknades vid kontakterna med läkare och sjuksköterskor vilket har bidragit till att man inte fått en helhetsbild och inte fångat upp en försämring över tid.
• en tendens har funnits att fastna i en tidigt satt diagnos och inte tänka differentialdiagnostiskt vilket både arbetssätt och arbetsbelastning har bidragit till.

Åtgärder som kommer att genomföras:

• Enheten ska se över hur läkarkontinuitet kan upprätthållas vid akutbesök.
• Implementering av bladet "Tre kontrollfrågor - för en säkrare vårdLänk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. Länk till annan webbplats.” (se gärna film nr 2 i denna spellistaLänk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. Länk till annan webbplats. där Susan Becken under ca 3 minuter talar om betydelsen av patienten som medskapare då diagnos ställs)
• Säkerställa stärkt patientdelaktighet, exempelvis med tekniker som “Teach-back". Låt patienten återberätta för att säkerställa ömsesidig förståelse av resultat och planering (här finns en film som beskriver teknikenLänk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. Länk till annan webbplats., den är på engelska och speltiden är 1 min 22 sekunder)
• Tillse att Socialstyrelsens riktlinjer för journaldokumentation följs. Säkerställ att dokumentationen innehåller för vårdbesöket adekvat information så att symtom kan följas upp vid kommande vårdtillfällen, även om det sker av en annan läkare eller vårdgivare.

Frågor att fundera kring

• Skulle detta kunna hända inom vår enhet?
• Vad behöver vi tänka på för att detta inte ska hända hos oss?