Missad hjärtinfarkt efter kontakt med vården via digitalt triageringssystem
Händelsen rör en patient där diagnostik, och därmed behandling, av pågående hjärtinfarkt försenats två dygn.
Inledande kontakt tas av patienten till primärvården via ett digitalt sorteringsverktyg (så kallad triageringssystem). Där uppstår svårigheter att särskilja akuta och nytillkomna symtom från en kronisk smärtproblematik och patienten erhåller en relativt låg prioritet (prio 3 av 5).
Fortsatt kommunikation sker via chatt med sjuksköterska som också konsulterar läkare. Den sammantagna bedömningen, utan fysisk undersökning eller provtagning, resulterar i en rekommendation om fortsatt smärtlindring och fysioterapi då symtomen tolkas vara muskulärt orsakade.
Två dagar senare uppsöker patienten akutmottagningen och diagnosticeras med hjärtinfarkt (så kallad ST-höjningsinfarkt), genomgår behandling i form av ballongvidgning (PCI) av hjärtats kärl och inneliggande eftervård enligt rutin.
Den digitala tjänsten pausades som konsekvens av utredningen och ett arbete har inletts för att hitta en tydligare driftsform. En fördjupad analys av nytta och risker ska göras av berörda verksamheter.
Frågor att fundera kring
- Skulle detta kunna hända inom vår enhet?
- Vad behöver vi tänka på för att detta inte ska hända hos oss?
Syftet med ”Lär av lex Maria” är att lära av det inträffade för att förhindra
en återupprepning. Men också sprida de åtgärder som vidtagits för att förhindra att samma sak inträffar igen.
Sidinformation
- Publicerad:
- 30 sep, 2022
- Senast uppdaterad:
- 22 maj, 2025